妊娠腫脹 　

　　妊娠三四月以后出現(xiàn)肢體面目肌膚腫脹，體內充塞難受，并出現(xiàn)全身癥狀者，稱為妊娠腫脹。若妊娠后期僅有輕度下肢浮腫，無其他不適，經(jīng)飲食起居調理，產(chǎn)后自消，不作病論。妊娠腫脹一般不伴有高血壓、蛋白尿。但妊娠腫脹、妊娠眩暈、子癇等常是妊娠高血壓綜合征(以下簡稱“妊高征”)病程中的不同階段，即使較輕的妊娠腫脹，有時亦可發(fā)展為危重的妊娠高血壓綜合征。因此，必須注意它們之間的內在聯(lián)系，及早防治。
   妊娠期間因貧血、心臟病、慢性腎炎或羊水過多等致水腫者，都可參照本節(jié)進行處理。
   歷代醫(yī)籍中有根據(jù)妊娠時腫脹的癥狀和發(fā)生腫脹的部位分為子腫、子氣、子滿(胎水、胎水腫滿、琉璃胎)、皺腳和脆腳等者。凡孕婦頭面四肢全身浮腫，小便短少的，屬水氣為病，名子腫；浮腫僅由膝以下至足而小便清長的，多屬濕氣為病，名子氣；妊娠六七個月，遍身俱腫，腹脹而喘的，名子滿，亦稱胎水腫滿，或稱琉璃胎；單純兩腳浮腫而皮膚粗厚者，多屬濕，名皺腳；如皮膚浮腫而光薄的，多屬水，名為脆腳。關于這些名稱，張山雷在《沈氏女科輯要箋證。妊娠腫脹》中指出：“子滿子氣已嫌近鄙，而琉璃胎及皺腳、脆腳，尤其可笑，俗書之俚，俱堪絕倒”。認為前人的稱謂，偏于繁瑣，不可作為病名和分證的依據(jù)。
   中醫(yī)學于妊娠腫脹一證，積累了豐富的經(jīng)驗，對本證的病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷和治療以及預防都有詳細的記載。最早見于漢末張仲景《金匱要略。妊娠病脈證并治》：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭暈，葵子茯苓散主之”。雖未直言腫脹，但其主證“有水氣，身重，小便不利”，與妊娠水腫癥象相吻合。隋代巢元方《諸病源候論．妊娠胎間水氣子滿體腫候》：“胎間水氣子滿，體腫者，此由脾胃虛弱，臟腑之間有停水，而夾以妊娠故也”。又說：“初妊而腫者，是水氣故多，兒未成具，故壞胎也，壞胎脈浮者，必腹?jié)M而喘”。指出妊娠腫脹的病因病機和妊娠腫脹腹?jié)M而喘者容易出現(xiàn)壞胎，這與西醫(yī)學因羊水過多引起胎兒畸形的認識是一致的。公元7世紀的隋朝醫(yī)家有這樣的認識是難能可貴的。我國現(xiàn)存最早的產(chǎn)科專著《經(jīng)效產(chǎn)寶》云：“妊娠腫滿，由臟氣本弱，因產(chǎn)重虛，土不克水，水散人四肢，遂致腹脹，手足面目浮腫，小便秘澀”。清代肖慎齋《女科經(jīng)綸》引何松庵語云：“妊娠三月后，腫滿如水氣者，古方一主于濕，大率脾虛者多”。中醫(yī)古籍中有關妊娠腫脹的記載，為我們研究該病提供了重要的參考資料，對．臨床也有很好的指導意義。
   [病因病機]
   妊娠腫脹的病因病機，首先應注意孕期的生理特點，結合腫脹的發(fā)病機理和孕婦的體質稟賦進行綜合分析。妊娠期的生理病理特點，是妊娠腫脹發(fā)生的基本條件。沈堯封說：“妊娠病源有三大綱，一日陰虧，人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧；二曰氣滯，腹中增一障礙，則升降之氣必滯；三曰痰飲，腹內遽增一物，臟腑機括為之不靈，津液聚以為痰?！比焉锬[脹有水病與氣病不同，水病與水腫的病機有相通之處?！端貑?。至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。 《素問．水熱穴論》云：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為跗腫”?！吨T病源候論．妊娠胎間水氣子滿體腫候》云：“胎間水氣子滿體腫者，此由脾胃虛弱，腑臟之間，有停水，而夾以妊娠故也。妊娠之人。經(jīng)血壅閉，以養(yǎng)于胎，若夾有水氣，則水血相搏，水漬于胎，兼?zhèn)K。脾胃主身之肌肉，故氣虛弱，肌肉則虛，水氣流溢于肌，故令體腫。”《產(chǎn)寶》曰：“妊娠腫滿。臟氣本虛，因妊重虛，土不克水”。孕前體質稟賦不足，孕后血聚以養(yǎng)胎，陰血不足，氣機郁滯，脾虛不能運化水濕而成腫脹。
   因此。妊娠腫脹發(fā)病的基本原因與孕期特有的生理病理特點有關，相關的臟腑以脾、腎為主。臨床以脾虛、腎虛、血虛、氣滯、痰濕等引起的妊娠腫脹為常見。孕期脾虛，經(jīng)血壅閉，則水氣不化，脾氣虛弱，運化失健，故水氣淫溢身體四肢為病。脾為氣血生化之源，平素血虛，孕后脾運失健，生化之源不足，故面色萎黃。腎主藏精，又主水，胎孕非精不固。孕期若腎氣不足，陽氣不布，關門不利，水道泛溢失制，膀胱氣化不利，則尿少而腫。妊娠之體，胎在宮內，隨著胎兒增大，有礙氣機升降，陽氣不升，濁陰不降，氣機郁滯而成腫脹；人身臟腑接壤，腹內遽增一物，臟腑機括為之不靈，津液聚以為痰，其痰凝聚質厚，壅滯氣道，使氣道不通，發(fā)為腫脹。氣滯、痰濕所致的腫脹以氣病為主，表現(xiàn)為體內充塞難受。
   脾虛、血虛、腎虛、氣滯與痰濕常為妊娠腫脹的主要病因病機。五者可以單獨發(fā)病，在疾病發(fā)展過程中又互相聯(lián)系。脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽；脾虛進一步發(fā)展，生化之源不足則血虛之狀必現(xiàn)；腎虛，命火不足，不能溫養(yǎng)脾土，則脾腎陽虛水濕泛溢，水病更甚；氣機郁結，痰濕阻滯，脾運受阻，運化失常，水濕停留，氣病又致水溢四肢。
   [診斷與鑒別]
   妊娠腫脹的臨床表現(xiàn)較為典型，其主要征象是肢體面目或全身發(fā)生腫脹，并伴有其他癥狀。但這些癥或為有些疾病所共有。因此，必須從病史、臨床表現(xiàn)、產(chǎn)前檢查并配合有關的輔助檢查，對于妊娠腫脹的屬性、病情的輕重和胎兒在宮內的發(fā)育情況作出正確的判斷。并與某些在妊娠期也能出現(xiàn)腫脹征象的疾病進行鑒別。
   一、診斷要點
   1．病史 詳細了解患者孕前的健康狀況，了解孕產(chǎn)史；過去月經(jīng)來潮前后是否容易出現(xiàn)面目、肢體腫脹。是否患過慢性腎炎、心臟病、肺結核、貧血等；家屬中有否患過糖尿病、高血壓或肺結核等；然后了解這次腫脹出現(xiàn)的時間、部位、性質，以腫為主還是以脹為主。最后，了解產(chǎn)前檢查情況，子宮底的高度是否與相應的孕月相符，以及胎動、胎心等是否正常。
   2．臨床表現(xiàn) 妊娠中晚期出現(xiàn)肢體面目肌膚浮脹、體內充塞難受的感覺。大致可有有形之水腫和無形之氣病之分。當孕婦的體重突然較原來增加8％時即能出現(xiàn)下肢浮腫，如潴留的水分超過當時體重的lO％時，即將表現(xiàn)為全身的凹陷性水腫，其腫皮薄光亮，按之凹陷不起?；蛉砀∧[，目窠腫如新臥起之狀，小便少。若妊娠中晚期出現(xiàn)腹大異常，胸膈滿悶，甚或喘不得臥者稱胎水腫滿，即為“羊水過多”。水腫根據(jù)腫的程度，可分為：足部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息而不消退者為(+)；水腫延及大腿，皮膚呈橘皮樣為(十+)；水腫達外陰及腹部，皮薄而發(fā)亮為(+++)；全身水腫，按之硬痛，無明顯凹陷，行步艱難。伴隨出現(xiàn)的癥狀有體倦、納呆、大便溏薄，或腰膝酸軟、或胸脅滿悶、行步艱難，或咽間有痰粘膩不適等。
   3．婦科檢查 妊娠腫脹除羊水過多、子宮明顯大于相應妊娠月份的子宮大小外，一般婦科檢查無異常。
   4。輔助檢查
   (1)尿液檢查 注意有無蛋白和管型。妊娠腫脹一般無蛋白尿。
   (2)B型超聲檢查 對羊水過多患者通過B超檢查，可以確診，也可了解有無畸胎。
   二、鑒別
   妊娠后期多有輕度下肢浮腫，經(jīng)休息后消退，屬正常生理現(xiàn)象。若浮腫明顯，經(jīng)休息后不消退，為妊娠腫脹，但必須與妊娠期也可出現(xiàn)浮腫的有關疾病作鑒別。
   1．羊水過多 婦科檢查，發(fā)現(xiàn)增大的子宮體與孕月不相符合，胎心聽不到或遙遠；胎體小、難以觸及，或僅有浮球感。超聲檢查：A型示波法顯示在官腔內不同部位測得羊水平段大于7cm；B型超聲顯像圖示胎兒與子宮壁間的距離增大。超過7era，胎兒在宮內只占小部分，肢體呈棉團樣，漂浮于羊水中。若合并無腦兒、腦積水等胎兒畸形，可同時發(fā)現(xiàn)。
   2。葡萄胎 經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦多見，好發(fā)在30一40歲，常發(fā)生在閉經(jīng)12周以后?？赡苡心_腫，輕度蛋白尿，尿內可有管型，不規(guī)則陰道出血，量時多時少，時斷時續(xù)，出血前有腹痛。羊水過多發(fā)生在中期妊娠者需與葡萄胎鑒別。羊水過多者HCG水平較低，葡萄胎者HCG比相應月份的正常妊婦高。B型超聲檢查可以確診，若為葡萄胎則無正常胎體影像，可見增大子宮內充滿長形光片，如雪花紛飛，被稱為“落雪狀圖像”。
   3．妊娠高血壓綜合征 一般發(fā)生在妊娠24周以后，臨床以水腫、高血壓、蛋白尿為特征，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥；水腫、高血壓、蛋白尿不一定同時出現(xiàn)，常常是先出現(xiàn)水腫和(或)高血壓，隨后出現(xiàn)蛋白尿；伴有頭暈、頭痛、眼花、胸悶、惡心等。妊娠腫脹一般無蛋白尿及高血壓。還可配合眼底及血液檢查。妊高征眼底動、靜脈管徑的比例由正常的2：3變?yōu)?：2甚至1：4，提示血管痙攣加重，可發(fā)展為視網(wǎng)膜水腫，若為妊娠腫脹就無此體征；血液檢查測紅細胞壓積、血紅蛋白含量、血液粘度，了解血液濃度是否超過正常水平，血容量有無改變等亦有助于兩病之鑒別。
   4．妊娠合并慢性腎炎 妊娠期出現(xiàn)面目浮腫，以眼瞼腫明顯。孕前或孕早期發(fā)病。孕前有慢性腎炎史。尿檢蛋白尿持續(xù)存在，常有各種管型。
   5．妊娠合并心臟病 在右心衰竭時，凹陷性水腫是主要癥狀。在水腫出現(xiàn)前，有心臟病史，體重增加。水腫最初局限于身體下垂部位，如腳踝、脛骨前部，晚間明顯，晨間消退，后期全身水腫，有心跳氣急、唇色紫紺。從體征、心電圖、X線的改變可以作出診斷，并與妊娠腫脹鑒別。
   綜上所述，妊娠腫脹是妊娠期較常見的一種癥狀，但羊水過多、葡萄胎、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并慢性腎炎、妊娠合并心臟病等，都可以有不同程度、不同部位的腫脹。因此，應注意尋找原因。通過病史、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、實驗室及有關輔助檢查予以鑒別。
   [辨證論治]
   妊娠腫脹首先應辨水病或氣病。一般說，水病腫脹者面目四肢浮腫，皮薄光亮，按之凹陷不起，小便少，多見喘促；氣病腫脹者下肢腫，皮厚色不變，按之凹陷隨按隨起，小便利，多見胸脅脹滿。隨著發(fā)病機理的不同，臨證有脾虛、腎虛、血虛、氣滯與痰濕腫脹之分，但不能忽視它們之間的關系，如脾虛及腎，腎陽虛不能溫暖脾陽，脾虛而致血虛，或脾虛、血虛、腎虛又夾氣滯、痰濕。因此，臨證認清主證、辨明兼雜證，在辨證與治療過程中是非常重要的。
   關于妊娠腫脹的治療，既要利水疏氣以去其因，又要注意胎兒在宮內的發(fā)育。若胎兒已死或是畸形，則宜下胎終止妊娠；若胎兒存活，在去病時注意治病與安胎并舉。屬水病者，以利小便為主，利用藥物使患者體內潴留的過量水分由小便排出體外。方法有健脾行水、溫腎行水、通陽利水、益氣行水、淡滲利水或滋陰利水等，方如白術散、真武湯、濟生腎氣丸、五苓散、五皮飲、防已黃芪湯、豬苓湯加減。治療時應注意調整機體運化水濕的功能，注意健運中州。脾能制水化濕消腫，又能使水谷化生精微、化生氣血，標本兼顧，祛邪而又顧護胎元。祛邪時避免峻下逐水傷動胎氣，或伐脾傷陰。氣病者以疏氣為治，氣機流通，對因胎氣壅滯脅腹脹滿，無形之氣機郁滯是最為適宜的。方如天仙藤散、茯苓導水湯、順氣養(yǎng)血湯、逍遙散、束胎飲、保產(chǎn)無憂散等。理氣疏氣應避免過于香燥動胎、傷陰。
   中藥治療妊娠腫脹，效果較好，對于利水是否會加重血液濃縮問題，上海市南市區(qū)婦幼保健院余敏華進行了治療前后紅細胞壓積自身對照觀察，結果表明差異無顯著意義(P>O．05)。中藥退腫是通過恢復脾運，化生精微，氣順血行而水濕白化。它不是逐水利尿，不同于西藥的利尿劑，不會加重血液的濃縮。
   治療過程中，隨時注意血壓、尿蛋白的檢查，若出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，須防止妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。若尿檢發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、并有管型發(fā)現(xiàn)，應防止并發(fā)腎病，除按本節(jié)有關治法消腫扶正外，要結合腎病進行處理。
   三、分證論治　使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
   1．脾虛證　　　　　
   (1)臨床見證：妊娠中晚期，面目四肢浮腫，皮薄光亮，按之沒指，精神疲倦，胸悶氣短，食欲不振，口淡無味，小便少，大便溏薄，舌質胖嫩有齒痕，苔薄白或薄膩，脈虛細而滑。
   (2)辨證依據(jù)：

   ①妊娠中晚期，面目四肢浮腫，皮薄光亮，按之沒指。
   ②面色浮黃，精神疲倦，口淡無味，或大便溏薄。
   ③舌質淡胖，苔薄白或薄膩而潤。
   (3)治法與方藥：
   治法：健脾行水，益氣安胎。
   ①白術散(《全生指迷方》)加砂仁、黃芪、芡實、桑寄生、續(xù)斷
   組成：白術、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、橘皮、砂仁、黃芪、芡實、桑寄生、續(xù)斷。
　　　白術散系五皮飲去桑白皮加白術化裁而來。本證乃脾虛水濕留滯。
   用本方時，有醫(yī)家認為白術必須重用，茯苓應兼用茯苓皮，用量亦宜重。若下肢浮腫不溫，可以加桂枝、天仙藤。胃脘滿悶，食欲不振，苔厚膩，可加蒼術、枳殼、厚樸花。面色萎黃、舌質淡加黨參、當歸、川芎，其中川芎用量宜輕，一般在5g左右，避免辛散行血動胎，與黨參、當歸合用，有補氣養(yǎng)血、安胎兒之功。若腹脹甚加佛手片、枳殼。大便溏薄加白扁豆、煨木香。心悸失眠加棗仁、夜交藤等。
   ②苓桂術甘湯(《金匱要略》)加味
   組成：茯苓、桂枝、白術、炙甘草等。
   本方溫陽健脾，燥濕利水。加黨參、生黃芪益氣利水退腫；加益智仁、白蔻仁溫中化濁止瀉；加芡實、淮山藥、赤小豆健脾利水。若胸脅脹滿，下肢浮腫者，多為肺氣郁滯、脾肺同病，治宜健脾宣肺，溫通胸脘陽氣，助陽化飲利水，可以本方為主，加桑白皮、桔梗、蘇子降肺氣、利小便、排水濕，此即提壺揭蓋法。
   ③經(jīng)驗方(甘肅省中醫(yī)院)
   組成：白術9g，茯苓皮15g，大腹皮6g，桑白皮9g，陳皮6g，砂仁4．5g，蘇葉6g，益母草15g，澤瀉6g，生姜皮3g，豬苓6g。
   治療妊娠水腫，證見妊娠后期，腹脹滿，面目肢足俱腫，按之凹下不起，小便短少，但無高血壓蛋白尿者。
   在治療脾虛引起的妊娠腫脹證時，脾陰不足常被忽視。因此，在用藥過程中，需注意口渴程度、小便顏色、舌質舌苔的變化。若出現(xiàn)口干少飲，頭暈少寐，心悸怔忡。尿短微黃，舌質淡紅少苔，常為脾陰不足之據(jù)，治療以甘寒、甘平、甘淡之法，若單用甘寒增液常因藥物膩滯而影響脾運，若單用甘平、甘淡則難以濟急，因此常以補脾陰、健運化、利小便合而為之。藥用北沙參、麥冬、玉竹、石斛、太子參、淮山藥、茯苓、蓮肉、赤小豆為基本方，便秘加火麻仁；心悸少寐加酸棗仁、枸杞子；健脾利濕加扁豆、薏苡仁等。
   經(jīng)治療后腫勢已退，小便清長，檢查胎兒正常者，不能驟然停藥，常以五味異功散益氣健脾善其后，或用當歸芍藥散補血和血，健脾化濕安胎，每月服5—7劑。
   2．腎虛證
   (1)臨床見證：妊娠數(shù)月，兩肢腫漸及顏面或遍身浮腫，按之凹陷不起，皮薄光亮，目窠腫如新臥之蠶，面色晦黯，心悸氣短，腰酸腿軟，畏寒肢冷，舌質淡紅苔薄白而潤，脈沉細而滑。
   (2)辨證依據(jù)：
   ①其腫脹特征為，皮薄光亮，按之凹陷，腫的部位先由腳腫，漸及面部全身。目窠腫如新臥之蠶。
   ②面色晦黯，腿膝酸軟，舌質淡，苔薄白而潤，脈象沉細而滑。
   ③若并發(fā)腎病，尿液檢查有蛋白及管型。
   (3)治法與方藥：
   治法：溫腎助陽，化氣行水，養(yǎng)血安胎。
   ①真武湯(《傷寒論》)
   組成：附子、生姜、茯苓、白術、白芍。
   方中附子溫腎化氣行水，其性大熱有毒，孕期應用恐傷胎元，用量不宜過重。若慮附子大熱傷胎，可改用桂枝溫通血脈；桂枝、白芍同用能人陰破結，以消水氣。桂枝配以大棗，既可緩和桂枝辛溫之性，又可健運中州，溫陽利尿。若患者四肢不溫、心悸氣短，用桂枝代附子振奮心陽，溫通血脈，改善癥狀，效果更好。
   腹脹加佛手片、炒枳殼。腰酸加炒川斷、制狗脊、菟絲子等。胎動不安加杜仲、桑寄生、苧麻根。胸悶喘息加葶藶子、杏仁、蘇子等。方中亦可配人車前子、澤瀉、葫蘆殼等利尿消腫之品。
   ②朱南孫經(jīng)驗方(上海岳陽醫(yī)院)
   組成：白術、淮山藥、芡實、澤瀉、豬苓、土茯苓、萆蘚、川斷、桑寄生、菟絲子、五味子。
   本方有健脾益腎、分清別濁之功，用于治療妊娠腫脹、水腫、蛋白尿同時出現(xiàn)，屬脾腎兩虛。
   ③經(jīng)驗方(《妊娠腫脹的中醫(yī)治療》)
   組成：白術9g，茯苓皮15g，生姜皮9g，陳皮6g，大腹皮12g，桂枝9g，仙靈脾12g，覆盆子9g，黑豆衣9g。
   全方有溫腎壯陽利水之功，主治腎陽虛妊娠腫脹。
   3．血虛證
   (1)臨床見證：妊娠中晚期，顏面虛浮或先后兩足跗腫，面色萎黃，視物模糊，或心悸氣急，夜寐不深，舌質淡紅，苔薄白，脈細滑。
   (2)辨證依據(jù)：
   ①妊娠中晚期顏面虛浮或先后足跗腫。
   ②面色萎黃，或心悸，或視糊，或寐不深。
   ③脈細滑，舌淡苔薄白。
   ④實驗室檢查：血紅蛋白在6．2mmol／L(100g／L)以下，或紅細胞計數(shù)在3．5 X 10“幾以下，或紅細胞壓積在30％以下時。
   (3)治法與方藥：
   治法：益氣補血，消腫安胎。
   ①八珍湯(《正體類要》)去熟地加黃芪、陳皮、蘇梗、桑寄生、杜仲
   組成：黨參、白術、茯苓、炙甘草、當歸、川芎、白芍、黃芪、陳皮、蘇梗、桑寄生、杜仲。
   八珍湯為滋養(yǎng)氣血的主方之一，妊娠腫脹用熟地膩膈呆脾故去之。加黃芪、蘇梗、陳皮補氣順氣利水；桑寄生、杜仲補腎安胎。

　　若夜寐不深加炒棗仁、夜交藤等。
   ②補中益氣湯(《脾胃論》)加天仙藤、漢防己
   組成：黃芪、炙甘草、黨參、白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡。
   治療妊娠腫脹因氣血兩虛，脾運失健，氣虛載胎無力，小腹墜，兩足浮腫。本方加天仙藤、漢防已有補氣、理氣、消腫、安胎之功。
   ③黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加白術、陳皮、茯苓皮
   組成：黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗、白術、陳皮、茯苓皮。
   益氣溫經(jīng)，和營疏滯。配陳皮、白術、茯苓皮健脾利水消腫。若伴血虛胎動不安可加當歸、桑寄生、杜仲養(yǎng)血益腎安胎。
   因營養(yǎng)不良，維生素C缺乏，下肢浮腫，知覺麻痹，兩肢酸軟無力，大便秘結者，也可參照上述治療，同時注意營養(yǎng)，多吃富有維生素C的食物，食用糙米、豆芽等通調大便。
   4．氣滯證
   (1)臨床見證：妊娠四五個月后，先由腳腫，漸及大腿，皮色不變，按之硬痛，滯脹不舒，步履沉重，頭暈頭脹，精神抑郁，胸脅脹悶，納食減少，舌質黯，苔薄膩，脈弦滑。
   (2)辨證依據(jù)：
   ①妊娠四五個月后，腫從脛部延及大腿，皮色不變，按之硬痛，自覺滯脹不適。
   ②精神抑郁，胸脅脹悶。
   ③舌質黯，脈象弦滑。
   (3)治法及方藥：
   治法：理氣行滯，健脾化濕，安胎。
   ①天仙藤散(《校注婦人良方》)合四苓散(《丹溪心法》)
   組成：天仙藤、香附、陳皮、蘇葉、烏藥、木瓜、甘草、生姜、白術、豬苓、茯苓、澤瀉。
   對于天仙藤散的功用及認證依據(jù)，《沈氏女科輯要箋正。妊娠腫脹》中說：是方專從氣分著想，意謂氣得通調而腫可自愈，必皮厚色不變，方是氣病，用此為對癥，乃是辨證要訣。
   若肝陽上亢，頭痛頭暈，上方去生姜加鉤藤、黃芩、杭白菊、桑寄生、杜仲等清肝補腎安胎。若郁怒傷肝，氣機不利，胸悶納少，天仙藤散去烏藥、木瓜，加柴胡、茯苓、白術、白芍、谷麥芽等。
   ②越鞠丸(《丹溪心法》)
   組成：蒼術、香附、川芎、神曲、炒梔子。
   心煩，吞酸嘔吐，飲食不消，氣滯兼郁火者，用越鞠丸行氣解郁、清熱除煩，或用越鞠丸去蒼術、川芎加天仙藤、蘇梗、桑白皮、陳皮、黃芩等。
   ③束胎散(《丹溪心法》)加香附
   組成：大腹皮、紫蘇、黨參、陳皮、當歸、白術、白芍、枳殼、砂仁、甘草、香附。
   妊娠八九個月，氣滯腫脹，兩肢重腫，脘腹作脹者，用本方補氣養(yǎng)血，順氣安胎消腫。
   ④經(jīng)驗方(《何任醫(yī)藥》)
   組成：黃芩4．5g，白術12g，帶皮苓9g，天仙藤9g，桑寄生9g，杜仲9g，冬瓜皮12g，陳蒲殼12g，烏藥4。5g，宣木瓜6g，帶皮生姜2片。
　　治妊娠8個月后，浮腫下肢為甚，按之凹陷不起，溲少，血壓偏高，舌微紅，口干屬氣機不利，濕濁阻滯者。天仙藤、烏藥通調氣機；陳蒲殼、冬瓜皮利濕消腫；木瓜舒筋化濕；桑寄生、杜仲補腎安胎降壓；黃芩清肝，配白術安胎。證雖有血壓偏高，口干舌紅，似肝陰不足，肝陽上亢，但未用滋陰平肝、潛陽之品，而以健脾利濕、通調氣機、補腎安胎法，使血壓下降，口干舌紅亦除。癥同源異，辨證明確，療效彰著。
　　氣滯證妊娠腫脹用理氣、行氣、消脹、安胎為治。但氣之與水，猶如血之與氣。氣滯往往水停。氣滯證在理氣、順氣時，亦應加入健脾、淡滲利水之品，如大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、桑皮、澤瀉等。氣滯證臨床可見單獨發(fā)病，又可在脾虛、腎虛、痰濕甚至血虛證中夾雜。因此，在妊娠腫脹的其他證型中都可佐人理氣、順氣之品，既能利水消腫。又能順氣安胎。然胎前多火，理氣藥多香燥、耗氣，用時必須審慎。如香附雖為氣病之總司，善解肝郁，多用則損正氣；砂仁理氣化濁，但香燥之品，多用易耗氣傷陽。這些在臨證中都要注意。
　　5．痰濕證
　　(1)臨床見證：孕婦肥胖，面色咣白。孕四五個月后四肢腫脹，皮色不變，困倦乏力，胸悶腹脹，多痰納少，或咳喘嘔惡，或眩暈，小便不利，大便不實，舌質淡或胖嫩，苔白膩而潤，脈象弦滑。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、僭袐D形體豐腴，但面色咣白，妊娠四五個月后四肢腫脹，皮色不變。
　?、诎橛醒?、嘔惡、胸悶、溲少或便溏。
　　③舌淡胖，苔白膩而潤，脈弦滑。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：燥濕化痰，利水消腫，安胎。
　?、?span id="dxzyf0f" class=STYLE27>二陳湯(《太平惠民和劑局方》)合四苓散(《丹溪心法》)
　　　方中可加生姜降逆止嘔，并制半夏之毒，增強辛散運脾化濁之功?？却瓏I惡者，加前胡、蘇子。
　?、?span id="xb2vxwe" class=STYLE27>八正散(《太平惠民和劑局方》)
　　組成：車前子、瞿麥、篇蓄、滑石、梔子、木通、炙甘草、大黃。
　　妊娠中期兩腳腫脹，脘腹脹滿，喉間有痰，口膩不適，口渴，溲短次頻，尿檢血糖陽性，糖耐量試驗減低，空腹血糖偏高，苔白膩舌紅，證屬痰濕內阻，濕濁傷陰所致者，宜用本方去滑石、大黃、木通，加玉米須、葫蘆殼、知母、黃柏、黃芩、青蒿、蘇葉清利濕熱、順氣安胎。濕熱漸清，腫脹漸消后，參照脾虛證脾陰不足治療，服藥期間注意胎兒的發(fā)育情況，注意胎動，方中可適當加些養(yǎng)血補腎、調氣安胎的藥物，促使胎兒發(fā)育。
　?、?span id="cgszztk" class=STYLE27>經(jīng)驗方(《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗選集》)
　　組成：綠豆12g，赤小豆12g，黑大豆12g，生甘草3g，金銀花9g，鉤藤18g。

　　治療妊娠中期頭痛不舒，心胸苦悶，面目或足部浮腫，小便短少。上方煎湯代茶，頻頻呷飲，有預防子癇發(fā)作和鎮(zhèn)痛、消腫、清風熱、平肝陽的功效。
　　服法：囑病人將藥煎好后，灌藥汁人熱水瓶中，一日內可盡二三劑。并且遵照古法，將煮爛的3種豆類揀出，空腹食用，可以增加利尿消腫的功效，又含有補充營養(yǎng)的意義。
　　痰濕阻滯妊娠腫脹證，治療時注意宣通肺氣。因為肺主氣為水之上源，肺氣宣通，水道通調，下輸膀胱，水津四布，則腫退。方中加入桑白皮、金沸草、杏仁、前胡、蘇子、桔梗等?？商岣咧委熜Ч?，正如《沈氏女科輯要箋正．妊娠腫脹》中指出：“更有痰滯一證，痰雖水類，然凝聚質厚，不能遍及皮膚，惟壅滯氣道，使氣不宣通，亦能作腫，其皮色不變，故用理氣之藥不應，如化痰之品，自然獲效”。
　　 妊娠腫脹的證治已如前述。臨床處理時還應注意以下幾點：
　　1．補與利的關系 妊娠腫脹的治療既要消腫，但不能見腫就利水，因其發(fā)病在妊娠期，必須與妊娠特有的生理環(huán)境相結合，還要注意胎兒的發(fā)育。治療時應注意補與利的關系。補即補孕母素體的不足，培補氣血、培補脾腎等，以助胎兒的發(fā)育。利即利水消腫，包含了健脾滲濕、溫腎利水、理氣行滯、燥濕化痰諸法，目的是排解水濕之邪。以妊娠的體質、病勢的輕重緩急為依據(jù)，確定先補后利、先利后補或利補兼施，正確處理兩者的關系。若補而不利，則中滿濕盛；利而不補，腫脹雖消，但不能鞏固，往往因脾土受克，腫脹又起，或影響胎兒的發(fā)育，以致出現(xiàn)胎萎不長。補應避免膩膈滯水，熟地、黃精、首烏、玉竹多為陰膩之品，并非補之常藥。利應注意妊娠用藥禁忌，避免滑利、逐水及有毒之品傷腎損脾滑胎，如瞿麥、木通、冬葵子、薏苡仁、滑石、肉桂、附子等，在使用過程中要講究配伍、炮制、藥物劑量及服用方法等。遵從《內經(jīng)》“大積大聚衰其大半而止”和“有故無殞，亦無殞也”之旨。
　　2．注意善后調理 腫脹消退，不能絕然斷藥。因為胎兒在繼續(xù)發(fā)育，孕婦負擔會繼續(xù)加重，故腫脹消退后仍需注意善后調理，常以培補脾腎，疏理氣機，增進食欲，端資氣血，安養(yǎng)胎元，可用五味異功散配以順氣補腎安胎之品，如蘇梗、砂仁、杜仲、天仙藤、桑寄生、續(xù)斷、狗脊、苧麻根等，每月服5—7劑，臨產(chǎn)以滑胎助產(chǎn)。目的在于增強孕婦體質，促使胎兒正常發(fā)育和足月順利分娩。
　　3．對妊娠腫脹預后的預測 現(xiàn)代科學的發(fā)展，臨床醫(yī)學檢測設備的不斷完善，根據(jù)儀器，實驗室輔助檢查，判定疾病的預后確屬必要。但中醫(yī)學傳統(tǒng)的判別病勢輕重緩急預后吉兇，是幾千年來歷代醫(yī)家實踐經(jīng)驗的總結。如《女科切要》指出：子腫傷肝唇定黑，缺盆平也必心傷，背平傷肺脾臍凸，腳背平時腎病深。作為中醫(yī)工作者應當掌握，不能廢棄。
　　[其他療法]
　　一、單方、驗方
　　單方、驗方治療妊娠腫脹具有簡便、有效的特點，而且藥源較為豐富，值得推廣應用。吳熙在《妊娠腫脹的中醫(yī)調治》一書中介紹了不少單驗方，如：
　　1．車前草30g，金錢草15g，玉米須15g。水煎取汁，分早晚服。治妊娠腫脹全身浮腫者。
　　2．河白草30g，廣化皮3g，蟲筍30g。水煎分2次服。治妊娠腫脹小便不利者(河白草為蓼科植物的全草。蟲筍為禾本科植物淡竹的筍被蟲蛀后的帶蟲筍干)。
　　3．羅布麻12g。水煎服，每日2次。治妊娠腫脹小便不利。
　　4．一枝黃花9g，白茅根15g，海金沙9g。水煎服，日服2次。治妊娠腫脹。
　　5．鐵莧菜15g，白花蛇舌草15g。水煎服，每日2次，治妊娠腫脹。
　　6．玉米須60g，海金沙藤30g。水煎服，每日2次。治妊娠腫脹腰部脹痛，小腹灼熱感，有低熱者。
　　7。桑白皮12g，玉米須15g，冬瓜皮30g。水煎服，每日2次。治妊娠腫脹小便不利。
　　8．苧麻根30g，白茅根30g。水煎服，每日2次。治妊娠腫脹。
　　二、食物療法
　　對妊娠腫脹除用藥物治療外，很多醫(yī)家還很重視飲食調理?！峨y經(jīng)》指出：“損其脾者，調其飲食，適其寒溫?！背嚏婟g《醫(yī)學心悟》中說補脾養(yǎng)胃不重在藥，而在飲食之得宜。把即可食用又可藥用的動、植物，經(jīng)烹調作為日常的飲膳食品，這對妊娠腫脹的治療和療效的鞏固，改善孕母的體質，促使胎兒常發(fā)育等是很必要的。
　　l。烏魚、老母雞分別熬濃汁，隔日交替酌量食用。配合藥物治療，對妊娠水腫，救本保胎有效果(《中醫(yī)藥研究》1986(4)：26)
　　2．鯽魚(250g重)l條，去鱗、腸后洗凈，同赤豆lOOg一起放在砂鍋里，加水500~600m1．用旺火燉爛。每日食用1次，連服5一了天。
　　3．大蒜頭、黑豆、紅糖各50g，放人鍋中，加水適量，用小火煮至熟透即可。每日食用1次，連服5天。
　　4．糯米、小麥芽各等量，磨粉做成團子(約20g重)，蒸熟。每天分兩次各吃4—6個，連服7天。(上海方厚賢等方)
　　5．燈心花鯽魚粥 鯽魚去鱗、腸后，洗凈，用紗布裹好，與燈心花、白米同煮成粥。此方服食2—4次顯效。治營養(yǎng)不良性浮腫、失眠，有清心降火、利尿通淋、消腫止渴之功。(方源《本草綱目》)
　　6．茅根豆粥 鮮茅根200g，粳米、赤豆各200g。鮮茅根加水適量，煎汁去渣，加入粳米、赤豆煮粥。每日服3—4次。本方利水消腫，尿中有紅細胞者也可服用。
　　7．白果芡實糯米粥 白果10粒，芡實50g，糯米50g。白果去殼取肉，與芡實、糯米加水共煮成粥，以鹽調味。每日食用3次，有利水消腫之功。
　　8．鴨肉大米粥 雄鴨肉、大米各適量，共煮成粥，加鹽調味食用，每日2次。有滋陰、補虛、利尿消腫之功。
　　9．赤小豆鯉魚湯 赤小豆lOOg，淘凈浸泡后，與鯉魚1尾(250~500g)同煮1小時，吃肉喝湯。每日吃工一2次，可放少許佐料，7天為一療程。有利水消腫之功。
　　10．烏豆圓肉大棗湯 烏豆50g，桂圓肉15g，大棗50g，加清水3碗煎至1碗。每日飲2次。有健脾、補氣、補腎、消腫之功。
　　11．大鯉魚1條(重約500g左右)，冬瓜500g，調料適量。先將鯉魚洗凈，冬瓜切塊。伺放瓦鍋內煮爛，加少許蔥白、大蒜、不加鹽，煮熟后吃魚喝湯。或加大棗20枚，共煮湯食用，可常服，治脾虛妊娠水腫。(李青山方)。
　　12．紅鯉魚(或牛肉)250g，赤小豆200g，花生仁50g，紅辣椒3枚(干品)。先將鯉魚洗凈，共放瓦鍋內，加水適量，混合煲極爛，空腹溫服，分2次服完，連服3—5天，對妊娠水腫氣滯證有調氣、健脾利水之功(《妊娠水腫的食療驗方》)。
　　三、外洗方
　　甘松治療妊娠浮腫：甘松100－300g，重者酌情增加，加水適量，煮沸數(shù)分鐘，去渣。讓藥汁溫度降至40℃左右時擦洗患處，每天1—2次，每劑可洗2—3次。用于脾虛或腎虛妊娠浮腫。甘松性溫味辛，辛能燥濕，溫則利水，固而浮腫得消。
　　外陰水腫明顯者，用地膚子15g、川椒9g、艾葉15g、防風15g、透骨草15g、荊芥12g、黃瓜皮12g水煎，先熏后洗，每Et 1—2次(遼寧中醫(yī)學院主編《婦產(chǎn)科學》)。
　　[預防與調護] ．
　　注意飲食起居，勞逸適度。飲食宜清淡，多樣化，富有營養(yǎng)，適合母親和胎兒發(fā)育的需要。中醫(yī)學有逐月養(yǎng)胎法，這是古人按妊娠不同孕月進行孕婦營養(yǎng)調養(yǎng)的實踐總結，于臨證有一定的指導意義。孕婦每天要有足夠的睡眠，午休1小時左右。臥室要空氣流通，室溫不能過冷或過熱。不宜劇烈活動、超時活動。適當做些體操、散步，防止過分安逸，阻礙氣機的升降流通。最好左側臥位，因妊娠子宮多右旋，孕婦取左側臥位
時可以糾正右旋的子宮且能利尿，解除其對下腔靜脈及右腎血管的壓迫，有利于改善子宮胎盤的血液循環(huán)。按時進行產(chǎn)前檢查，在妊娠10周內即可進行，及早發(fā)現(xiàn)母體有否并發(fā)癥，如心臟病、慢性腎炎、糖尿病等。6個月后每月檢查1次，8個月時半個月檢查一次，9個月則7—10天檢查一次。注意體重變化，對孕婦體重要有完整的記錄，注意小便、血壓的變化，防止妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。
　　[療效判定]
　　全愈：腫脹及全身癥狀消失。小便常規(guī)檢查正常。
　　顯效：腫脹程度明顯減輕，全身癥狀改善，小便常規(guī)檢查正常。
　　無效：腫脹及全身癥狀無改善，甚或加重。

參考資料　　1　　2