變應(yīng)性皮膚血管炎，又稱過敏性血管炎，是一種原因不明的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要累及真皮上部毛細(xì)血管及小血管的壞死性血管炎，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致內(nèi)臟損害而造成多系統(tǒng)病變。奚九一教授現(xiàn)任上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所所長，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)5O余載，對治療本病有獨到經(jīng)驗。他提出了“因邪致瘀，祛邪為先”的新觀點，在治療上采取緩急3期分治的原則，即急性活動期治以祛邪法，好轉(zhuǎn)緩解期治以活血生新法，恢復(fù)穩(wěn)定期治以扶正康復(fù)法。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)。茲將其辨證治療變應(yīng)性皮膚血管炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證求因，因邪致瘀

變應(yīng)性皮膚血管炎屬中醫(yī)的“瓜藤纏”、“梅核火丹”、“濕毒流注”等范疇。奚師認(rèn)為，其發(fā)病大多為風(fēng)熱、血熱、濕熱之邪入絡(luò)為患，邪盛致瘀，最終導(dǎo)致血絡(luò)受損，脈絡(luò)痹阻，氣血瘀滯而引發(fā)各種血管炎變癥狀。證屬風(fēng)熱者多兼夾關(guān)節(jié)腫痛；血熱者以紫斑、血皰為主；濕熱者多表現(xiàn)為肢體腫脹、水皰、滲液。三邪可單獨致病亦可相互兼夾為患。《靈樞》說：“有一脈生數(shù)十病者，或痛、或熱、或寒、或痹，? ?變化無窮，此皆邪氣所生也?！闭f明皮膚變應(yīng)性血管炎的發(fā)病與邪有著密不可分的聯(lián)系，因邪而致瘀。奚師強調(diào)在治療上不能單純從血瘀的表象出發(fā)，而應(yīng)窮本溯源，明辨治療上的關(guān)鍵“邪”。進而總結(jié)指出了變應(yīng)性血管炎“因虛招邪，因邪致瘀，因瘀致?lián)p”的病理演變規(guī)律。

2 虛實轉(zhuǎn)化，分期辨證

邪盛則激發(fā)新瘀，導(dǎo)致病勢急性進展，邪氣盛則實；邪去則為舊瘀，病勢亦隨之進入好轉(zhuǎn)、緩解狀態(tài)，精氣奪則虛。由于邪正相爭有盛衰。致使血瘀有新舊的消長變化與病情的虛實轉(zhuǎn)化。急性進展期：血管炎變癥候群如紫紅斑塊、水皰、血皰潰爛、滲液、燒灼痛、蕁麻疹等皮損呈急性進行性加重，甚至發(fā)生出血性水皰、大皰、壞死性皮炎，并伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛等全身癥狀。證屬“邪盛”為主。其致病主邪為風(fēng)熱毒盛，可兼夾濕熱或血熱為患，為邪盛新瘀發(fā)生階段，宜辨邪的性質(zhì)為主。

好轉(zhuǎn)緩解期：血管炎變癥候群趨向好轉(zhuǎn)緩解。紅斑、紫癜、丘疹、瘀斑等未見新發(fā)。水皰、血皰逐漸吸收，滲液減少，潰瘍、壞死局限穩(wěn)定。發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀明顯減輕或消失。此期為邪退生新、正虛瘀留階段。宜辨瘀、虛、邪的性質(zhì)為主。

恢復(fù)穩(wěn)定期：血管炎變癥候群大部消退僅遺留瘀斑、結(jié)節(jié)、潰瘍，經(jīng)久不愈，并伴形體消瘦、四肢乏力等全身癥狀。本期為邪去正虛，舊瘀未凈階段，宜辨虛與瘀的性質(zhì)為主。

3 審因論治，祛邪為先

急性期以祛邪為先，邪不去則瘀不止，而損愈甚，符合中醫(yī)學(xué)“急則治標(biāo)”的原則。風(fēng)熱重者，宜祛風(fēng)清脈，藥選青風(fēng)藤、徐長卿、青蒿、金雀根、僵蠶、蟬蛻等；熱毒重者，奚師喜用清熱解毒，具有抗腫瘤作用的中藥，如白英、白花蛇舌草、藤梨根、蛇莓等，以抑制變態(tài)反應(yīng)；血熱蘊毒所致者，宜涼血清絡(luò)法。奚師常重用涼血解毒類藥物為主，如生石膏(用量50～1OOg)、水牛角片(3O～60g)、生地黃、赤芍、牡丹皮、槐花、紫草等。對生石膏的運用時，他認(rèn)為清血熱必須先清氣分熱，故常用大量生石膏，使熱從氣分解?！?A class=channel_keylink >素問·至真要大論》說：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦?！鞭蓭煶Ｓ孟毯乃＝瞧瑳鲅⑶鍩?、散瘀。另外，大劑量的生甘草有清熱解毒的功效，且實驗表明，其有類似激素樣作用，能增強機體免疫功能。濕熱盛者，宜清熱利濕解毒法。藥選茵陳、胡黃連、垂盆草、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、紫花地丁、七葉一枝花等。對急性期所表現(xiàn)的虛證及瘀證，一般情況下，初虛不必驟補，此期活血化瘀更應(yīng)慎用，否則會加重病情。奚師指出，邪盛病進生新瘀，新瘀宜涼、宜化，以制新瘀之發(fā)展，藥味不必過多。藥物多選偏涼性的活血藥如水牛角片、赤芍、牡丹皮、毛冬青、丹參等擇宜而用。奚師認(rèn)為，急性期是治療成敗的關(guān)鍵，祛邪務(wù)盡，以遏其病勢，盡快控制病情，減少皮損。奚師對外治法亦十分重視。外治法在本病急性期的合理應(yīng)用，對疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要作用。方選703粉與云南白藥酒精調(diào)糊外涂，瘡周紅腫感染者圍敷將軍散(大黃、玄明粉等)以清熱散瘀，消腫止痛。能有效減輕血管炎變所致的組織損害，使壞死局限，促其干斂。

好轉(zhuǎn)緩解期大多為正虛瘀留，余邪未清，治療以化瘀與扶正為主，兼清余邪。若邪已漸去，祛邪藥中病即減。不可長期使用，以免伐傷正氣。此期奚師主張應(yīng)用偏涼性的活血化瘀通絡(luò)藥，如丹參、桃仁、益母草、土鱉蟲、水蛭、穿山甲等；扶正以補陰藥為主，耗傷氣陰者，藥選太子參、黨參、石斛、玄參、生地黃、麥冬等。

恢復(fù)穩(wěn)定期：多為正虛而舊瘀未凈，治療以扶正固本為主．兼以化瘀活血。奚師指出，邪退病緩仍有舊瘀，舊瘀宜溫、宜補，補其化瘀之力，以助陳瘀之通消，劑量不宜過大。依據(jù)各類活血與化瘀藥之藥性偏差選用。藥物多選偏溫性活血化瘀藥，如當(dāng)歸、川芎、雞血藤、紅花、三棱、莪術(shù)、五靈脂、山楂、三七等。扶正藥根據(jù)個體的不同虛證而補之，如氣虛者選加黃芪、黨參、白術(shù)、刺五加、仙鶴草等健脾益氣之品。陽虛者選加淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉、肉桂等。血虛者選加紫河車、阿膠、鹿角膠等血肉有情之品及四物湯。陰虛者可選加熟地黃、山茱萸、枸杞子等或六味地黃丸、知柏地黃丸長期服用。此期可根據(jù)創(chuàng)面的不同情況選用外用油膏。如膿腐較多或有黑痂者則選用撈底膏(當(dāng)歸、生地黃、川I烏、木鱉子等)摻提毒粉外蓋創(chuàng)面，以化腐提膿；待創(chuàng)面腐去新生時選用新生肌玉紅膏外敷；創(chuàng)面干凈選用瘡瘍膏(郁金、蒼術(shù)、黃柏、澤蘭等)以生肌長皮。

4 典型病例

李某，女，30歲。雙小腿、足踝、足背紫紅斑塊破潰疼痛1 6天入院。經(jīng)某醫(yī)院檢查診斷為變應(yīng)性皮膚血管炎，治療10余天效果不顯，創(chuàng)面有擴大之勢而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。檢查：雙小腿后外側(cè)足踝、足背等處多發(fā)紫紅斑塊、血皰、水皰，部分結(jié)塊已破潰，體溫38．9(、，多關(guān)節(jié)疼痛。舌質(zhì)紫紅少苔無津，脈細(xì)數(shù)。病屬急性進展期，辨證為風(fēng)熱入絡(luò)，毒盛傷陰證。治宜疏風(fēng)清熱．涼血解毒。藥用：白英60g，白花蛇舌草30g。蛇莓30g，玄參30g，梔子12g，黃連10g，生地黃30g，知母15g，生石膏1OOg，紫草15g，水牛角30g，青風(fēng)藤30g，徐長卿l5g，日1劑．水煎服。局部應(yīng)用703粉與云南白藥酒精調(diào)糊外涂。連用10天后關(guān)節(jié)痛消失，體溫37．5 ，血皰、水皰大部吸收萎癟，破潰處結(jié)一黑痂，自覺疼痛明顯減輕，未見新發(fā)皮損。病屬好轉(zhuǎn)緩解期。藥用：白英30g，白花蛇舌草30g，生地黃30g，知母15g。生石膏30g，紫草1 5g，水牛角30g，仙鶴草l5g，黨參1 5g，石斛10g，玄參l5g，當(dāng)歸10g，紅花10g。服藥l5g劑后，體溫正常，血皰、水皰全部吸收，紫紅斑塊近失，輕微疼痛與壓痛，破潰處干痂脫落，患者精神可、飲食二便均正常。原方減生石膏、水牛角、白花蛇舌草，加海藻20g，土鱉蟲1 5g。續(xù)服1周后諸癥悉除。囑長期服用六味地黃丸扶正，以資鞏固。隨訪2年未復(fù)發(fā)。