裘笑梅主任醫(yī)師(1909—2001)，浙江省杭州市人。曾就讀于杭州弘道女中，16歲拜民國(guó)時(shí)期杭州名僧醫(yī)清華為師，后懸壺于武林錢塘。初為婦兒科，后專事婦科，從醫(yī)70余年。裘師學(xué)術(shù)思想主要淵源于《素問(wèn)》、《靈樞》，又精研仲景和李、朱、陳、傅等諸大家暨近代名醫(yī)著作，博采眾長(zhǎng)，不拘一家一派學(xué)說(shuō)，勇于實(shí)踐，敢于創(chuàng)新，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)風(fēng)格。裘師I臨證處方，善達(dá)通變，反對(duì)執(zhí)滯；用藥精專，反對(duì)雜亂；藥量審時(shí)度勢(shì)，視輕重緩急，隨機(jī)應(yīng)變。筆者有幸臨床侍診裘師14年，耳聞目睹，受益終身?，F(xiàn)不揣淺陋，將其治療婦女更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成治肝八法，簡(jiǎn)介如下。

立法依據(jù)

更年期綜合征是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期因卵巢功能衰退至消失而表現(xiàn)的一組內(nèi)分泌失調(diào)和植物神經(jīng)功能紊亂的綜合癥狀，屬于絕經(jīng)前后諸癥范疇，為體內(nèi)代謝紊亂所致，又與外界各種不良刺激有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為：①精神神經(jīng)癥狀：如頭痛，煩躁不安，失眠多夢(mèng)，注意力不集中，焦慮，輕度抑郁或恐懼，精神萎靡，行動(dòng)反應(yīng)遲緩，記憶力下降，感覺(jué)異常，性格多變等。②血管舒縮癥狀：如潮熱，出汗，眩暈等。③心血管癥狀：胸悶胸痛，心悸氣短，假性心絞痛，陣發(fā)I生心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等。④月經(jīng)異常：如月經(jīng)過(guò)多，月經(jīng)淋漓不凈，月經(jīng)先期或后期以及月經(jīng)先后無(wú)定期等。

裘師認(rèn)為，雖然腎精虧虛，天癸衰竭是該病發(fā)病因素，經(jīng)血不足，沖任不通是發(fā)病的必要條件；但是肝郁木旺，水不涵木是發(fā)病的重要誘因。因?yàn)榍橹咀兓菍?dǎo)致婦科病的重要因素，七情之中，又以肝郁為多見(jiàn)。肝主疏泄，藏血而司血海，為沖脈之本。雖然腎為先天之本，脾為后天之本，但肝的疏泄調(diào)節(jié)作用決定了該臟器對(duì)先天和后天的功能，特別是婦女的生老病衰，故有“肝為女子先天之說(shuō)”，這實(shí)際上說(shuō)明了性腺功能盛衰直接與肝的疏泄功能有關(guān)。裘師一向認(rèn)為更年期綜合征實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝郁自始至終貫穿了整個(gè)病程。肝是氣血調(diào)節(jié)的樞紐，協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)各臟腑功能。肝的疏泄功能，并不僅限于調(diào)暢氣機(jī)，還涉及精神活動(dòng)、物質(zhì)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)、血液運(yùn)行、月經(jīng)變化等系列活動(dòng)。因此，無(wú)論外邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)，還是房事勞倦、情志內(nèi)傷都會(huì)使本為肝腎虧虛之體，發(fā)為肝失疏泄，氣血逆亂；而肝的疏泄失常，則加劇更年期綜合征的癥狀，除了出現(xiàn)一系列痰、濕、瘀、熱的實(shí)證，或氣、血、陰、陽(yáng)的虛證，更有甚者可見(jiàn)虛實(shí)相兼，病情錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，裘師治療更年期綜合征，主張必須把治肝放在首位。

治肝八法

1．甘緩和肝法主治：臟躁證，悲傷欲哭，似神靈所作，或面色青白，入夜顴赤，頭痛如蒙，口干而不飲，或驚惕少寐，心悸不安，或驚恐畏怯等。處方：淮小麥30g，炙甘草9g，大棗7枚，炒棗仁12g，炒白芍9g。加減：驚恐畏 加龍骨、牡蠣；頭暈甚者去棗仁加生地黃、阿膠、牡蠣；營(yíng)虛多汗，身寒乍熱，小腹隱痛去棗仁加當(dāng)歸、碧桃干。體會(huì)：臟躁證，多因更年期患者情志抑郁或思慮過(guò)度，心肝脾受損，致臟陰不足而成。甘草甘緩和中，緩其急迫緊張之勢(shì)；小麥甘涼之性，寧心火養(yǎng)肝陰；大棗甘而多液，滋補(bǔ)脾胃；加入棗仁、白芍增強(qiáng)養(yǎng)陰安神之力。全劑合成甘緩之性，有和肝、緩肝、解急之效。此方裘師運(yùn)用變化極多，筆者遵而用之，治驗(yàn)多效，但非急驟見(jiàn)效，須多服為佳。

2．甘酸養(yǎng)肝法 主治：手足牽摯搐掉，神煩頭痛。多由操持太過(guò)，謀慮不決，肝陰膽汁兩耗，陽(yáng)蹺陰蹺脈空風(fēng)動(dòng)。處方：炒白芍9g，山茱萸9g，紫石英15g，淮小麥3Og，大棗7枚，炙甘草3g。加減：絕經(jīng)前后營(yíng)陰虧損，絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)，突發(fā)腰腹疼痛，或攢膝趺足底，或引脅肋肩胛，去山茱萸、紫石英，加阿膠、生地黃；營(yíng)陰耗損，神煩心悸，頭暈，去紫石英、山茱萸，加柏子仁。體會(huì)：裘師所指的操持太過(guò)，謀慮不決，是遵《素問(wèn)?靈蘭秘典論》“肝者將軍之官，謀慮出焉”之說(shuō)推論病因。陽(yáng)蹺陰蹺脈空風(fēng)動(dòng)，引自《難經(jīng)?二十7~-tt)“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急?！苯^經(jīng)前后，肝腎陰虧；陰蹺脈為足少陰腎經(jīng)的別脈，陽(yáng)蹺脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的別脈，兩經(jīng)互為表里，故陰陽(yáng)蹺脈也隨之空虛。陰陽(yáng)蹺脈主濡目養(yǎng)筋以司運(yùn)動(dòng)，脈氣空虛，肝膽風(fēng)陽(yáng)乘太陽(yáng)經(jīng)脈之虛而襲，上人于腦，則神昏頭痛。病因總屬臟陰虧損，內(nèi)風(fēng)游動(dòng)。取甘麥大棗湯潤(rùn)燥緩急，山茱萸、白芍涵肝斂陰，紫石英溫潤(rùn)鎮(zhèn)沖，合成酸甘化陰。俾臟陰復(fù)，營(yíng)血足，脈充盈，風(fēng)自熄。

3．柔肝熄風(fēng)法主治：肝陰虧損，內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)的頭目不清，眩暈耳嗚，心悸怔忡，脘痞咽阻，筋惕肌麻，心煩不寐，舌紫紅，苔薄，脈左數(shù)右虛等癥。處方：大生地12g，阿膠珠15g，生牡蠣15g，炒白芍12g，天麥冬各9g，茯神9g。加減：中焦虛弱加紅棗、炙甘草；不寐去白芍加制首烏，喉癢干咳去白芍、牡蠣，加南沙參。體會(huì)：肝臟內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)，于卦為“震”，秉少陽(yáng)春生之性，若陰液枯少，陽(yáng)失依附，則動(dòng)而生風(fēng)。多見(jiàn)于因肝風(fēng)上擾清竅而致眩暈耳鳴，煩躁不寐，其癥狀變幻多端，勃然而至。法用生地黃、阿膠柔潤(rùn)養(yǎng)肝，牡蠣、白芍咸酸息風(fēng)，天麥冬生上下津液，茯神理陰陽(yáng)之位，淡滲健脾，寧心安神。

4．鎮(zhèn)肝扶胃法主治：肝風(fēng)煽動(dòng)，上擾于胃的泛吐痰沫，噯氣泛酸，不食或少食。處方：旋覆花 ，代赭石12g，黨參9g，茯苓9g，姜半夏9g，生姜3片。加減：呃逆去旋覆花，加公丁香、干柿蒂；便溏吐食，去旋覆花，加白術(shù)。體會(huì)：此為張仲景旋覆代赭湯的加減法。旋覆花散結(jié)下氣，代赭石重鎮(zhèn)降氣，佐小半夏湯止嘔和胃；茯苓淡滲利濕，配黨參通補(bǔ)脾胃，適用于更年期婦女情懷不遂，肝郁氣滯，肝氣升逆導(dǎo)致的胃氣不降、肝胃失和。

5．固攝斂肝法主治：脈動(dòng)如數(shù)，按之不鼓，崩漏日久(婦科檢查已排除器質(zhì)性疾病)，心悸耳鳴；或脈細(xì)，頭巔疼痛，潮熱汗出，或昏倦欲寐，舌紫絳口不渴等。處方：禹糧石12g，赤石脂12g，黨參 ，五味子9g，山茱萸9g，宣木瓜9g，菟絲子9g。加減：舌紫絳，頭痛，去山茱萸、菟絲子，加石決明、鉤藤。體會(huì)：此固攝沖任，兼平肝熄風(fēng)法，從仲景桃花湯化出，派生為少陰液虛風(fēng)動(dòng)，沖任失固之方。崩漏下血日久，陰血已耗，肝腎必傷。肝陰耗則風(fēng)陽(yáng)越，腎陰竭則關(guān)閘撤。以加減桃花湯治更年期崩漏，是出其通權(quán)達(dá)變之治，用以固沖任即是攝少陰。本方用禹糧石、赤石脂，因脂為土屬，外剛內(nèi)柔，味酸質(zhì)厚，能補(bǔ)沖任空漏；黨參益氣，合木瓜人胃，更為酸收，斂陰固液，以熄肝風(fēng)。此為以柔調(diào)沖，補(bǔ)養(yǎng)任督；不用剛燥固攝，是慮其劫陰傷液，更傷血分。本法常用于更年期婦女因肝腎陰虧，沖任失調(diào)引起的月經(jīng)淋漓不凈。

6．平肝熄風(fēng)法主治：臟陰虧損，陽(yáng)化生風(fēng)，上實(shí)下虛，頭暈耳嗚， 肉惕肢麻，身若浮云，腳步如懸，舌紅少苔，脈弦細(xì)滑等癥。處方：靈磁石3Og，紫貝齒3Og，青龍齒15g，丹參24g，琥珀末3g(吞服)，制半夏6g，石菖蒲3g，熟地黃9g，山茱萸9g，五味子 ，茯苓12g，煅牡蠣3Og。加減：胃虛納差者，去山茱萸、熟地黃、磁石，加黨參、炒谷麥芽；小便頻數(shù)者，去磁石，加芡實(shí)、蓮子、金櫻子。體會(huì)：婦女絕經(jīng)前后，腎陰匱乏，不與陽(yáng)平；陽(yáng)失依戀，不與陰秘。陽(yáng)主動(dòng)，動(dòng)則升騰上擾，遂成下虛上實(shí)之病。上實(shí)者，風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)，頭暈耳鳴，煩躁不安，肢麻汗泄，甚則昏蒙，驚厥等癥頻起；下虛者，少陰之陰既竭，厥陰之陽(yáng)由發(fā)。裘師認(rèn)為：此為身中陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，非發(fā)散可解，非沉寒可清。治法當(dāng)以靜制動(dòng)，介以潛陽(yáng)，用靈磁石、紫貝齒、青龍齒重以鎮(zhèn)之，熟地黃滋少陰之本，山茱萸酸以收之，菖蒲、半夏燥濕開(kāi)竅，五味子、琥珀末寧心安神，丹參養(yǎng)血活血，茯苓淡滲行陽(yáng)，走而不守。此方為裘師治療更年期綜合征名方“二齒安神湯”演變而來(lái)。

7．疏肝解郁法主治：肝經(jīng)氣郁，悶悶不樂(lè)，意志消沉，脅痛寒熱，脈弦澀而虛，或經(jīng)來(lái)腹痛，先后不定，或月經(jīng)量少，淋漓不凈，舌質(zhì)淡，邊略紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：柴胡6g，薄荷3g，綠梅花6g，白芍12g，當(dāng)歸9g，郁金6g，香附9g，茯苓9g，川楝子 。加減：氣滯脅肋脹痛，去當(dāng)歸、白芍，加青皮、橘絡(luò)、白蒺藜；氣血熱者，加山梔、丹皮；經(jīng)來(lái)腹痛甚者，加延胡索、乳香、沒(méi)藥。體會(huì)：此法為逍遙散加減。逍遙散從肝脾兩調(diào)立法，主治因郁致?lián)p，土木交傷之病。肝氣郁結(jié)，若未傷及脾氣，則宜減白術(shù)、甘草的健脾守中；加郁金、香附以理肝氣，氣機(jī)暢而郁解。柴胡性升，能引少陽(yáng)之氣，使肝木條達(dá)，遂其疏直之I生。如內(nèi)熱外熱甚者，加丹皮解肌熱，焦梔清內(nèi)熱，即加味逍遙散之意。此方看似簡(jiǎn)單，但常用來(lái)治療更年期神經(jīng)官能癥的失眠、焦慮、煩惱、情緒低下等癥狀。

8．肝脾同治法主治：面色萎黃，納食不旺，每遇春夏陽(yáng)升或睛志不適必月經(jīng)不調(diào)，以月經(jīng)量多先期為主，脈弦促而虛，舌質(zhì)淡，苔薄白。處方：黨參12g，茯苓l2g，炙甘草3g，當(dāng)歸身6g，白芍9g，炒棗仁9g，制遠(yuǎn)志6g，龍眼肉6g。加減：月經(jīng)量多加仙鶴草、川I斷炭、狗脊炭；淋漓不凈加石榴皮、椿根皮等。體會(huì)：肝藏血，脾統(tǒng)血。肝郁脾虛之體，每當(dāng)春時(shí)陽(yáng)氣升騰，復(fù)因郁怒，則五志之火內(nèi)動(dòng)，氣機(jī)逆亂，肝失藏血，脾失統(tǒng)血之職而出現(xiàn)崩漏癥，法當(dāng)肝脾兩調(diào)。取歸脾湯之意，去黃芪、白術(shù)、木香諸剛性動(dòng)藥，加白芍和解肝脾之陰，待臟陰充復(fù)，陽(yáng)不妄升，其血自止。觀裘老用藥，凡中氣衰微，飲食減少者，每用甘溫守中。補(bǔ)中之法，用以調(diào)理更年期月經(jīng)病，深得仲景、東垣之旨。

結(jié)語(yǔ)

上述治肝八法，可見(jiàn)裘師治肝妙用一斑。更年期綜合征為婦科雜病之一，病機(jī)艋根錯(cuò)節(jié)，涉及五臟六腑；癥狀變幻多端，參差遷延。裘師治肝八法抓住肝郁為首要病機(jī)，從肝陽(yáng)、肝風(fēng)、肝氣、肝熱、肝火、肝濕、肝血、肝陰人手，治用平肝、理肝、疏肝、瀉肝、清肝、利肝、柔肝、養(yǎng)肝等法；起到了提綱挈領(lǐng)，化繁為簡(jiǎn)的作用，為更年期綜合征的辨證施治提供了較為實(shí)用和有效的思路和方法。