病案舉例

筆者運用本方也有一定的心得體會，茲舉本方治療小兒蕁麻疹驗案一則如下。

徐某某，男，10歲。2010年2月10日就診?；颊?年前開始出現(xiàn)全身瘙癢，伴見片狀紅斑，持續(xù)半小時左右自行消失，當時未予重視，后反復發(fā)作并逐漸加重，每當洗臉、洗澡后，所接觸刺激的皮膚隨即出現(xiàn)蒼白的水腫樣風疹塊，邊緣紅暈清晰可見，入夜瘙癢尤甚，難以入眠，必須反復抓撓，某醫(yī)院診斷為“慢性蕁麻疹”，予西藥及養(yǎng)血祛風止癢中藥口服（具體不詳），療效不明顯。刻診：頭面、四肢及后背抓撓后立刻出現(xiàn)風疹塊，劇烈瘙癢，夜間加重，出汗較少，運動后身癢加重，但汗后癢減；晨起干嘔，口氣重，從2歲起即嚴重口干，欲飲冷食涼，吃飯、喝粥時亦需大量飲水，胃口極好，挑食，只吃葷食，不愛吃水果蔬菜，睡眠差，夜間癢醒；大便干燥，氣味重，2~3日一行，小便黃；舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。辨證：陽明熱盛。治法：清熱生津止癢。擬白虎湯加減，處方：生石膏30克，知母15克，炒山藥30克，蟬蛻10克，生甘草6克，3劑，水煎服，日1劑。

2月13日二診：藥后身癢輕微減輕，口干渴飲依舊，擬用《外科正宗》消風散疏風養(yǎng)血，清熱除濕，處方：荊芥10克，防風10克，蟬蛻10克，苦參10克，蒼術(shù)10克，知母10克，生石膏45克，牛蒡子6克，通草10克，當歸10克，生地25克，生甘草6克，5劑，水煎服，日1劑。

2月20日三診：患兒服第一劑藥后2小時即面紅、出汗、嘔吐，后每天如此，患者堅持服完，電話復診：胃納大減，不欲食葷，飲水減少，身癢依舊，舌苔白厚膩微黃。擬六君子湯合保和丸加減，處方：黨參15克，炒白術(shù)10克，茯苓15克，生甘草6克，陳皮15克，制半夏10克，神曲15克，山楂10克，炒谷芽10克，炒麥芽10克。5劑，水煎服，日1劑。

3月1日四診：藥后胃口好轉(zhuǎn)，飲食增加，舌苔轉(zhuǎn)薄白。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：生麻黃4克，連翹10克，赤小豆10克，杏仁10克，生甘草6克，生姜3厚片，紅棗5枚（切開）。5劑，水煎服，日1劑。鼓勵患者運動出汗。

3劑藥后患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善，后一直以本方為基本方進行調(diào)理，癢甚則加蟬蛻10克，胃納少兼見舌苔厚膩則加半夏10克，蘇葉10克。患者堅持服本方4月（后兩月為一劑藥分兩天喝），皮膚瘙癢及風疹塊消失，抓痕只遺留輕微痕跡，口干渴欲飲冷好轉(zhuǎn)七成，睡眠正常，大便通暢，每日一行。鼓勵患者改變飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜水果，備數(shù)劑中藥家中，瘙癢加重時臨時服用，目前仍在進一步隨訪中。

按：該患者病情極其頑固，可能與其長期葷食致使胃熱熾盛有關(guān)。初診時予白虎湯山藥代粳米加蟬蛻清熱祛風以試探，藥后初見成效；鑒于初診用大劑量石膏有效，遂于二診時放膽改用白虎湯的變通方消風散以疏風養(yǎng)血，清熱除濕，不料病輕藥重，粗疏僨事，藥后患者嘔吐格拒不納，可能與方中藥物劑量過大，且苦寒敗胃，中焦陽氣受損，導致腐熟水谷功能下降有關(guān)；三診時用六君子湯益氣健脾補氣，合保和丸健胃消食，消補兼施，胃氣得復；四診時吸取二診教訓，重新辨別方證，考慮到發(fā)作時風疹塊的形態(tài)特征及皮膚劃痕癥陽性，且該患者出汗較少，汗后瘙癢減輕，認為中醫(yī)辨證屬表閉不開，兼有濕熱不除，表里同病，胃熱熾盛。《傷寒論》、《金匱要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術(shù)湯等，至于具體選擇哪一張方子則是辨方證的基本功。麻杏薏甘湯原文主治“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”，風濕襲表是其病機關(guān)鍵；麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里，身必黃”，表有濕熱是其病機關(guān)鍵；麻黃加術(shù)湯原文主治“濕家身煩疼”，表有風寒濕邪是其病機關(guān)鍵。綜合比較分析，可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情，且方中麻黃開表閉，合杏仁、甘草成三拗湯開宣肺表，連翹清上焦表熱，赤小豆利濕。藥后病情緩解明顯，囑咐患者合理飲食食養(yǎng)善后。