趙榮萊教授是全國著名中西醫(yī)結合消化科專家,全國第一批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其在50余載的醫(yī)療生涯中,對功能性胃腸病的診斷、治療見解獨到?，F將隨診趙老治療胃食管反流病的經驗簡述于下。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)系指胃內容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病?，F代醫(yī)學認為,GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病,其主要發(fā)病機制是抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜的攻擊作用。近年來,隨著人們生活方式的改變,其患病率有升高趨勢。北京、上海進行的流行病學調查預測,GERD的患病率為5.77%[1],且北京地區(qū)GERD相關癥狀的發(fā)生率為10%[2],上海地區(qū)為7.68%[3]。其典型癥狀為燒心、反酸;一些不典型癥狀有噯氣、上腹痛、惡心、胸骨后痛;食管外表現如哮喘、慢性咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等。這些癥狀常使患者感覺不適甚至痛苦,生活質量下降。GERD屬中醫(yī)學“胃脘痛”、“嘈雜”、“吞酸”、“呃逆”、“嘔吐”、“氣噎”等范疇,多由寒熱食滯等諸邪內阻,導致脾胃虛弱,兼之肝郁氣逆,引起臟腑失調、胃失和降上逆所致。其總的病機為胃失和降,胃氣上逆。GERD的治療多以健脾和胃、瀉火降逆為主。趙老宗東垣之法,在辨證論治的基礎上從調理脾胃升降功能著手,并配以寬胸快膈之法,每獲良效。

1重視脾胃升降功能

脾胃升降學說是中醫(yī)理論的重要組成部分。脾胃居中焦,屬土,“脾宜升則健,胃宜降則和”。胃納脾運,燥濕相濟。升降相因,則氣化氤氳,生化氣血津液,灌輸臟腑經絡、四肢百骸。脾胃為氣機升降之樞紐,胃為水谷之海,谷食入于胃,經過胃的腐熟消化作用,通過脾氣將精微、津液、營衛(wèi)之氣上輸心、肺,下歸肝、腎,敷布四肢,充養(yǎng)肌肉,運行周身,并將糟粕排出體外。升降正常則安,升降失常則亂。趙老認為,功能性胃腸病多有脾胃升降失常的表現。患者多因飲食失節(jié)、感受外邪,或者情志不暢而致胃氣失于和降,脾氣失于升清。趙老認為,GERD治療的重點應是升發(fā)脾氣,舒展胸陽,使食管得以宣通,膈胃之氣得以和降。在臨床多從脾胃入手,在脾調其升運,在胃促其和降。脾氣健則清氣得升,運化有力,胸陽可展,膈中寒氣可消;胃氣和則濁陰得降,膈氣隨胃氣而降,膈噎之氣可利。

2對于主要癥狀的認識

GERD患者主要表現為燒心不適、胸膈滿悶、噯氣頻作、咽緊不利、有梗塞感、反酸、反食,甚或胸背脹痛、吞咽難下,嚴重時氣塞胸中,膈噎不通。趙老認為,燒心主要責之于郁熱傷及陰分,或素體營陰不足;吞酸可由胃熱、胃冷引起,不同之處在于胃熱上壅,胃脘多灼熱;胃寒則厥氣上逆,食已吞酸、胃脘冷痛。此外,肝郁氣滯或肝郁化火,橫逆犯胃也可吞酸。趙老還認為,胸膈痞滿、噯氣頻作與咽喉不利常同時并見,往往噯氣后胸痞得減,咽部舒暢,異物感消失。胸膈痞滿若噯氣或太息后減輕,為氣滯胸滿;濕阻上焦則胸臆不舒;胸陽不運則胸背痞滿而脹;噫氣不舒多為陽郁胸滿。至于反食、吞咽不利屬中醫(yī)“食噎”范疇。傳統觀點認為,此多因“臟冷津少不能傳行飲食”或“氣血虧損,復因痰生阻塞道路,氣上不下”所致。趙老從現代醫(yī)學出發(fā),認為其原因為“食管推進性蠕動減弱甚至消失,食物不能及時下行至胃”所致。

3臨證用藥

在臨證時,趙老本著調理脾胃升降的原則,常用蒼術健脾、運脾以升清;瓜蔞寬胸,利氣,散結;合吳茱萸、丁香寬展胸陽,溫胃散寒;配黃連為左金丸意,吳茱萸、黃連之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒熱兼濟以降氣止噯;氣滯胸膈為本病必有證候,故用木香、梭羅子理氣寬胸;香附生用上行胸膈;青皮疏肝瀉肺,破滯氣,治冷膈;石斛生津,反佐以制丁香、吳茱萸之辛溫。全方健脾溫胃、舒展胸陽、和胃降逆、快膈寬胸。若濕阻加石菖蒲、藿香;血瘀加莪術、當歸、川芎;食積加雞內金、焦三仙。對“咽部發(fā)緊,不利,有異物感,吐之不出,咽之不下”等“梅核氣”癥狀,在上方中加入理氣化痰、宣肺利咽之品,如半夏、厚樸、杏仁、蘇葉、蘇梗、枇杷葉、桔梗、馬勃、射干、牛蒡子等,每擇1～3味,可使肺胃之氣同降,宣肺利咽,化痰散結。

4驗案舉隅

患者,33歲,2007年5月24日初診。病史兩個月,吞咽不利,甚則吞咽胸痛,有噎塞感,反食,燒心,噯氣,無明顯反酸,胃納減,二便尚調,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。胃鏡示:反流性食管炎改變,慢性淺表性胃炎。食管測壓示:食管下段括約肌高壓。證屬脾胃不和,胃氣上逆。治宜健脾和胃,寬胸降逆。處方:薤白10g,蒼術15g,木香10g,香附12g,姜半夏10g,刀豆10g,竹茹10g,吳茱萸3g,黃連3g,桔梗10g,枳殼10g,生甘草10g,馬勃10g,烏藥10g,牛蒡子10g,炒萊菔子15g。7劑,水煎服,日兩次。二診:藥后癥狀明顯改善,但飲食不慎即有反酸,脘腹脹滿,舌淡紅,苔薄白,脈細滑。上方去蒼術、吳茱萸、黃連、生甘草、馬勃、牛蒡子,加厚樸10g,烏賊骨18g,煅牡蠣15g,藿香15g。繼服7劑,諸證平穩(wěn),遂以原方加減鞏固療效,1個月以后食管測壓復查示:食管下段括約肌壓力減低。

按:條達、疏理中焦氣機是治療消化道動力障礙為主的功能性脾胃病的關鍵。在遣方用藥上,宜輕清,宜溫和,勿使厚味滋膩及大苦大寒之品礙脾傷胃。對于功能性胃腸病的治療,在辨證的基礎上宜用健脾益氣、理氣和胃之法。