腹股溝斜疝
  [腹股溝管的解剖概述]
  腹股溝管是斜貫腹前壁下部肌肉、腱膜和筋膜間的一條潛在性管道，當(dāng)睪丸下降時，
系睪丸和精索經(jīng)過腹壁的斜行通道，長約4~5cm，有內(nèi)、外二口及前、后、上、下四壁。
內(nèi)口又稱內(nèi)環(huán)，為腹橫筋膜的卵圓形裂隙，經(jīng)于腹股溝韌帶中點的上方約1．5cm處，腹
壁下動脈的外側(cè)。外口又稱外環(huán)或皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，經(jīng)于恥骨結(jié)
節(jié)的外上方，通?？扇菁{一小指尖，前壁為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，在腱膜深
面，其外側(cè)1／3尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋，后壁為腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1／3尚有由腹內(nèi)斜肌和腹
橫肌構(gòu)成的聯(lián)合肌腱。上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓形下緣。下壁為腹股溝韌帶。腹股
溝管的內(nèi)容物，男子為精索，女子為子宮圓韌帶。精索主要由輸精管和供應(yīng)睪丸血液的
精索動、靜脈所組成，其表面有精索被膜包繞。
    凡疝囊從腹壁深動脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)突出，經(jīng)過腹股溝管，由深而淺斜行向內(nèi)下，再穿
出皮下環(huán)而入陰囊者，稱腹股溝斜疝。
    [病因病機]
    腹股溝斜疝的發(fā)生是由于腹壁薄弱和腹內(nèi)壓增高兩個因素所造成。在正常情況下，由
于腹壁肌肉的收縮功能，即使腹內(nèi)壓增高時，腹壁仍有足夠的抵抗力起保護(hù)作用，不會
發(fā)生疝，只有在腹壁薄弱或缺損，抵抗力不足時，腹內(nèi)壓一旦增高，才能引起疝的形成．
  1  腹壁薄弱或缺損
  工．1  先天性因素  在胚胎發(fā)育過程中，經(jīng)于后腹壁的睪丸逐漸向下移降，在接近腹
股溝內(nèi)環(huán)處，將腹膜向前推移，形成鞘狀突，睪丸緊貼在腹膜鞘狀突的后面，大約在胚
胎9個月時，一周移降至陰囊。在正常發(fā)育下，鞘狀突在出生后不久，開始萎縮，除在

睪丸附近形成固有鞘膜外，其余部分完全閉合成條索狀組織。如果腹膜鞘狀突不能閉合
而繼續(xù)開放，即形成先天性缺損，是先天性斜疝發(fā)生的主要原因。
    1。2  后天性因素  在正常情況下，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌收縮時都向腹股溝韌帶靠攏，
有關(guān)閉腹股溝管和內(nèi)環(huán)的作用，以防止疝的發(fā)生。如果這些肌肉發(fā)育不良，收縮力較差，’
腹內(nèi)壓一旦驟增，這種腹壁保護(hù)作用不能立刻發(fā)揮，內(nèi)環(huán)松弛，內(nèi)臟易由內(nèi)環(huán)突出，形
成腹股溝斜疝。
    2  腹內(nèi)壓增加的因素  如慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)
常啼哭等。
    [辨病]
    1  臨床表現(xiàn)  腹股溝斜疝多見于嬰兒和中年男子，發(fā)病率占腹外疝的85％以上。
    1。1  可復(fù)性疝  早期除腹股溝或陰囊發(fā)現(xiàn)有可復(fù)性腫塊以外，并無其他癥狀，或僅
有些脹痛。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，呈梨形。用手按腫塊并囑病人咳
嗽，可有膨脹性沖擊感；平臥休息或用手撫推，腫塊可向腹腔回納而消失?；丶{后，以
手指通過陰囊皮膚伸入外環(huán)，可感到外環(huán)擴大，腹壁軟弱，此時如令病人咳嗽，指尖可
有沖擊感。
    1．2  難復(fù)性疝  當(dāng)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜并與疝囊有粘連時，腫塊不易回納，成為難復(fù)
性疝．局部沉重下墜感加劇，有時可感疼痛。
    滑動性疝往往表現(xiàn)為不能完全回納的難復(fù)性疝。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚
有腹脹不適、納呆、便秘等消化功能低下的癥狀。
    1。3  嵌頓性疝和絞窄性疝  嵌頓性疝可發(fā)生在強力勞動或劇烈咳嗽、排便等腹內(nèi)壓
增高時，但亦可無明顯誘因，臨床表現(xiàn)為疝塊突然增大，伴有劇烈疼痛，平臥或用手推
送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛。嵌頓物如為大網(wǎng)膜，局部疼痛比較輕
微；如為腸管，不但局部疼痛明顯，還伴有陣發(fā)性局部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹
等急性腸梗阻癥狀。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少，多數(shù)病人的癥狀逐漸加重，如
不及時處理，可進(jìn)一步發(fā)展為絞窄性疝。
    絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，壞死的腸管可以繼發(fā)感染，出現(xiàn)腹膜炎和膿毒敗血
癥，如不及時處理，可危及病人的生命．    ．
    2  診斷和鑒別診斷  可復(fù)性腹股溝斜疝，因疝內(nèi)容物能回納腹腔，同時腫塊有咳嗽
沖擊感，診斷并不困難。但需與腹股溝直疝、股疝、睪丸鞘膜積液等鑒別。
  2。1  腹股溝直疝  見直疝的鑒別診斷．
  2．2  股疝  見股疝的鑒別診斷。
  2．3  睪丸鞘膜積液  腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，呈橢圓形，腫塊上端不進(jìn)入腹股溝管，
有囊性感，透光試驗陽性。睪丸因位于積液中央，故不易捫及。
    2．4  精索鞘膜積液  腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，
有囊性感，牽拉睪丸時腫塊可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。
    2。5  交通性睪丸鞘膜積液  腫塊于每日起床或站立活動后緩慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥
和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性．
    2。6  髂腰部寒性膿腫  也可出現(xiàn)于腹股溝部，但腫塊往往較大，位置多偏外側(cè)，邊
緣不清楚，質(zhì)軟有波動感。本病是因腰椎和骶髖關(guān)節(jié)結(jié)核所致，詳細(xì)檢查可以鑒別。

    此外，尚須與位于腹股溝管的隱睪癥以及睪丸腫瘤等疾病鑒別。
    腹股溝斜疝一旦發(fā)生嵌頓或絞窄后，應(yīng)注意與睪丸鞘膜積液并發(fā)感染等進(jìn)行鑒別。
    [辨證]
    1  肝氣郁滯證  癥見站立或咳嗽后小腹或陰囊腫脹，結(jié)滯不舒，或有隱痛，脅肋脹
滿，多因忿怒憂郁而發(fā)，舌淡紅，苔薄，脈弦。
    2  寒濕內(nèi)盛證  癥見腫物突出少腹或陰囊，牽引作痛，陰囊腫硬而冷，得暖則舒，
舌淡，苔白滑，脈弦緊。
    3  氣虛下陷證  癥見站立、勞動或咳嗽時腫物易于突出小腹或陰囊，伴有神疲乏力，
食少納呆，動則氣喘，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱．
    (治療)
    除部分嬰兒病人外，腹股溝斜疝不能自愈，如不治療，
則有可能發(fā)生嵌頓，甚至絞窄而威脅生命安全，同時斜疝
繼續(xù)長大而增加腹壁的破壞，造成修補術(shù)的困難而影響手
術(shù)效果，故絕大部分斜疝都應(yīng)及時手術(shù)治療。老年患者伴
有嚴(yán)重全身性疾病，或伴有能增加腹內(nèi)壓力因素的其他疾
病，如慢性咳嗽、排尿困難、慢性便秘等，除發(fā)生嵌頓外，
宜用手術(shù)治療，或者積極治療這些疾病，使其臨床癥狀得
到控制，再考慮到手術(shù)治療。
    嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強壯，斜疝有自愈可能．
一般主張在1周歲內(nèi)的嬰兒，暫不手術(shù)，可用棉線束帶或
繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防疝的突出。
  1非手術(shù)療法    ．
  1。1  辨證論治
  1。1。1  肝氣郁滯證  治宜疏肝理氣通絡(luò)。方選天臺烏藥散加減。脹痛明顯者，加荔
枝核，赤芍；胸悶欲嘔者，加法夏、瓜蔞皮；脅肋不適者，加郁金、柴胡。
    1．1．2  寒濕內(nèi)盛證  治宜溫經(jīng)散寒，益氣散結(jié)。方選吳茱萸湯加木香、小茴香、肉
桂、川楝子．舌苔白膩、便溏者，加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓。
    1．1．3  氣虛下陷證  治宜補中益氣升陽。方選補中益氣湯加減。
    1．2  疝氣帶的使用  適用于年老體弱或因身患其他重病不能施行手術(shù)者。疝帶使用
時，必須先將疝內(nèi)容物完全回納，然后用疝氣帶的軟壓墊壓迫于內(nèi)環(huán)處，阻止疝突出。疝
帶白天佩帶，夜晚睡眠時除去。由于難復(fù)性疝的內(nèi)容物不能完全回納，所以疝帶不能用
于難復(fù)性疝。使用疝帶也有一定缺點，主要是長期使用可使疝囊頸因反復(fù)摩擦變得肥厚
堅韌，這樣可使嵌頓疝的發(fā)病率增高，并可促使疝內(nèi)容物和疝囊發(fā)生粘連，形成難復(fù)
性疝。
    1．3  手法復(fù)位  適用于早期(3—5小時以內(nèi))的嵌頓性疝局部壓痛不明顯，估計尚
未形成絞窄，沒有腹膜刺激癥狀，可以試行復(fù)位。手法復(fù)位也適用于病史長的巨大疝，估
計腹壁缺損較大而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法：讓病人臥于頭低足高位，注射哌嗜啶或巴比
妥類藥，或針刺大敦、三陰交、氣海、太沖等穴以鎮(zhèn)靜止痛，并使腹壁肌肉松弛，然后
用右手托起陰囊，持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔，同時輕輕按摩外環(huán)和內(nèi)環(huán)，以協(xié)助疝內(nèi)

容物回納。手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管?；丶{后，應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部情況24小時，
注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，警惕擠破腸管或把已壞死腸管送回腹腔的
可能以及注意腸梗阻是否解除．如有上述情況，應(yīng)盡早手術(shù)探查．有嵌頓疝病史者，應(yīng)
建議病人遲早進(jìn)行手術(shù)治療，以防復(fù)發(fā)。
    2  手術(shù)療法
    2．1  疝囊高位結(jié)扎術(shù)  適用于兒童病例，成年人的小型疝或腹壁尚無缺損的病例。
    2．2  疝修補術(shù)  是常用的手術(shù)方式，適用于腹股溝管后壁缺損尚不嚴(yán)重者，臨床常
用術(shù)有：精索后腹股溝管后壁修補術(shù)(即Bassini法)，精索前腹股溝管前壁修補術(shù)(即
Fergason法)和精索移置于腹外斜肌腱膜前的修補術(shù)(即Heisted法)。    、
    2。3  疝成形術(shù)  適用于巨大的腹股溝斜疝和直疝，腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損，周圍組
織薄弱而難以修補的病人。