如何辦醫(yī)保核心提示：

　　在我國，基本醫(yī)療保障體系主要由三部分構(gòu)成：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）。分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)居民和農(nóng)村居民。也就是說，這三張“醫(yī)保網(wǎng)”基本上能保證所有的中國居民在看病時，享受基本醫(yī)療保障待遇。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，簡單地理解，就是有工作單位的人員醫(yī)療保險，它又分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鎮(zhèn)個體醫(yī)保（以下簡稱個體醫(yī)保）。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡稱居民醫(yī)保），就是當?shù)胤寝r(nóng)戶口居民醫(yī)療保險。新農(nóng)合，一般而言，就是針對農(nóng)村居民的醫(yī)療保險。

　　【無論你是在職職工、無業(yè)居民，還是農(nóng)民，要想取得一張醫(yī)?？?，先來看看你屬于哪類醫(yī)保的參保覆蓋對象？就我省而言，醫(yī)保分為：省直醫(yī)保，市醫(yī)保和新農(nóng)合?！?/p>

　　參保原則：按規(guī)定、有選擇、不重復參保（合）

　　省直醫(yī)保。主要參保對象為駐鄭州市區(qū)的省直機關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，省屬國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)及其職工，中央直屬單位駐鄭州市區(qū)的主管機構(gòu)（黃委會含駐鄭州市區(qū)各單位）及其職工等。

　　市醫(yī)保。按參保對象分兩大類，職工醫(yī)保（包括個體醫(yī)保）和居民醫(yī)保。

　　職工醫(yī)保（包括個體醫(yī)保），主要針對鄭州市行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員。

　　居民醫(yī)保，基本上可以這樣說，幾個月大的嬰兒、享受低保的人員、無收入的孤寡老人，還有在校學生、無業(yè)者等，這些相對“弱勢群體”都是它的覆蓋對象。

　　主要參保對象為具有鄭州市城市戶籍、不在職工醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民；駐鄭的全日制在校大中專學生；2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人，應當自戶籍遷入本市后滿兩年，且子女具有本市戶籍（異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于該參保范圍）；在鄭州市上學的農(nóng)民工子女等。

　?。ㄗⅲ喊婷嬗邢蓿嗅t(yī)保以鄭州為例，外地患者到鄭州看病，報銷手續(xù)和當?shù)蒯t(yī)保中心對接。）          

　　新農(nóng)合。主要參合對象為戶籍在我省的農(nóng)村居民、農(nóng)村中小學生，以及長期在我省農(nóng)村居住農(nóng)轉(zhuǎn)非并且沒有參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員等。

　　需要提醒的是，失地農(nóng)民，進城務工的農(nóng)民及隨遷家屬、進城就讀的農(nóng)村學生可以自愿選擇參加新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。

　　【確定了自己屬于哪類參保對象，就可以到醫(yī)保管理部門辦理醫(yī)?？?，相對而言，職工醫(yī)保辦理起來比較簡單，一般由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保中心辦理，而居民醫(yī)保以及新農(nóng)合則需要視具體情況而定。】

　　繳費用：居民醫(yī)保到鄭州銀行繳費

　　省直醫(yī)保。由用人單位統(tǒng)一到省醫(yī)保中心，按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費義務后，發(fā)給醫(yī)保卡，職工自繳費次月起，享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　市醫(yī)保。職工醫(yī)保，由用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保中心，辦理程序和省直醫(yī)?；鞠嗤€體醫(yī)保,要由個人到市醫(yī)保中心，按規(guī)定辦理個體醫(yī)保。居民醫(yī)保，符合條件的城鎮(zhèn)居民到戶籍所在地的街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)辦理參保登記，資格審核手續(xù)。全日制在校大中專學生以學校為單位，由學校負責統(tǒng)一辦理。在鄭州上學的農(nóng)民工子女也可到學校所在地社區(qū)辦理參保手續(xù)。

　　新農(nóng)合。農(nóng)民按要求以戶為單位在村衛(wèi)生室、村委會等指定地點繳納費用，辦理參合手續(xù)，領(lǐng)取新型農(nóng)村合作醫(yī)療證（卡），即可從下一年開始享受新農(nóng)合規(guī)定的看病補助。

　　【繳多少費、享受哪些待遇，是大家很關(guān)心的問題，一般來說，我省職工醫(yī)保都是按照職工個人上年度平均工資的10%繳納，其中單位繳納8%，個人繳納2%。而個體醫(yī)保和居民醫(yī)保則分別不同。新農(nóng)合隨著政府投入的增加，個人繳費標準也會作相應調(diào)整?！?/p>

　　職工醫(yī)保：按上年度平均工資的10%繳納

　　省直醫(yī)保。參保職工每月繳納的基本醫(yī)療保險費，按照職工個人上年度平均工資的10%繳納，其中單位繳納8%，個人繳納2%。在單位繳費的8%中劃出30%左右計入個人醫(yī)療賬戶，剩余部分為社會統(tǒng)籌基金。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　市醫(yī)保。職工醫(yī)保繳費標準同省直醫(yī)保繳費標準。個體醫(yī)保，按鄭州市上年度在崗職工年平均工資的5.6％繳納。18周歲以下參保居民，每年有25元返還進入個人醫(yī)保賬戶。

　　新農(nóng)合。不論年齡大小和健康狀況，新農(nóng)合繳費標準是統(tǒng)一的，2012年個人繳費標準為每人每年50元。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，個人繳費部分劃入家庭賬戶或進入門診統(tǒng)籌。

農(nóng)合、醫(yī)保咋能用好核心提示：

　　按照類別劃分，鄭州市定點醫(yī)療機構(gòu)分為一二三類，譬如，金水區(qū)醫(yī)院屬于一類醫(yī)療機構(gòu)，鄭州人民醫(yī)院屬于二類醫(yī)療機構(gòu)，省人民醫(yī)院屬于三類醫(yī)療機構(gòu)。這三類醫(yī)療機構(gòu)中也包含私立醫(yī)院。

　　為合理引導病人流向，在不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，醫(yī)藥費用報銷的比例是不一樣的。一般來說，類別高的定點醫(yī)療機構(gòu)起付線高，報銷比例低，類別低的定點醫(yī)療機構(gòu)起付線低，報銷比例高。

　　【起付標準，就是參保人員住院醫(yī)療費的“起付線”，“起付線”以下部分由住院患者自己負擔，以上部分才按照報銷比例分別負擔。】

　　市醫(yī)保最高起付標準900元

　　省直醫(yī)保。省直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不分類別，職工在定點醫(yī)療機構(gòu)使用時，起付標準統(tǒng)一為900元。兩周之內(nèi)，因同一病種再次住院的，視為同一次住院。

　　市醫(yī)保。市醫(yī)保在一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)使用時，起付標準分別為300元、600元、900元，定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為200元。其中，職工醫(yī)保和個體醫(yī)保，在一個自然年度內(nèi)第二次住院及以后住院，起付標準降低50%。

　　新農(nóng)合。在我省，縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線和報銷比例不完全相同。一般而言，鄉(xiāng)級起付線為100元，縣級為400元，市級為1000元，省級及省外為1500元。參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機構(gòu)第二次及其以后住院的，起付線降為50%；14周歲以下兒童（含14周歲）住院的，起付線在規(guī)定的同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償起付線基礎(chǔ)上降低50%。

　　【除了起付標準，住院就醫(yī)的人最關(guān)心的就是報銷比例問題，就省直醫(yī)保職工而言，無論在哪家定點醫(yī)療機構(gòu)看病，報銷比例都是統(tǒng)一的，而市醫(yī)保職工和居民，以及新農(nóng)合則根據(jù)醫(yī)院類別不同報銷比例也不同?！?/p>

　　報銷比例基層高上級低

　　省直醫(yī)保。根據(jù)基本醫(yī)療保險的規(guī)定，起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員統(tǒng)籌基金支付90%。統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為8萬元，所謂最高支付限額，也就是說，你一年內(nèi)住院看病，報銷最高額度累計不能超過8萬元。

　　市醫(yī)保。個體醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇相同。參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)住院，在職人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為95%、90%、85%；退休人員，統(tǒng)籌基金支付比例分別為97%、95%、93%；統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為6萬元。居民醫(yī)保，參保人員在一、二、三類定點醫(yī)療機構(gòu)住院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為70%、65%、60%；統(tǒng)籌基金最高支付限額年度累計為4.3萬元。

　　新農(nóng)合。2011年，參合人員在鄉(xiāng)級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例分別為80%、70%左右，在市級和省級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用實行分段報銷，費用越高，報銷比例越高；最高支付限額年度累計為10萬元。2012年，新農(nóng)合在各級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例和年度最高支付限額都將明顯提高，省衛(wèi)生廳將于近期發(fā)布具體政策。

　　【如果你是市醫(yī)保參保對象，在低類別的定點醫(yī)療機構(gòu)看病，需要向高類別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，或者你在定點醫(yī)療機構(gòu)要求轉(zhuǎn)入低類別定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的，抑或你需要由定點醫(yī)療機構(gòu)向非定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保該如何結(jié)算？】

　　市醫(yī)保轉(zhuǎn)診時：起付標準“按高的來”，報銷比例“按低的來” 

　　省直醫(yī)保。參保人員根據(jù)病情需要，轉(zhuǎn)向上一級醫(yī)療機構(gòu)或有診療優(yōu)勢的同級醫(yī)療機構(gòu)時，起付標準仍為900元（兩周內(nèi)，視為同一次住院），報銷比例，在職職工統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員統(tǒng)籌基金支付90%。也就是說，省醫(yī)保職工從一家醫(yī)療機構(gòu)出院，再到另一家醫(yī)療機構(gòu)住院時，起付標準和報銷比例沒有任何變化。

　　市醫(yī)保。當參保人員在兩個定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，就起付標準來說，不管是職工醫(yī)保、個體醫(yī)保還是居民醫(yī)保，當參保人員從高類別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入低類別定點醫(yī)療機構(gòu)的，起付標準按高類別定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。從低類別定點醫(yī)療機構(gòu)向高類別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院的，應當向高類別定點醫(yī)療機構(gòu)補齊起付標準的差額部分。

　　舉個例子，王某是鄭州市醫(yī)保參保職工，因病住進省人民醫(yī)院，病情穩(wěn)定后，打算轉(zhuǎn)入鄭州人民醫(yī)院，那么他轉(zhuǎn)入鄭州人民醫(yī)院后，使用醫(yī)保時起付標準為900元；但如果王某一開始住進的是鄭州人民醫(yī)院，想轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院治療的，王某就應該向省人民醫(yī)院補齊標準的差額部分300元。

　　當參保人員從定點醫(yī)療機構(gòu)向非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)），如果是職工醫(yī)保和個體醫(yī)保，其住院費用起付標準按本市三類定點醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%，退休職工為78%。

　　舉個例子，王某經(jīng)批準由鄭州人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入洛陽一家醫(yī)院治療，他住院費用起付標準就要按照鄭州三類定點醫(yī)療機構(gòu)的標準900元執(zhí)行，而統(tǒng)籌資金支付統(tǒng)一按照70%的報銷比例執(zhí)行。

　　如果是居民醫(yī)保，其住院費用起付標準和報銷比例均按本市三類定點醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

　　新農(nóng)合。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，均可享受新農(nóng)合補償，屬省、市級醫(yī)療機構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的補償標準，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點醫(yī)療機構(gòu)相同的補償標準。

　　【參保人員在門診看慢性病時，費用比較高，為了減輕慢性病患者家庭費用負擔過重的問題，政府將一些慢性病的門診醫(yī)療費納入了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍?！?/p>

　　得了慢性病，不用太擔憂

　　省直醫(yī)保。門診規(guī)定病種共30種,分別為，精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、結(jié)核病、異體器官移植、慢性腎功能不全、慢性肺源性心臟病、慢性支氣管炎、急性腦血管疾病后遺癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、二期以上高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森氏病、肺間質(zhì)纖維化、慢性心力衰竭、甲狀腺功能亢進、強直性脊柱炎、血管性癡呆、腎病綜合征、抑郁癥（中、重度）、炎癥性腸?。詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?、自身免疫性肝炎、血友病、骨髓增生異常綜合征、高脂血癥、前列腺增生（中、重度）、視網(wǎng)膜靜脈阻塞。

　　也就是說，以上這30種慢性病在門診治療時，參保人員發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，在職職工統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員統(tǒng)籌基金支付90%，其余由個人支付。

　　市醫(yī)保。職工醫(yī)保門診規(guī)定病種共分22種，惡性腫瘤、慢性腎功能不全(失代償期)、異體器官移植、急性腦血管病后遺癥、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病、肝硬化(肝硬化失代償期)、心肌梗塞型冠心病、高血壓?、笃凇⒙灾夤苎追螝饽[、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級)、結(jié)核病、精神分裂癥、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、肺間質(zhì)纖維化、慢性肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進、強直性脊柱炎、丙肝、血友病。對患有多種慢性病的患者，可同時申報兩個門診規(guī)定病種。

　　居民醫(yī)保共有3個“門診規(guī)定病種”， 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療。這3個病種符合規(guī)定的門診費用統(tǒng)籌基金支付為60%。

　　新農(nóng)合。門診規(guī)定特殊病種5個，慢性病種10個。其中，惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M用）等為特殊病種；Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M項目除外）、重性精神病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等為慢性病種，門診費用報銷比例不低于50％或?qū)嵭卸~包干。

　　【為了解決參保人員基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用問題，醫(yī)保引入了補充醫(yī)療保險，也就是說，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院費如超過基本醫(yī)療保險支付的最高限額后，其余部分則由保險公司繼續(xù)按規(guī)定賠付?！?/p>

　　補充醫(yī)療保險最高賠付限額為18萬元

　　省直醫(yī)保。省直參保職工繳納大額醫(yī)療費補充保險為130元/年。在一個保險年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費，保險機構(gòu)支付的大額醫(yī)療費補充保險的最高限額為18萬元。

　　也就是說，當前，我省省直職工醫(yī)保年度最高支付限額為26萬元（統(tǒng)籌基金年度最高支付限額8萬元+大額醫(yī)療費補充保險最高支付限額18萬元）。

　　市醫(yī)保。個體醫(yī)保與職工醫(yī)保繳納商業(yè)補充醫(yī)療保險為80元/年，待遇相同。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，商保公司賠付符合規(guī)定的醫(yī)療費用的90%，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，商保公司賠付符合規(guī)定的醫(yī)療費用的85%，在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險的最高賠付額為18萬元。

　　也就是說，當前，鄭州市職工醫(yī)保年度最高支付限額為24萬元（統(tǒng)籌基金年度最高支付限額6萬元+商保年度最高賠付限額18萬元）。

　　居民醫(yī)保，繳納的商保費，參照《鄭州市2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準》，在一個保險年度內(nèi)商業(yè)保險的最高賠付限額為6萬元。也就是說，當前，鄭州市居民醫(yī)保年度最高支付限額為10.3萬元（統(tǒng)籌基金年度最高支付限額4.3萬元+商保年度最高賠付限額6萬元）?！　?/p>

　　新農(nóng)合。一些地方政府專門出資為參合人員建立了補充醫(yī)療保險，對新農(nóng)合補償之后自負醫(yī)療費用達到一定數(shù)額的參合患者給予再次補償。

　　【參保單位的退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇應同時符合最低繳費年限和實際最低繳費年限的規(guī)定?！?/p>

　　最低繳費年限男滿25年，女滿20年

　　省直醫(yī)保。最低繳費年限為男滿25年，女滿20年；實際最低繳費年限為5年。退休時，達不到上述標準的，應一次性補齊所差年限的基本醫(yī)療保險費。

　　市醫(yī)保。職工醫(yī)保，規(guī)定同省直醫(yī)保，最低繳費年限（工齡）為男滿25年，女滿20年；實際最低繳費年限為5年。退休時，達不到上述標準的，應一次性補齊所差年限的基本醫(yī)療保險費。

　　個體醫(yī)保，退休后繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險的實際最低繳費年限為男滿25年，女滿20年。若未達此標準，應以個體勞動者退休時上年度本市在崗職工年平均工資的5.6％一次性足額補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。

　　居民醫(yī)保，無最低繳費年限，終身繳費，并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

　　新農(nóng)合。繳納一年享受一年新農(nóng)合報銷待遇，無最低繳費年限。

　　溫馨提醒

　　【醫(yī)?？ㄔ撛趺从?，怎么用才是最“劃算”的？接下來就給大家說說這個醫(yī)?？ㄊ侨绾问褂玫??！?/p>

　　提前表明身份。就醫(yī)時首先告知醫(yī)療機構(gòu)自己是醫(yī)保人員，即參保人員一定要持卡就醫(yī)，實行網(wǎng)絡結(jié)算。要求醫(yī)院按照醫(yī)保報銷規(guī)定進行治療。并且一定要搞清楚，就診時哪些是醫(yī)保范圍內(nèi)的，哪些是醫(yī)保范圍外的。這些疾病和檢查項目的范圍，可以在醫(yī)保中心的網(wǎng)站上查詢。 

　　不在門診逗留。目前僅有少數(shù)慢性病可以在門診治療中使用統(tǒng)籌基金報銷，門診治療產(chǎn)生的費用中，往往需要自費的比例很高。因此，建議在就醫(yī)時，符合住院指征的，一定要盡快住院。另外，需要注意的是，住院的時候有起付線，也就是說起付線的錢需要自己支付，超過起付線的部分才能根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保的規(guī)定報銷。 

　　根據(jù)病情選擇醫(yī)院。各等級的醫(yī)院收費是不同的。比如，你動一個小手術(shù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或二級醫(yī)院就可以解決，就沒必要到大醫(yī)院，這樣，既可以節(jié)省較多的住院費用，也可以減少不必要的支出。 

　　仔細查看清單。醫(yī)院每天都會出具每日清單，記錄用藥情況，需自費的貴重藥品必須要患者簽字認可，盡量使用能報銷的藥品。 

　　異地治療盡快轉(zhuǎn)本地。在異地進行就醫(yī)治療的，在病情緩解后，最好及時轉(zhuǎn)診到醫(yī)保指定的醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的硬性報銷比例約束下，醫(yī)療費報銷自然會最大化。

——小淞摘編于2011年10月19日《大河報》B21—B23版