15.血栓閉塞性脈管炎
本病是一種周圍脈管（指中小動(dòng)脈及靜脈）的慢性持續(xù)性、進(jìn)行性的血管炎癥病變導(dǎo)致血栓形成，血管腔閉塞，肢體缺血損害性的疾病，好發(fā)于男性青壯年。北方發(fā)病多于南方。受累病變可發(fā)生在全身血管，但以下肢為多，容易發(fā)生壞疽。簡(jiǎn)稱“脈管炎”。

患肢缺血性損害的程度與動(dòng)態(tài)，可綜合兩種分類法：

(一)缺血損害程度分期。(1)輕度缺血：患足趾蹠(或手指)冷痛、麻木、蒼白、紫紺，休息或遇暖可減輕；活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型間歇性跛行，即步行較短路程，小腿肌群逐漸酸脹痛難忍，停歇一下才松解；足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱以至消失。(2)中度缺血：肢端缺血冷痛、紫紺、間跛等加重，小腿肌肉萎縮，以至患腳皮膚干燥，汗毛脫落、趾甲增厚變形等營(yíng)養(yǎng)障礙。(3)重度缺血：患足疼痛劇烈轉(zhuǎn)為持續(xù)性的靜息痛，足趾或蹠部出現(xiàn)瘀黑斑，壞死或潰瘍等，晝夜抱膝撫腳，或垂腳床下，致患肢腫脹不退。

(二)血管炎變周期性緩急分期：

(l)急性發(fā)作期：近期肢端呈性缺血，如紫紺、間歇性跛行、靜息痛等進(jìn)行性加重，干性壞死擴(kuò)大，或局部繼發(fā)感染形成濕性潰瘍的范圍，或有游走性淺靜脈炎，均有發(fā)展趨勢(shì)。

(2)好轉(zhuǎn)期：靜息痛、間跛，皮溫改善，壞死分界、潰瘍感染消退。(3)緩解穩(wěn)定期；壞死脫落，傷口愈合，患肢缺血癥好轉(zhuǎn)穩(wěn)定半年以上。(4)少數(shù)病例也有轉(zhuǎn)為遷延期，慢性缺血諸癥無(wú)發(fā)展，但經(jīng)久遷延不愈。

本病病因尚未明確?？赡芘c性激素失調(diào)及自體免疫性反應(yīng)有關(guān)。吸煙、外傷、潮濕、受凍等為常見(jiàn)的誘發(fā)因素。

臨床診斷依據(jù)：

(l)男性20～40歲，女性罕見(jiàn)；

(2)患肢有上述缺血癥狀；

(3)患足抬高出現(xiàn)蒼白；

(4)足背等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；

(5)少數(shù)有游走性淺靜脈炎史；

(6)X線動(dòng)脈造影及多普勒血管檢查，可明確血管病變范圍，免疫學(xué)檢測(cè)如免疫復(fù)合物增高等，可提示血管炎變有急性動(dòng)態(tài)。

西醫(yī)治療，多采用擴(kuò)張血管、抗凝、溶栓類藥物；外科選用腰交感神經(jīng)切除、大綱膜移植、動(dòng)脈重建等手術(shù)。但有學(xué)者評(píng)價(jià)，目前所用的藥物療法或外科手術(shù)，均不能改變本病的進(jìn)展。故本病復(fù)發(fā)率與截肢率仍較高。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬“脫疽”范疇。病因由虛致邪，因邪致瘀，由瘀變損。虛一邪一瘀一損的關(guān)系是以腎虛為主，寒、濕、熱諸邪乘虛犯絡(luò)，閉塞不通，氣血失養(yǎng)則足厥，以致肌死筋壞骨脫。中醫(yī)治療，有辨病為主的分期治療：急性期以祛邪為先，好轉(zhuǎn)期以扶正活血為主，穩(wěn)定期以補(bǔ)腎法鞏固療效；亦有以辨證分型為血瘀型、陰虛型、濕熱型、熱毒型、氣血兩虛型等的辨證施治。大多有較好的近期療效。

1.[處方名稱]麻附細(xì)辛湯

[功能主治]功能辛溫散寒通絡(luò)，搜剔經(jīng)絡(luò)之寒結(jié)。主治血栓閉塞性脈管炎初期寒凝絡(luò)痹癥。

[處方組成]制附子60克、細(xì)辛6克、麻黃10克，先煮附子，以水1500毫升，約2小時(shí)，煎至1000毫升，再入細(xì)辛、麻黃，再煎半小時(shí)，煮取300毫升，分早晚2次服。

[辨證加減]無(wú)

[療程療效]治療21例，其中15例顯效(主癥消失)，4例好轉(zhuǎn)，2例無(wú)效。

[處方來(lái)源]張振東。

[處方備注]本方辛熱力猛，僅適用于脈管炎陰寒凝結(jié)之癥。如有煩躁發(fā)熱、壞疽潰爛濕熱重者忌用，有高血壓、心腦血管病陰虛陽(yáng)亢者亦不宜服用。本方附子用量較大，必須久煎2小時(shí)以上，以免發(fā)生中毒。

2.[處方名稱]銀玄正安湯

[功能主治]功能清熱解毒，養(yǎng)陰活血。主治血栓閉塞性脈管炎（壞死期）。

[處方組成]金銀花90克、玄參60克、當(dāng)歸30克、甘花12克、黃芪18克、荊芥9克、防風(fēng)9克、白芷12克、連翹15克、土茯苓15克、牛膝12克，水煎服。

[辨證加減]如傷口腫痛減退，膿腐脫落，新肉漸生時(shí)，可去荊芥、防風(fēng)、白芷、連翹、土茯苓、牛膝，另加黨參15克、白術(shù)15克、白芍15克、雞血藤12克、龜版膠10克、鹿角膠10克（烊化）。

[療程療效]治療本病壞死期12例，治愈7例，好轉(zhuǎn)5例。

[處方來(lái)源]廣西藤縣人民醫(yī)院汪嘉善。

[處方備注]本病壞死期多邪郁化熱，進(jìn)入熱毒邪盛正虛的階段，本方重在加強(qiáng)清熱解毒的祛邪藥力，又加黃芪、黨參、白術(shù)、白芍等扶正之品，組方較為合理，符合邪去則正安的規(guī)律。本方名由編者所擬。

3.[處方名稱]通塞脈方

[功能主治]功能培補(bǔ)氣血，養(yǎng)陰清熱。主治血栓閉塞性脈管炎（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）。

[處方組成]當(dāng)歸12克、黨參12克、生黃芪15克、石斛12克、玄參9克、牛膝9克、銀花9克、生甘草6克，制成糖衣浸膏片，每片含生藥2.7克，每日3次，每次15片。2一3個(gè)月為1療程，必要時(shí)可連續(xù)數(shù)個(gè)療程。

[辨證加減]無(wú)

[療程療效]治療100例，治愈48例（Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期1級(jí)25例，Ⅲ期2級(jí)11例)，顯效45例（Ⅱ期10例，  Ⅲ期1級(jí)18例，Ⅲ期2級(jí)15例，Ⅲ期3級(jí)2例），好轉(zhuǎn)4例（均為Ⅲ期1級(jí)），無(wú)效3例?？傆行?7%。

[處方來(lái)源]江蘇省中醫(yī)研究所等。

[處方備注]本方以培補(bǔ)氣血、養(yǎng)陰清熱為治則，療效優(yōu)于溫經(jīng)散寒、活血化瘀法。臨床有對(duì)照組表明，前者總有效率為97%，而且截肢率低，后者為73.3%-94.5%。從療效機(jī)制分析，本方能增強(qiáng)血液纖溶活性，改善血液的易凝狀態(tài)，從而影響血栓的形成與溶解。本方治療后，能增加動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，使患肢新陳代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，從光電血管容積描記測(cè)定顯示，本方可改善患肢血供，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)的建立和創(chuàng)而愈合。本方劑量由編者所擬

4.[處方名稱]溫經(jīng)通脈方

[功能主治]功能溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。主治血栓閉塞性脈管炎虛寒型或氣滯血瘀型偏寒者。

[處方組成]熟附子20克、干姜6克、豆豉姜20克、桂枝12克、路路通20克、黃芪20克、毛麝香20克、甘草20克，水煎服。

[辨證加減]病在下肢者加牛膝20克；口干，舌質(zhì)紅，苔黃者加銀花葉20克；合并潰瘍或壞疽者加虎杖30克。本病若處于缺血期和營(yíng)養(yǎng)障礙期者，加用活絡(luò)洗方（毛麝香12克、大風(fēng)艾12克、海鳳藤根12克、桂枝12克、大羅傘15克、入地金牛根12克）；壞死期加消炎洗方（一枝黃花15克、虎杖15克、苦參12克、黃柏12克、救必應(yīng)15克）；上述2方分別研粉末，并均以4000毫升開(kāi)水沖藥浸洗。前者熱洗，后者溫洗，每天1一2次，每次30分鐘。

[療程療效]治療50例，其中臨床治愈15例，平均療程64天；顯著好轉(zhuǎn)33例，平均療程56.3天；進(jìn)步和無(wú)效各1例，療程各30天，總有效率98%。

[處方來(lái)源]廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院潘建中。

[處方備注]中醫(yī)認(rèn)為導(dǎo)致本病的原因是經(jīng)脈受寒邪侵襲，氣血虛寒凝結(jié)。本方用熟附子、干姜、桂技溫經(jīng)散寒通脈，為方中主藥；干姜與附子同用，可降低附子的毒性，并可加強(qiáng)附子的回陽(yáng)強(qiáng)心作用；黃芪補(bǔ)氣，可加強(qiáng)強(qiáng)心與擴(kuò)張血管作用；重用甘草之甘緩，可清熱解毒，調(diào)和諸藥不至辛燥，并能降低附子之毒性。方中附子有毒，用量較大應(yīng)予先煎

5.[處方名稱]活血湯

[功能主治]功能活血化瘀止痛。主治血栓閉塞性脈管炎。

[處方組成]當(dāng)歸15克、紅花6克、桃仁6克、乳香6克、沒(méi)藥6克、甘草6克，水煎服。

[辨證加減]氣虛者加黃芪、黨參；涼甚者加肉桂、附子；有壞疽潰瘍者加銀花。

[療程療效]治療24例，15例痊愈，9例好轉(zhuǎn)。

[處方來(lái)源]遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科。

[處方備注]本方活血化瘀藥力較強(qiáng)，藥物精簡(jiǎn)，可用于脈管炎慢性缺血期。而對(duì)于脈管炎病情急性發(fā)展階段或創(chuàng)口感染、紅腫熱痛者則不宜應(yīng)用

6.[處方名稱]通脈管藥酒

[功能主治]功能活血通脈，化瘀止痛。主治血栓閉塞性脈管炎陰寒型或氣滯血瘀型偏寒者。

[處方組成]走馬胎30克、七葉一支花30克、當(dāng)歸尾30克、桑寄生30克、威靈仙30克、牛膝15克、桂枝15克、紅花15克、桃仁15克、皂角刺15克、乳香9克、沒(méi)藥9克、黃芪15克、黨參15克、三花酒5一6斤，浸泡3周。

服法；每日4-6次，每次20-100毫升，以不醉為度，l個(gè)月為1療程。

[辨證加減]無(wú)

[療程療效]治療13例，近期療效為臨床治愈8例，顯著好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例。

[處方來(lái)源]廣西桂林地區(qū)人民醫(yī)院外科覃世才。

[處方備注]本方為酊劑，如患有心、肝、腎、腦等重要臟器疾病者，不宜使用，可改為水煎劑內(nèi)服。凡局部紅腫或潰爛、感染屬濕熱型者，不宜服用

7.[處方名稱]毛冬青通脈方

[功能主治]功能清熱利濕，活血通絡(luò)，化瘀止痛。主治血栓閉塞性脈管炎。

[處方組成]毛冬青根50克、丹參50克、銀花30克、玄參30克、穿心蓮30克、制乳香10克、制沒(méi)藥10克、洋金花1克、桂枝15克、生地15克、熟地15克、附子17克、干姜12克、當(dāng)歸20克、甘草6一15克、罌粟殼10一15克、土茯苓15一30克、淫羊藿15一30克，水煎服。

[辨證加減]病在下肢加牛膝  10一20克；上肢加片姜黃10一15克；伴游走性靜脈炎加土鱉10克、水蛭10克、川芎10-15克、木瓜10一15克、雞血藤15一20克；惡寒者去銀花、生甘草，加麻黃10克、肉桂10克；局部感染，全身出現(xiàn)中毒癥狀者加蒲公英30克、野菊花30克、紫地丁30克；腫脹明顯加木通9克、茯苓12克；高血壓加劉寄奴15一25克、澤蘭15一25克、黃芪15一25克、土茯苓15-25克；膽固醇高加決明子25克；體虛者加太子參30克、黃芪20克。輔助療法可用毛冬赤豆飲（毛冬青根62克加水1000毫升，煎熬30一40分鐘后除渣，加入赤小豆60克、苡仁30克、紅棗5枚，再熬至300一400毫升，每日1劑，作飲食）。

[療程療效]治療41例，其中36例形成肢體潰瘍，經(jīng)治均治愈或好轉(zhuǎn)。40例足背動(dòng)脈消失者，經(jīng)治療恢復(fù)正常19例，無(wú)效21例。15例伴腘動(dòng)脈消失者，經(jīng)治療恢復(fù)正常9例，無(wú)效6例。3例伴橈動(dòng)脈消失者，經(jīng)治療恢復(fù)正常2例，無(wú)效1例。41例病例服藥最長(zhǎng)280天，最短62天。

[處方來(lái)源]郭日楨。

[處方備注]本病屬中醫(yī)“脫疽”范疇，多由受寒濕、外傷等因?qū)е戮植繗庋郎?，脈絡(luò)痹阻，郁久化熱，熱盛肉腐損骨，本方重在清熱利濕，活血通絡(luò)。本方名由編者所擬。