我國醫(yī)療服務(wù)體系公益性淡化的原因

 李玲

公益性淡化是目前我國醫(yī)療服務(wù)體系存在的突出問題，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要障礙。理論上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該以公益為目的，但是在不合理的機(jī)制下，大部分實際上已經(jīng)成了名不副實的營利性機(jī)構(gòu)；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前主要是營利性機(jī)構(gòu)，一些機(jī)構(gòu)雖登記了非營利性之名，卻行的營利性之實。 

導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因多方面的。在指導(dǎo)思想上，對醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性認(rèn)識不足，對醫(yī)療行業(yè)的定位出現(xiàn)了偏差。雖然在國務(wù)院和相關(guān)部門的很多文件中都明確提出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，但是在實施過程中，一些部門和地方還是將醫(yī)療產(chǎn)品定位于私人消費(fèi)品，有些地方甚至認(rèn)為屬于公共產(chǎn)品的公共衛(wèi)生也要交給市場，套用一般競爭性行業(yè)的規(guī)律來指導(dǎo)具有特殊性的醫(yī)療衛(wèi)生改革，套用企業(yè)改革的規(guī)律來指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。在片面追求GDP的發(fā)展觀和過度分權(quán)的財政制度等宏觀背景下，這種認(rèn)識導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不足和扭曲。 

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付機(jī)制扭曲。隨著人民生活水平的提高，醫(yī)療供需矛盾逐步凸現(xiàn)。但在以GDP增長為主要指標(biāo)的政績考核制度下，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入?yún)s相對下降。為解決這一問題，只能給政策讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己在市場上生存。和企業(yè)改革類似的放權(quán)讓利、允許“創(chuàng)收”的激勵措施，使得公立醫(yī)院主要依靠營利創(chuàng)收生存；“以藥養(yǎng)醫(yī)”等措施，導(dǎo)致供給誘導(dǎo)需求和藥品價格虛高成為普遍現(xiàn)象；醫(yī)生的人力資本付出得不到合理回報，導(dǎo)致了醫(yī)生行為的不規(guī)范；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利動機(jī)還導(dǎo)致政府對醫(yī)療資源的規(guī)劃失去指導(dǎo)作用，醫(yī)療資源向購買力強(qiáng)的地區(qū)集中，向獲利多的高端技術(shù)和設(shè)備集中，加劇了醫(yī)療服務(wù)的不公平性。

第二，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利不一致。代表國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所有者職能的機(jī)構(gòu)并未明確。國家賦予了公立醫(yī)院社會性責(zé)任，但卻鼓勵醫(yī)院自我營利，而對于營利所得，政府又無力監(jiān)管，剩余索取權(quán)實際上由醫(yī)院或院長掌握。政府對公立醫(yī)院并沒有切實盡到投入和監(jiān)管的責(zé)任，公立醫(yī)院的外部管理體制和內(nèi)部治理機(jī)制都不符合公益性的要求。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭方式不合理。有觀點認(rèn)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷、缺乏競爭是造成公益性淡化的原因，這是一種似是而非的看法。雖然我國以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，但是所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并非一致的利益共同體。事實上，目前的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也存在激烈的競爭，問題恰恰在于競爭的方式不規(guī)范、不合理。醫(yī)院之間的競爭，可以是“患者為主導(dǎo)的競爭”，通過設(shè)備和技術(shù)的比拼來競爭患者；也可以是“付費(fèi)者主導(dǎo)的競爭”，通過控制成本和改善服務(wù)的較量，競爭付費(fèi)方（政府或者醫(yī)保部門）的醫(yī)療撥款。根據(jù)國際經(jīng)驗，從社會利益來看，后者優(yōu)于前者。而我國的各級各類醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診體系失靈，競爭方式是以患者為主導(dǎo)自由選擇的競爭，醫(yī)院為了吸引患者，競相多配備高新技術(shù)和設(shè)備，導(dǎo)致了過度醫(yī)療等不規(guī)范行為，以及醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。

第四，監(jiān)管體制不順，監(jiān)管力度不夠。通常認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管部門和監(jiān)管部門合一，“管辦不分”是醫(yī)療管理體制癥結(jié)所在。這確實是一個需要重視的問題，但也要認(rèn)識到這并不是問題的根本所在，一方面，即使解決了管辦分離，仍然面臨醫(yī)院內(nèi)部的管理問題，如何保證醫(yī)院的公益性的問題；另一方面，實際上當(dāng)前政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“管”和“辦”兩方面的職能都遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到位。政府對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入、剩余索取、財務(wù)監(jiān)督、經(jīng)營管理等方面職能都十分薄弱，甚至處于空白狀態(tài)。

第五，多頭管理，改革措施不配套。我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革一直沒有停止過，可是改革的效果并不理想，原因之一就是各項改革措施“不配套”。而改革措施 “不配套”又是由醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)督管理職能分散在多個部門，各部門的工作重心、政策目標(biāo)不一致等主觀和客觀上的原因?qū)е碌?。這些都是進(jìn)一步推動醫(yī)療衛(wèi)生改革時應(yīng)充分重視的問題。