肛    裂
    肛裂又名“鉤腸痔”、“脈痔”、“裂痔”，是肛管皮膚破裂，或全層裂開，并形成感染
性梭形潰瘍，以周期性疼痛為特征的一種肛腸疾病。肛裂是臨床象形診斷，病理診斷為
肛管潰瘍，且潰瘍多為單發(fā)，沿肛管放射成梭形。其發(fā)生部位絕大部分都在肛管后正中，
其次是前正中，兩側的不多。發(fā)病年齡一般都在20"--30歲之間，兒童及老年人較少。在
性別上，根據(jù)我國調查及臨床資料統(tǒng)計，男性多于女性．而且女性發(fā)病部位又大多位于
前正中。肛裂的發(fā)病率僅次于痔瘡，居肛腸疾病的第2位．
    [病因病機]
    肛裂的發(fā)生是由于陰虛津乏，或熱結腸燥，而致大便秘結，排便努掙，致使肛門皮
膚裂傷，然后繼發(fā)感染而逐漸形成感染性梭形潰瘍。正如《醫(yī)宗金鑒．外科心法要訣》所
說：“肛門圍繞、折紋破裂、便結者，火燥也。”具體與下列因素有關。
    1  局部解剖因素  肛門外括約肌，起自尾骨，向前至肛門后正中分成“Y”字形的
左右兩條肌束，圍繞肛管兩側至肛門前方匯合，在肛管前后方形成兩個三角形間隙，而
且肛提肌大部分又附著在肛管兩側，因此，肛管前后方所能承受的壓力不如兩側堅強，尤
其肛管后方則成為解剖上的弱點。
    直腸末端走行向前向下，肛管走行向后向下，肛管與直腸形成一個角度，大便時肛
管后方承受壓力最大，容易受到沖擊，導致裂傷。同時肛管后部正中處血液循環(huán)缺乏，彈
性較差，裂傷后創(chuàng)口不易愈合。
    2  外傷因素  干硬糞便引起肛管皮膚損傷，是產生肛裂的基礎。由于便秘，糞便干
硬，或糞便混有異物，排便時過度擴張損傷肛管，或擴張肛門方法不當，以及肛門手術
不當，都可以引起肛裂。
    3  感染因素  感染是肛裂的主要原因，常因肛竇炎、內痔發(fā)炎等，使肛管組織彈性
減弱，脆性增加，易于損傷破裂，形成潰瘍。同時，隱窩感染后，炎癥向肛管皮下部蔓
延，形成膿腫，潰破后形成潰瘍。
    4  肛門內括約肌痙攣因素  由于肛管部慢性炎癥刺激，使肛門內括約肌處于痙攣狀
態(tài)，粘膜肌層和肛管皮膚彈性減弱，緊張力增強，致使肛管皮膚撕裂。
    綜上可見肛裂的發(fā)生常常是損傷，感染等多種因素作用的結果．典型肛裂臨床上常
合并有六種病理改變，這六種病理改變是：
    1  梭形潰瘍  肛管皮膚裂傷(包括皮膚破裂和全層裂開)，經過感染，形成潰瘍。
    2  肛乳頭炎  潰瘍上端與齒線相連，炎癥擴散，常引起肛管炎和肛乳頭炎，最后形

成肛乳頭肥大。
    3  哨兵痔  裂口下端皮膚因炎癥改變，淺部靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫，組織
增生，形成結締組織外痔，又稱哨兵痔．
    4  肛竇炎  肛裂常因肛竇炎向下擴延而在肛管皮下形成膿腫，膿腫潰破后殘留潰
瘍，潰瘍與肛竇借瘺道相通，肛竇反復感染，致使?jié)儾灰子稀?BR>    5  櫛膜帶形成  櫛膜增厚和變硬，形成櫛膜帶，暴露在潰瘍的基底，妨礙括約肌的
舒張，影響潰瘍的愈合．
    6  潛在瘺道  肛竇基底常見有瘺管與潰瘍相通，這是因為肛竇感染化膿，膿腫潰破
所致。
    [辨病]
    1臨床表現(xiàn)
    1．1  癥狀  《外科大成．下部后》：“鉤腸痔，肛門內外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，
糞后出血穢臭大痛．。…?！泵鞔_指出了肛裂疼痛、出血、便秘三大癥狀。
    1．工．1  疼痛  是肛裂的主要癥狀，但疼痛的性質和特點有所不同。當糞便進入直腸，
產生便意時，肛門括約肌開始舒張和收縮，為排便準備動作，輕微的疼痛開始，糞便通
過肛管，沖擊和撕裂肛裂，引起撕裂性疼痛，狀如刀割，可持續(xù)30分鐘左右，當肛門括
約肌痙攣收縮疲乏無力時，肛門開始松弛，逐漸減輕，此時可間歇20--~30分鐘，為疼痛
間歇期．然后肛門括約肌又開始痙攣，疼痛又開始加劇，可持續(xù)數(shù)小時，使病人坐臥不
安，十分痛苦，直到括約肌疲勞松弛后，疼痛才逐漸緩解消失，這種排便時疼痛，排便
后減輕，隨后又產生持續(xù)性疼痛，在臨床上稱為周期性疼痛。
    1．1．2  出血  肛裂大便時出血，血量少，色鮮紅。糞便干硬則滴鮮血，軟便帶鮮血，
稀便血染便紙。一般規(guī)律是。排便時肛門疼痛加劇則出血就多，這是排便撕傷肛裂所致
的疼痛。因撕傷肛裂創(chuàng)口，故出血較多。
    1。1．3  便秘  肛裂病人，多數(shù)都有便秘，由于糞便排出撕傷肛裂引起疼痛，因此病
人不敢排便，而產生“懼便感”，致使糞便在直腸內潴留時間較長，水分被吸收，糞便變
干硬，再排便時，就會更加重對肛裂的擴張和撕傷，引起更劇烈的疼痛，這樣就形成了
一個惡性循環(huán)。
    1．1．4  瘙癢  肛裂潰瘍面和皮下瘺的分泌物外滲，刺激肛門周圍皮膚，引起肛門潮
濕和瘙癢。
    1．2  局部檢查  以視診為主，一般檢查常取側臥位。肛裂好發(fā)于正前、正后肛管部，
常伴有“哨兵痔”。檢查時囑病人放松肛門，用兩拇指將肛緣皮膚向兩側輕輕分開，即可
見到肛管部有梭形潰瘍。如作直腸指診和肛門鏡檢查，應在局麻下進行，否則可引起括
約肌痙攣，導致劇烈疼痛。
  2  診斷要點
  2．1  詢問病史，根據(jù)病人主訴，如有典型的疼痛周期，便秘時疼痛和出血加重．
  2．2  局部檢查，正后(或正前)肛緣可見哨兵痔，哨兵痔上端有梭形潰瘍，其上端
鄰近肛竇處肛乳頭肥大。
  2．3  指檢  肛門緊縮，觸痛敏感。
  3  鑒別診斷

    3．1  肛管結核性潰瘍  潰瘍的形狀不規(guī)則，邊緣不整齊有潛行，潰瘍底部呈污灰色
苔膜，混有膿血分泌物，疼痛輕，無裂痔，多有結核病史，取活體組織檢查可見結核結
節(jié)及干酪壞死病灶。
    3．2  肛管上皮癌  潰瘍不規(guī)則，周邊隆起堅硬，周圍及底部炎癥浸潤凹凸不平，表
面覆蓋壞死組織，有特殊臭味，持續(xù)性疼痛，如侵犯括約肌，則肛門松弛或失禁，取活
體組織檢查，可找到癌細胞，多為鱗狀上皮癌。
    3．3  肛管上皮缺損  曾有內痔環(huán)切手術史，便時出血，但無疼痛，常有感覺性失禁，
肛管全周或部分無上皮，狀似淺表潰瘍，但不是創(chuàng)面，而是正常直腸粘膜。
    3．4  肛門皸裂  是在肛門周圍皮膚濕疹、皮炎、瘙癢癥的基礎上，皮膚變成革化后
的繼發(fā)病，裂口多發(fā)，位置不定，裂口表淺至皮下，無裂痔及肛乳頭肥大，疼痛輕，出
血少，冬春季加重，夏季較輕。
    3．5  肛管損傷  因作肛門鏡檢查時操作不當，或糞便過于干硬，以及外傷，均可損
傷肛管，癥見創(chuàng)面新鮮，呈新鮮淺表撕裂傷口，色鮮紅，有出血。肛管任何部位都可發(fā)
生，但一般多見于正后方。
    [辨證]
    1  分期
    1。l  早期肛裂  僅在肛管皮膚上有一小的梭形潰瘍，創(chuàng)面較淺，色絳紅，邊緣整齊
而有彈性，周期性疼痛輕，容易治愈。
    1．2  陳舊性肛裂  早期肛裂未經適當治療，繼續(xù)感染，使裂口潰瘍邊緣組織增生變
硬變厚，邊緣皮膚潛行，形成“缸口”，潰瘍底部形成平整較硬的灰白色組織，可伴有哨
兵痔及其他合并癥，如肛竇炎、肛乳頭肥大、潛行皮下瘺，周期性疼痛明顯。
    2  辨證分型  根據(jù)病因病機及臨床癥狀分析，本病一般可以分熱結腸燥、血虛津乏
和血瘀阻絡三個證型。
    2。l  熱結腸燥證  大便秘結，便時肛門疼痛劇烈，狀如刀割，鮮血隨糞便點滴而下，
量較多。常伴有腹?jié)M脹痛，拒按，口苦咽干，溲短黃，舌質紅，苔黃燥，脈沉數(shù)或滑數(shù)。
裂口創(chuàng)面新鮮，易出血．
    2。2  血虛津乏證  大便秘結難解，便時肛門疼痛，如針刺狀，滴血，血色淡紅，可
伴有腹?jié)M作脹，喜按，頭暈心慌，少寐，面色咣白，舌淡紅，脈細無力．裂口凹陷，邊
緣起缸，色變淺．
    2。3  血瘀阻絡證  大便秘結，便時肛門灼痛，便中挾帶黯紅色或鮮紅色血液，舌質
青紫或有瘀點，脈細澀。裂口底部變硬，色白或黯，邊緣不整齊。
    (治療罩
    肛裂總的治療原則是糾正便秘和促進潰瘍愈合，但在臨床具體應用時，應根據(jù)病變
的輕重程度合理施治，不能一概而論。早期肛裂應從通便著手，并可配合局部熏洗、換
藥及穴位封閉、埋線。陳舊性肛裂則以手術治療為主(如切除擴創(chuàng)及側切術等)，輔以潤
腸通便、熏洗坐浴及局部換藥。所以，目前臨床大多主張采用綜合治療，這樣既可減輕
痛苦，又能提高療效。
    1  內治法
    1．1  辨證論治

    l。1。1  熱結腸燥證  治當清熱涼血，潤腸通便。方用涼血地黃湯合脾約丸加減。
    1．1。2  血虛津乏證  治當補血養(yǎng)陰，潤腸通便。方用潤腸湯合增液湯加首烏、白芍。
    1．1．3  血瘀阻絡證  治當活血行瘀，理氣止痛。方用桃紅四物湯合金鈴子散加減。
    1．2  成藥、驗方
    ]．2。1  脾約麻仁丸，每次log，每日2—3次。
    1。2．2  痔寧片，每次8片，每日3次。
    1．2．3  番瀉葉lOg，滾開水泡服。
    1．2．4  決明子20g，滾開水沖泡代茶。    ‘
    2  針灸治療  針刺天樞，使腸蠕動加強，促進排便。肛裂疼痛出血者，可針刺承山、
長強、陰陵泉、三陰交、陽陵泉、足三里、大腸俞、腰俞、合谷等，每次取2—3穴(雙
側)，一般采用強刺激手法，留針10~30分鐘，每日針刺1次，直至癥狀消失，肛裂愈
合．孕婦忌用．
    3  封閉治療  主要是緩解肛裂疼痛，常用0。25％布比卡因5ml，在病人長強穴作扇
形注射，隔日工次，5次為工療程；或用長效麻醉劑于肛裂底部及周圍作點狀注射。
    4  埋線治療  就是將羊腸線埋置長強穴。臨床一般有穿刺埋線和縫埋二種。
    4。1  穿刺埋線  患者取側臥位，局部常規(guī)消毒，麻醉后，取一段1.5—2.5cm的腸
線放置于12號穿刺針孔的前段，然后垂直刺入長強穴，達皮下層后斜向尾骨方向進針，
深度約2．5--~3cm時，在穿刺針近端接上針芯，然后邊退穿刺針，邊推針芯，出針后使腸
線末端留置于皮下，針孔敷蓋消毒紗布，膠布固定．
    4．2  縫埋  局部消毒，麻醉后，用大號三角針穿1／0羊腸線，以雙線埋入長強穴，
平皮膚剪斷線之兩端，兩端的距離約2．5cm，埋入深度約2。5—3．5cm，埋畢紗布覆蓋，膠
布固定。
    5  擴肛治療  病人取截石位或側臥位，常規(guī)消毒，在局麻或腰俞麻醉下，醫(yī)者戴無
菌乳膠手套，涂潤滑油，先用兩手食指交叉，掌面向外擴張肛管，再伸入兩中指，呈四
指擴肛，持續(xù)3—5分鐘。在擴肛中要著力均勻，不可粗暴。擴肛后，每次大便后用溫開
水坐浴，肛內注入九華膏，外蓋紗布，膠布固定．
  6  外治
  6．1  熏洗坐浴  常用苦參湯或五倍子湯加減，加水煮沸，先熏后洗，或用食鹽，樸
硝各30g，花椒3g開水沖泡熏洗。也可用1：5000高錳酸鉀溶液，于便后坐浴。
    6．2  局部換藥  熏洗坐浴后，視肛裂情況，選用九華膏、銀灰膏、酥膽痔瘡膏、紅
升丹、生肌玉紅膏換藥。也可用九華痔瘡栓塞于肛內。
    7  手術療法  根據(jù)肛裂病變的不同情況，可選用不同的手術治療方法。常用的有：
    7．1  掛線術  在局麻下或腰俞麻醉下，術者用圓針絲線，從病人肛裂下端0。2cm處
進針，在櫛膜帶下至肛裂內緣外0．3cm處出針，將貫穿的絲線兩端緊緊結扎，待5—6天
后，絲線自行脫落。病人術后，每天大便后用中藥熏洗坐浴，選用銀灰膏、酥膽痔瘡膏、
九華膏外敷，直至傷愈。
    7．2  切除擴創(chuàng)術  在局麻或腰俞麻醉下，對病人先行擴肛，然后沿裂口正中作縱形
切口，上至齒線，下方略超出裂口下端，基底深度以切斷櫛膜帶和部分內括約肌環(huán)狀纖
維為度。對嚴重肛裂病人，切口可向下端適當延長，也可切斷外括約肌皮下部，既減輕

術后疼痛，又便于引流。同時，將上下端的裂痔、肛竇炎、肥大肛乳頭和潛行瘺道一并
切除，再修剪皮膚，使之成“V”型新鮮創(chuàng)面，用九華粉紗條壓迫止血。每天大便后中藥
熏洗坐浴，創(chuàng)面用酥膽痔瘡膏、九華膏紗條換藥，直至傷愈。
    7．3  側方內括約肌切斷術  在肛門一側，距肛緣1—1。5cm處作一縱切口，長約
lcm，深達皮下，用彎形止血鉗沿肛管皮下分離至齒線，然后止血鉗退至肛白線的內括約
肌下緣，止血鉗在內括約肌外側分離至齒線，此時可將被分離部分的內括約肌由切口內
挑出切斷，指診擴張肛管，消毒后，切口縫合1—2針，無菌紗布覆蓋，膠布固定。每天
大便后清潔消毒傷口，無菌紗布覆蓋，膠布固定，術后五天拆線。
    7．4  縱切橫縫術  在腰俞麻醉下，沿肛裂正中作一縱形切口，上至齒線0．5cm，下
至肛緣外0。5cm，切斷櫛膜帶及部分內括約肌纖維，如有潛行肛瘺，贅皮外痔，肛乳頭肥
大和肛竇炎等，也一并切除，修剪切除裂口創(chuàng)緣，再游離切口下端皮膚，以減少皮膚張
力，徹底止血，然后用大圓針細絲線從切口上端進針，通過基底組織，再從切口下端皮
膚穿出，拉攏切口兩端絲線結扎，使縱切口變成橫切口，縫合3—4針，使肛管直徑擴大，
用無菌紗布覆蓋，膠布固定．術后保持大便通暢，便后清潔肛門，5—6天拆線。
  工預防與護理)
  1  注意起居飲食，不可疲勞過度，不可酗酒和過食辛辣及膏粱厚味，以免損傷脾胃，
滋生濕熱，導致濕熱下注。
    2  保持大便通暢，干硬糞便形成后，排便時切忌用力努掙，應采用溫開水灌腸，或
用開塞露注入肛內，以利大便排出。
    3  及時治療肛竇炎癥，防止感染后形成潰瘍和皮下瘺。
    4  行擴肛和肛門鏡檢查時，切忌粗暴用力，損傷肛管。
    5  講明便秘與本病發(fā)生的關系，及時治療便秘，解除病人恐懼排便的思想。
    (古籍選粹)
    《外科理例．痔漏一百十》  大便秘澀或作痛者，滋躁除濕。
    《證治準繩。痔》  脈痔刺猬皮丸、桑木耳散。痛者甚，秦艽當歸湯、七圣丸、能消
丸、地榆散、試蟲散、龍腦散、白圣散、黑玉丹或用荔枝草煎湯入樸硝洗之效。癢甚，秦
艽羌活湯外用槐白皮濃煎汁，它盆中坐熏之，冷即再暖。
    《外科正宗。痔瘡論等三十》  預防此證，……先用通利通下藥物。
    《外科大成．下部》  鉤腸痔肛門內外有痔，……穢臭大痛者服養(yǎng)生丹，外用熏洗，每
夜塞龍射丸一丸于谷道內，一月收功．
    [現(xiàn)代研究]
    1  實驗研究  楊書興通過13例肛裂全層送檢病理光學顯微鏡的實驗觀察，發(fā)現(xiàn)新
鮮肛裂鏡下所見炎癥并不明顯，只有少量炎癥細胞，內括約肌和周圍組織沒有增生，陳
舊性肛裂沒有明顯合并癥者，鏡下見到肛管上皮組織全層有不同程度的病理改變，可見
到一些紅、白細胞，是以滲出和慢性炎癥的改變?yōu)橹?，有的慢性潰瘍很清楚．陳舊性肛
裂有合并癥者，鏡下有明顯的慢性潰瘍特征，肛管大部分組織已有病理改變，潰瘍邊緣
不整，有的可見小死腔或隱瘺。
    王秋霖等對8例肛裂病人采用活體標本連續(xù)切片進行病理觀察，結果證實其病理改
變均隨著病情由l期向．期發(fā)展。其皮膚、血管、纖維組織等病理改變都是由不明顯變

明顯；皮膚由缺損、潰瘍發(fā)展到明顯潰瘍缺損，血管由擴張充血，發(fā)展到高度擴張、瘀
血，并有血栓形成；纖維組織由未見明顯增生到少量增生，發(fā)展到明顯增生、增粗、融
合和斷裂。炎細胞浸潤出現(xiàn)在全過程中，證明炎癥在肛裂形成后一直存在。
    2  臨床研究
    2。1  中西醫(yī)結合治療  賀執(zhí)茂等采用中西醫(yī)結合的治療方法，即將內治、手術、外
治三部分有機結合成一個整體，每個部分各有側重，內治解決便秘，手術切擴局部病灶，
熏洗坐浴及換藥促進傷口愈合．經194例臨床觀察，全部病例均獲治愈。療程短者2l天，
長者42天，治愈病例大便全部恢復正常。蒲曉笑等對Ⅱ期肛裂，在切除肥大肛乳頭及裂
痔后，用兩手食指掌面向外擴張肛管，逐漸伸入兩中指，呈四指擴肛，持續(xù)3—5分鐘。
I期肛裂僅行單純擴肛即可。姜期肛裂先切除陳舊性潰瘍面、肥大肛乳頭及裂痔，然后
擴肛。術后用無菌紗布條蘸乳黃油(白及、乳香、沒藥、大黃、香油。將香油加熱至沸，
倒入乳香、沒藥、天花粉，炸10—15分鐘后，加入大黃、白及、繼用文火加熱5—10分
鐘，停火后壓擠出油即成)，覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料包扎。術后第二天排便，便后用硝礬洗
劑熏洗，繼前換藥。共治療120例(I期4例，．期97例，姜期19例)，均在10—15天
內治愈。
    2。2  注射療法  臨床應用注射治療報告甚多，其所用注射液也多種多樣，如復方當
歸注射液、復方丹參注射液、復方麝香注射液、維生素E注射液、痔氣息注射液等，局
部注射能起到活血化瘀、消炎止痛，促進裂口愈合的目的，樂于為病人所接受。陳家軸
等采用丹參祖師麻注射液在肛裂基底部注射(即距肛緣0．5—1．Ocm處刺入，向兩側作扇
形注射，使藥液注入肛裂基底和兩側括約肌內，每隔1—2日注射1次)，共治療101例
(注射1次20例，2次68例，3次工3例)，痊愈7l例，好轉24例，無效6例，總有效
率為94．06％。
    2。3  中藥局部換藥治療  中藥局部換藥治療臨床最為常用，將各種外用有效方劑制
成膏劑直接用于創(chuàng)面而起治療作用。吳讓謙將黃連、制草烏、寒水石、炒茜草根、白芷、
硼砂、冰片、麻油、凡士林制成油膏，用于肛裂口換藥，視裂口大小，取油膏約黃豆或
綠豆大，涂于傷口，每日1次，共治療90例，痊愈76例，顯效u例。在治愈病例中，
涂藥少者3次，多者10次。鄭向陽用裂愈散(即由蠶卵、黃連、冰片、麝香組成。將蠶
卵與草紙共煅聚合，冷卻后磨細；黃連為極細末過篩，余藥均為細末。諸藥和勻，以清
油適量調成糊狀即成)涂于創(chuàng)面，如創(chuàng)面較大當以棉紗卡壓包扎。在治療的20例中，痊
愈180例，顯效20例。搽藥次數(shù)最多10次，最少2次。
  (述評)
  肛裂的發(fā)生是損傷和感染的綜合結果。僅僅肛管皮膚破裂，或全層裂開，尚未形成
感染性潰瘍者，不能稱為肛裂。對肛裂的診斷臨床需進一步明確肛裂的分期，深入了解
病情，以便指導臨床制定正確的治療方案。一般而言，早期(或單純性)肛裂可以通過
非手術治療獲得治愈，而陳舊性(或復雜性)肛裂則應以手術治療為主，并可配合中藥
內治、外治，否則，難以治愈。