一．八味腎氣丸（又名腎氣丸）

【原文】

1．虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》

2．夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》

3．男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》

4．問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》

【組成與用法】

干地黃八兩  山茱萸  山藥各四兩  澤瀉  茯苓  牡丹皮各三兩  桂枝  附子,炮,各一兩

上八味末之，煉蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。

【功效】溫補(bǔ)腎陽。

【醫(yī)案】

1． 月經(jīng)后期

初診： 2005年9月9日。凌某，41歲，平素月經(jīng)周期常提前，經(jīng)量多，經(jīng)色鮮紅，夾血塊，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)后月經(jīng)連續(xù)后期3個周期，末次月經(jīng)延后不潮，服用催經(jīng)藥物之后于8月27日來潮，經(jīng)量少，經(jīng)色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)。近來小便次數(shù)增多，每夜如廁至少3次，小便常規(guī)檢查正常，足跟酸楚。生育史：1-0-3-1。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：未見異常。西醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)。

治法：補(bǔ)益腎氣。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭10g  澤瀉10g  菟絲子12g  枸杞子12g  續(xù)斷12g  五味子5g，7劑。

二診:2005年9月16日。跟酸好轉(zhuǎn)，夜尿減少為一次，舌脈如上。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭10g  澤瀉10g  潼蒺藜12g  覆盆子15g  五味子5g  雞內(nèi)金6g  芡實15g  金櫻子15g，7劑。

三診：2005年9月29日。月經(jīng)于9月22日來潮，量多一天，6天凈，足跟痛楚，舌脈如上。

中藥守9月9日方，7劑。

四診：2005年10月6日。寐淺，下肢酸痛，令人不安，舌脈如上。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭10g  澤瀉10g  五味子5g  杜仲12g  酸棗仁20g  潼蒺藜10g  夜交藤20g，7劑。

五診：2005年10月13日。上癥悉除，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑以鞏固療效。

2． 月經(jīng)后期

初診：2007年2月10日。朱某，21歲，未婚，末次月經(jīng)11月20來潮，至今未轉(zhuǎn)，小腹作脹明顯。近1年多來月經(jīng)周期經(jīng)常延后，最長4個月來潮，經(jīng)量不多，經(jīng)色鮮紅，5～6天凈，經(jīng)前小腹發(fā)脹，至經(jīng)行時緩解。白帶不多，納欠，進(jìn)食后胃脘痞飽，大便偏溏。性激素檢測：孕酮0.5nmol/L（正常值10.62～81.28 nmol/L），雌二醇＜37pmol/L（正常值202～774 pmol/L），睪酮、泌乳素在正常范圍。B超檢查：子宮內(nèi)膜厚度6mm，子宮三徑之和11.8cm。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）月經(jīng)稀發(fā)。（2）子宮偏小。

治法：補(bǔ)益腎氣。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片5g  桂枝5g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭10g  澤瀉10g  菟絲子15g  枸杞子12g  巴戟天12g  陳皮10g，6劑。

二診：2007年2月16日。月經(jīng)2月13日來潮，經(jīng)量較多，小腹隱痛，無血塊，無腰痛，納欠，倦怠，舌脈如上。

治法：益腎調(diào)經(jīng)。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片5g  桂枝5g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭10g  澤瀉10g  益母草12g  香附10g  神曲10g  雞內(nèi)金6g，7劑。

3．經(jīng)期過長

初診：2005年8月23日。邵某，35歲，月經(jīng)按期于8月4日來潮，開始3天經(jīng)量多，以后經(jīng)量減少，經(jīng)色鮮紅，至今20天未凈，下腹及腰痛，足心疼痛，下肢酸軟，倦怠乏力，納便正常。平時月經(jīng)后期，經(jīng)量中等，7～10天凈。生育史：1-0-1-1。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：益腎止血。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片3g  桂枝3g  生地15g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭6g  澤瀉6g  阿膠（烊沖）10g  仙鶴草20g  旱蓮草20g  海螵蛸30g，3劑。

二診：2005年8月26日。經(jīng)量已少，咖啡色，腰痛減輕，小腹痛除，舌脈如上。

中藥守上方加地榆20g、槐花20g，3劑。

三診：2005年8月31日。陰道出血8月27日凈，足心疼痛，舌脈如上。婦科檢查：無異常發(fā)現(xiàn)。

八味腎氣丸加何首烏15g、旱蓮草20g、續(xù)斷12g。

4．崩漏

初診：2007年5月16日。周某，41歲，停經(jīng)2個月之后，月經(jīng)于5月4日來潮，至今13天未凈，經(jīng)量已少，色淡紅，伴腰部酸楚。近2年來月經(jīng)周期紊，常常延期至2個月一潮，7天凈。帶下不多，納便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：更年期功能性子宮出血。

治法：益腎止血。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮炭10g  澤瀉10g  鹿角膠（烊沖）10g  仙鶴草20g  荊芥炭10g  海螵蛸30g，5劑。

二診：2007年5月26日。陰道出血凈已4天，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進(jìn)5劑，以鞏固療效。

5．閉經(jīng)

初診：2006年4月24日。丁某，23歲，自初潮起月經(jīng)不調(diào)7年，婚后未避孕未孕1年多。月經(jīng)史：16歲初潮，37天～6個月一潮，因此長期服用調(diào)經(jīng)類中藥或性激素催經(jīng)。經(jīng)量先多漸少，經(jīng)色鮮紅，夾血塊，5～7天凈。經(jīng)前乳房脹痛，小腹脹，經(jīng)期小腹脹痛。帶下不多，納可，二便正常。末次月經(jīng)2005年12月23日來潮。B超檢查提示：子宮三徑35mm×25mm×35mm，子宮內(nèi)膜厚度6mm。性激素測定：雌二醇132pmol/L（正常值77.1～1145.0 pmol/L），泌乳素340.32uIU/ml（正常值25.44～634.52 uIU/ml），均在正常范圍，孕酮0.5nmol/L（正常值3.816～50.562 nmol/L），睪酮4.6nmol/L(正常值0.31～4.51 nmol/L)。生育史：0-0-0-0。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸輕炎，宮體后位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度正常，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）子宮偏小。（2）閉經(jīng)。（3）慢性盆腔炎。（4）慢性子宮頸炎。

治法：補(bǔ)肝益腎。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片3g  桂枝3g  熟地15g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮9g  澤瀉10g  菟絲子15g  淫羊藿12g  巴戟天12g  何首烏15g，7劑。

二診：2006年5月4日。月經(jīng)未轉(zhuǎn)，矢氣多，舌脈如上。

中藥守上方加檳榔10g、赤小豆30g，7劑。

三診：2006年5月11日。矢氣已消，舌脈如上。

中藥守4月24日方，加丹參15g、雞血藤30g、川牛膝30g，14劑。

四診：2006年5月26日。月經(jīng)5月24日來潮，經(jīng)量少，經(jīng)色淡，今天經(jīng)量轉(zhuǎn)多，經(jīng)色轉(zhuǎn)鮮紅，無腹痛，舌脈如上。

治法：和血調(diào)經(jīng)。

方劑：當(dāng)歸芍藥散加味。

當(dāng)歸9g  炒白芍10g  川芎6g  白術(shù)10g  茯苓10g  澤瀉10g  益母草15g  香附10g  丹參10g  菟絲子15g，7劑。

6．閉經(jīng)

初診：2007年2月12日。黃某17歲，停經(jīng)3個月未潮，無不適癥狀。平素月經(jīng)周期30～60天，7天凈，經(jīng)量一般，經(jīng)期第3天小腹疼痛明顯，1天后緩解，白帶不多，納可，寐安，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：活血行經(jīng)。

方劑：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加味。

熟地12g  當(dāng)歸9g  川芎6g  赤芍10g  桃仁10g  紅花6g  益母草20g  香附10g  丹參15g  路路通10g  川牛膝20g  雞血藤30g，7劑。

二診：2007年2月26日。經(jīng)水未轉(zhuǎn)，B超檢查：子宮內(nèi)膜厚度僅為6mm，子宮三徑之和11.2cm，舌脈如上。

治法：補(bǔ)益肝腎。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片5g  桂枝5g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮9g  澤瀉10g  菟絲子15g  淫羊藿12g  巴戟天12g  枸杞子15g，7劑。

三診：2007年3月5日。經(jīng)水未轉(zhuǎn)，無不適，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。

四診：2007年3月8日。月經(jīng)3月6日來潮，經(jīng)量少，今未凈，舌脈如上。

治法：和血調(diào)經(jīng)。

方劑：當(dāng)歸芍藥散加味。

當(dāng)歸9g  炒白芍10g  川芎5g  白術(shù)10g  茯苓10g  澤瀉10g  益母草15g  香附10g  雞血藤15g  丹參12g，5劑。

7．赤帶

初診：2005年11月3日。陳某，31歲，月經(jīng)10月21日來潮，10月29日來診，帶下量多如水陣下，原有子宮肌瘤伴子宮腺肌癥（子宮前壁有一9mm×10mm×10mm大小子宮肌瘤，前壁余肌層回聲紊亂）以及慢性盆腔炎病史，小腹常痛，經(jīng)前乳房脹痛明顯，納便正常。經(jīng)投葛根黃芩黃連湯加防風(fēng)、白芷、羌活、徐長卿、貫眾、椿根皮、茵陳、蒲公英，5劑仍無效。近日來帶下未減，且出現(xiàn)咖啡色，下肢酸，倦怠。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：溫腎補(bǔ)脾，佐清濕熱。

方劑：八味腎氣丸合薏苡附子散加味。

淡附片3g  桂枝3g  熟地15g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓12g  丹皮炭10g  澤瀉10g  薏苡仁20g  龜版膠（烊沖）10g  椿根皮20g  貫眾炭30g，5劑。

二診:2005年11月8日。帶中血消，帶量減少，色白透明，足跟疼痛，精神佳，納欠，舌脈如上。

中藥守上方去龜版膠、椿根皮、貫眾炭，加鹿角霜10g、金櫻子20g、芡實20g、扁豆20g，5劑。

三診：2005年11月12日。帶下除，跟痛消，納欠，舌脈如上。

中藥守上方去金櫻子、芡實，加谷、麥芽各10g，5劑。

8．妊娠腰痛

初診：2005年7月30日。章某，25歲，孕近3個月，腰椎疼痛3天，倦怠無力，寐難。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。

治法：益腎安胎。

方劑：八味腎氣丸合壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  丹皮6g  澤瀉10g  杜仲12g  桑寄生15g  續(xù)斷12g  菟絲子12g  酸棗仁12g，4劑。

服藥之后，腰痛若失。

9．妊娠腰痛

初診：2006年1月23日。戴某，40歲，末次月經(jīng)12月15日來潮，尿妊娠試驗陽性，腰痛6天，倦怠，早晨面部潮熱2天，納可，二便正常。有子宮肌瘤病史，大小約11mm×8mm×10mm。生育史：1-0-2-0，兩次自然流產(chǎn)分別發(fā)生于妊娠70多天和50多天。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：益腎安胎。

方劑：八味腎氣丸合壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。

淡附片3g  桂枝3g  熟地15g  山茱萸12g  淮山藥20g  茯苓10g  丹皮10g  澤瀉10g  桑寄生15g  續(xù)斷12g  菟絲子12g  巴戟天12g，5劑。

二診:2006年1月28日。腰痛、倦怠、面部潮熱諸象均除，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。

三診：2006年2月6日。無腰痛，B超檢查提示宮內(nèi)單胎存活，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進(jìn)7劑。

10．墮胎后腰痛

初診：2005年8月3日。虞某，30歲，婚后未孕經(jīng)過治療之后，于停經(jīng)33天時陰道曾經(jīng)少量出血，尿妊娠試驗陰性，7月20日即停經(jīng)47天時檢測血β-絨毛膜促性腺激素264.35mIU/ml，孕酮86.4nmol/L，B超檢測孕囊4mm×3mm×4mm，提示孕卵枯損，建議放棄繼續(xù)妊娠，改用四物湯加益母草、香附、延胡索、雞血藤、丹參、茜草、蒲黃，7月22日陰道出血增多，與經(jīng)量相當(dāng)，見小血塊，之后出血減少，又改用生化湯加減治療，當(dāng)陰道出血將凈時，再改用清熱止血中藥治療。就診時陰道出血凈已4天，腰痛劇烈6天。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

治法：補(bǔ)益腎氣。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片5g  桂枝5g  熟地15g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓10g  澤瀉10g  丹皮10g  杜仲12g  續(xù)斷12g  旱蓮草15g，6劑。

二診:2005年8月13日。服藥之后腰痛已除，舌脈如上。

八味腎氣丸加菟絲子15g、續(xù)斷12g、杜仲12g，7劑。

11．婦科手術(shù)后腰痛

    初診：2006年6月8日。金某，46歲，因多發(fā)性子宮肌瘤（三個），最大的約51mm×37mm×50mm，于2006年2月28日行子宮部分切除術(shù)，術(shù)后腰痛3個月，偶有小腹脹已2個月，勞累后加劇。月經(jīng)自17歲初潮起，術(shù)前月經(jīng)周期25~30天，術(shù)后周期以提前為多，色黯紅夾塊，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，4~6天凈，術(shù)后帶下明顯減少，無氣味。納可，寐安。末次月經(jīng)5月16日來潮，今已凈。生育史：2-0-1-2，已行兩側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸肥大，宮體前位，部分切除，質(zhì)地中等，活動，無壓痛，兩側(cè)附件無壓痛。

治法：補(bǔ)益腎氣。

方劑：八味腎氣丸加味。

附片3g  桂枝3g  熟地片15g  淮山藥15g  芋肉12g  茯苓10g  澤瀉10g  丹皮10g  杜仲12g  枸杞子15g  菟絲子15g  續(xù)斷12g，7劑。

二診：2006年8月11日。上藥服畢，腰痛即除。

【按語】

八味腎氣丸又名腎氣丸，是益腎之祖方，由此方派生出許多益腎而兼具其他功能的系列方劑，如六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、都?xì)馔琛Ⅺ溛兜攸S丸等等。益腎方劑都是以補(bǔ)益腎陰、腎精的藥物為基礎(chǔ)的，稱為滋補(bǔ)腎陰的方劑，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)加佐的溫陽藥物占據(jù)主導(dǎo)作用時，便成為補(bǔ)益腎陽的方劑。這體現(xiàn)了中醫(yī)理論臟腑功能物質(zhì)第一性的觀念，即臟腑功能的發(fā)揮是建立在物質(zhì)基礎(chǔ)之上的。腎氣丸本身含有六味地黃和桂、附兩組補(bǔ)益陰陽的藥物，因而屬于腎陰腎陽兩補(bǔ)的方劑，由于原方中桂、附所用的份量很少，與其他滋腎方劑相比，略偏于溫補(bǔ)罷了，因此適用于腎陽虛者，也適用于腎虛但無火熱者。故尤在涇稱“是方補(bǔ)陰之虛可以生氣，助陽之弱可以化水。”明·薛己的《校注婦人良方》是一本流傳極廣的書，計有27種刻本，他的很多醫(yī)案被收錄于《名醫(yī)類案》中，其中相當(dāng)一部分是運(yùn)用八味腎氣丸取勝的。故《四庫全書提要》稱：“然己治病，務(wù)求本源，用八味丸、六味丸直補(bǔ)真陽真陰，以資化源，實自己發(fā)之。”薛己對八味腎氣丸的運(yùn)用已經(jīng)到了極致。

《素問·奇病論》云：“胞絡(luò)者，系于腎?！惫?/SPAN>婦女經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)諸疾大都與腎有關(guān)，腎病無實，因此許多疾病都可以用具有益腎作用的八味腎氣丸來治療，也是順理成章的事了。                      

案1、案2同為月汛衍期，但年齡老少不同。案1年過四旬，經(jīng)量少，夜溲頻多，足跟酸楚，脈細(xì)，一派腎陽不足之象，雖經(jīng)色鮮紅，舌質(zhì)稍紅，仍可用腎氣丸加菟絲子、續(xù)斷、潼蒺藜、覆盆子、杜仲等治療，腎精腎氣充足，無須催經(jīng)，月經(jīng)自然依期而至，此蓄滿則自溢也。方中五味子、水陸二仙丹都有益腎斂尿作用。雞內(nèi)金味甘，性平，可治遺尿，張錫純又稱其有“善化瘀血，即能催月信速于下行”之功，此又為一藥兩用。案2年輕未婚，但小腹作脹明顯，原以為孕酮、雌二醇低，子宮內(nèi)膜厚度薄，子宮偏小，非一時能夠來潮，不意以腎氣虛論治，投腎氣丸加菟絲子、枸杞子、巴戟天、陳皮，僅服3劑，經(jīng)水即潮，稱其神速，也不過譽(yù)。

案3為經(jīng)期過長，腰腹足心疼痛，下肢酸軟，倦怠乏力，脈細(xì)，表現(xiàn)出腎虛系列現(xiàn)象。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，滑精、余瀝不禁、經(jīng)帶淋漓不止，亦責(zé)腎失封藏，腎氣丸能益腎來治療“小便反多”，亦助其封藏之功。方中丹皮味苦、辛，性微寒，生用具有涼血活血之功，炒炭可以涼血止血。以八味腎氣丸加阿膠、仙鶴草、旱蓮草、海螵蛸、地榆、槐花，可以益腎固澀，收斂止血，治療腎虛引起的經(jīng)期過長。

案4為崩漏，患者年近天癸將竭之時，此乃多事之秋，最常見的便是月經(jīng)失調(diào)，而補(bǔ)益腎氣是此年齡段該病的治療大法。患者血量少，色淡紅，腰酸楚，腎氣虛弱顯現(xiàn)，故以腎適用八味腎氣丸加鹿角膠、仙鶴草、荊芥炭、海螵蛸溫補(bǔ)腎氣止血，一診而愈。《婦科冰鑒》用腎氣丸治療崩漏時說：“不可以肉桂動血執(zhí)泥，此余屢用屢驗者?！?/SPAN>

案5、案6均為閉經(jīng)。案5從初潮伊始，即月經(jīng)衍期、閉經(jīng)，子宮發(fā)育偏小，就診時雖停經(jīng)4月，但子宮內(nèi)膜仍只有6mm，卻無分毫苦痛，似屬無云不雨狀態(tài)。盡管經(jīng)前、經(jīng)期乳腹脹痛，且婦科檢查有慢性盆腔炎，但從當(dāng)前的辨證來看，仍屬肝腎不足。此類閉經(jīng)的治療應(yīng)當(dāng)“先予后奪”，即先補(bǔ)后瀉法。故用腎氣丸加菟絲子、淫羊藿、巴戟天、何首烏補(bǔ)益肝腎，3診時預(yù)料胞宮將近充盈，故用腎氣丸加丹參、雞血藤、川牛膝攻補(bǔ)兼施，活血催經(jīng)。待經(jīng)轉(zhuǎn)之后，改為當(dāng)歸芍藥散加味以暢流。案6病情與案5近似，故治療原則和處方遣藥亦頗類似。《靈樞·邪氣藏府病形》說：“腎脈微澀為不月”，即是此證。閉經(jīng)有虛實之分，辨證最為重要，《素問·腹中論》用四烏鰂骨一藘茹丸（藥有海螵蛸、茜草、雀卵、鮑魚汁）攻補(bǔ)兼施治療血枯引起的“月事衰少不來”，而我以腎氣丸加味治療閉經(jīng)，亦是仿其意而用之。

案7系赤帶，原為帶多如水，雖經(jīng)清濕熱方藥治療，非但乏效，反而帶中夾赤，腿酸倦怠，脈細(xì)?！鹅`樞·五癃津液別篇》有“陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛痠”一語，此“液溢”對于女子，便是帶下之疾。因清熱無效，改用腎氣丸合薏苡附子散加龜版膠、椿根皮、貫眾炭治療，赤帶即除。貫眾味苦、澀，性微寒，《本草綱目》稱“治下血崩中，帶下”，炒炭之后，止血功效尤佳。

案8案、9案系妊娠腰痛，此為墮胎之先兆。古人有“梁折鐘墜”之戒。腰為腎之腑，益腎可以健腰固胎，而腎氣丸正能治療“虛勞腰痛”，與益腎藥相伍，一舉而就。

案10為墮胎后腰痛，即《素問·脈要精微論》中的“折腰”。此梁已折，鐘已墜，亡羊而須再補(bǔ)牢，益腎氣以補(bǔ)不足，防日后之不虞。

案11為婦科手術(shù)后腰痛，此類病癥，在臨床上頗為多見。《素問·上古天真論》有“女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”，患者將近此數(shù)，腎氣已虛。以本虛之體，復(fù)受手術(shù)斫伐，其腎氣更虛。故以益腎為治，一診而愈。