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大黃甘遂湯 【原文】 婦人少腹?jié)M，如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。《金匱要略·婦人雜病脈證并治二十二》 【組成與用法】 大黃四兩 上三味，以水三升，煮取一開，頓服之，其血當(dāng)下。 【功效】攻逐瘀水，養(yǎng)血扶正。 【醫(yī)案】 人工流產(chǎn)后胎物殘留 初診： 2006年2月13日。黃某，27歲，2006年1月13日行人工流產(chǎn)術(shù)，因陰道出血不止，于1月24日再行清宮術(shù)，術(shù)后陰道仍有少量出血，大便稍結(jié)。于2月13日B超檢查：子宮內(nèi)膜厚7mm，宮腔內(nèi)可見14mm×10mm×13mm不規(guī)則的稍強回聲，邊界不清，彩色多普勒檢查顯示：內(nèi)無明顯血流信號。生育史：1-0-1-1。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：宮內(nèi)胎物殘留。 治法：活血攻下。 方劑：大黃甘遂湯合旋覆花湯、失笑散（《和劑局方》）加味。 炙大黃9g 二診：2006年2月17日。諸癥如上，舌脈如上。 中藥守上方加當(dāng)歸9g、川芎9g、枳實15g，3劑。 三診：2006年2月20日。陰道出血將凈，血色鮮紅。B超檢查：子宮內(nèi)膜9mm，內(nèi)回聲不均勻，彩色多普勒檢查顯示：內(nèi)無明顯血流信號。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。 治法：清濕熱，止血。 敗醬草10g 藥后血止。 【按語】 大黃甘遂湯是治療分娩后“水與血俱結(jié)在血室”的方劑。尤在涇曰：“產(chǎn)后得此乃是水血并結(jié)，而病屬下焦也。故以大黃下血，甘遂逐水，加阿膠者所以去瘀濁而兼安養(yǎng)也?！辈≡谘遥乙辉~首見于仲景之書，血室為何物？歷代有爭議，至今可以歸結(jié)為三，其一指沖脈；其二指肝；其三指子宮。但從該條文分析，分娩之后出現(xiàn)“少腹?jié)M，如敦狀，小便微難而不渴”，并認(rèn)為系“水與血俱結(jié)在血室”所致，此血室當(dāng)與子宮相近，而癥狀也與產(chǎn)后的盆腔感染類似。 以大黃甘遂湯治療胎物殘留的報導(dǎo)見于《經(jīng)方學(xué)用解讀》（王付編著，2004年人民軍醫(yī)出版社出版）中。此方的具體功效，主要在甘遂一味。經(jīng)現(xiàn)代藥理證實，羊膜腔內(nèi)注射甘遂注射液引產(chǎn)，可能導(dǎo)致?lián)p害胎盤，妨礙胎兒循環(huán)系統(tǒng)。當(dāng)蛻膜組織發(fā)生變性、壞死時，蛻膜細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜受損，釋放出前列腺素M和6-酮-前列腺素1a，使前列腺素的合成與釋放增加，前列腺素可引起子宮平滑肌收縮而導(dǎo)致流產(chǎn)。這大概也是甘遂用于胎物殘留的藥理依據(jù)之一。 《素問·至真要大論》有“留者攻之”之說。此案病位在下，一診時用大黃和甘遂合用，可以活血通瀉，逐下瘀物，攻下作用更強，加阿膠以顧護正氣；旋覆花湯本是治療婦人半產(chǎn)漏下的方劑，曾經(jīng)常被用于胎物殘留；益母草、失笑散活血化瘀，牛膝引血下行；二診根據(jù)情況加佛手散、枳實增強活血行氣之力。數(shù)方合用，治療胎物殘留便有眾人推墻之力。由此案可見，胎物殘留患者在使用大黃甘遂湯時，無須出現(xiàn)“少腹?jié)M，如敦狀”，仍有顯著療效。 張錫純稱“特是甘遂力甚猛悍，以攻決為用，能下行亦能上達(dá)，若無以駕馭，服后恒至吐瀉交作?！备仕旆弥?，一些患者確實會出現(xiàn)腹瀉、惡心等消化道黏膜刺激的現(xiàn)象，但減量之后可以使癥狀減輕或消失，必要時應(yīng)與其他藥物配伍，這是需要注意的地方。《素問·五常政大論》說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！备仕鞂儆谟卸局罚试谥委煏r，應(yīng)當(dāng)注意適可而止。 |
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