冠心病人參湯證誤診1例

中國中醫(yī)藥報　　2010年6月21日

□ 熊興江　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

人參湯即理中湯，一般多將本方運用于治療中陽不足導(dǎo)致的嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)病癥。其實本方在心血管疾病中也大有用武之地，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中有“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。雖然枳實薤白桂枝湯與人參湯方證在理論上鑒別不難，但筆者經(jīng)過臨床反復(fù)摸索對比研究發(fā)現(xiàn)，兩者在臨床上有時較難區(qū)分，且兩方可以出現(xiàn)在同一病人的不同疾病階段，在特定情況下還可以互相轉(zhuǎn)化。

韋某，男，67歲。2008年2月1日來診。

患者7月前突然出現(xiàn)胸悶、心慌，夜間不能平臥，喘憋不適前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療，診斷為冠心病、心律失常、房早、室早，并給予口服抗心律失常西藥。后時有復(fù)發(fā)，勞累后諸癥加重?？滔掳Y見：胸悶不痛，心慌，遠(yuǎn)行、勞累后加重，夜間不能平臥，常憋醒，動輒汗出，汗出后全身發(fā)涼，氣短，乏力，胃納差，無食欲，腹脹，睡眠極差，二便正常。查：神情萎頓，面色萎黃無光澤，雙下肢不腫，舌體胖，舌質(zhì)淡，舌苔白膩罩黃，脈浮緩，時有一止。辨證為胸痹，痰濁痹阻胸陽。治以豁痰寬胸，擬瓜蔞薤白半夏湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方：瓜蔞15克，薤白15克，制半夏15克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，煅龍骨、煅牡蠣各15克，生姜3片，小紅棗5枚（掰）。5劑，水煎服，一次煎透，日1劑。囑患者藥后如有不適，立刻告知。

2008年2月9日二診：患者訴說喝藥第一口后即覺胃中極度難受，心慌加重，但考慮正逢春節(jié)期間就未及時告知不適，服完5劑。諸癥依舊，胃納更差，舌苔轉(zhuǎn)白厚膩，心率46次／分。擬二陳湯合平胃散化痰開胃，換方：制半夏10克，陳皮10克，茯苓15克，厚樸10克，蒼術(shù)10克，炒谷芽15克，炒麥芽15克。3劑，煎服法同上。

2008年2月10日三診：電話告知服藥1劑后胃中絞痛發(fā)作，極度難受，心慌、胸悶、喘憋加重，徹夜未眠。筆者聞訊百思不解，電話向他人請教，解釋說這很有可能是一個人參湯證，舌苔厚膩是中陽不足造成的，于是立刻前往探視?？滔掳Y見：患者神疲乏力，心慌、胸悶加重，汗出溱溱，舌脈同前，心率36次／分。筆者急取紅參30克隔水蒸20分鐘，讓患者隨即服下，藥后患者心慌氣短漸平，全身有暖意，半小時后查心率42次／分，脈搏轉(zhuǎn)有力。由于患者對筆者失去信心，不愿再接受治療，故勸其前往醫(yī)院全面檢查，明確診斷后再行治療，并建議平常多服紅參（隔水蒸）。

2009年2月5日四診：訴間斷服用紅參后病情穩(wěn)定，體力好轉(zhuǎn)明顯，后逢農(nóng)忙勞累后胸悶心慌重現(xiàn)，因下半年未再服紅參，病情加重，舌脈同前。筆者隨即處方：紅參15克，炒白術(shù)30克，干姜10克，炙甘草10克。3劑，水煎服，日1劑。藥后患者胸悶心慌漸平，后一直以本方調(diào)補，隨訪至今病情穩(wěn)定。患者可生活自理，稍事農(nóng)活而不累。

按：該患者以胸悶心悸為主，考慮按照“胸痹”進(jìn)行辨治，初診時見其伴有夜間不能平臥，舌苔白膩，胃口差，立刻想到“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”，同時動輒汗出，出汗后全身發(fā)涼，脈浮緩是桂枝湯證，心慌、汗出是龍骨牡蠣證，因此合方治療。不料藥后患者極度難受，說明方證不對應(yīng)。二診時見其舌苔轉(zhuǎn)白厚膩，很顯然是痰濁證，考慮運用二陳湯、平胃散化痰除濕為治，然亦非的對之方。后經(jīng)點撥后方才恍然大悟，原來條文中早有明言，胸痹病有兩種方證類型，偏實證為枳實薤白桂枝湯證，而偏虛證則為人參湯證?；颊呱袂槲D，氣短乏力，動輒汗出，均是一派氣虛表現(xiàn)，其舌苔厚膩是中陽不振，無力運化水濕所致，治療時急當(dāng)大補元氣。患者服獨參湯及人參湯后病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定，說明藥證、方證對應(yīng)。

通過對本案的反思，筆者深深體會到，臨證診察之際一定要細(xì)致入微，同時反復(fù)觀察總結(jié)藥后效應(yīng)也不容忽視。