近年來，隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，膽汁淤積性肝病的診斷治療取得迅速進(jìn)展。近期，膽汁淤積性肝病診斷治療專家委員會(huì)基于目前膽汁淤積性肝病的診斷治療最新成果，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，對2009年版《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》的部分內(nèi)容進(jìn)行了更新。

　　膽汁淤積性肝病的診斷意見

　　推薦：①詳細(xì)的病史和體格檢查是重要的（Ⅲ）；②超聲、CT是鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積的一線無創(chuàng)性成像方法（Ⅲ）；③對于慢性肝內(nèi)膽汁淤積的成人患者血清AMA檢測是必需的（Ⅲ）；④MRCP、EUS、ERCP肝組織活檢等是可以考慮的更進(jìn)一步檢查（Ⅱ）。

　　常見膽汁淤積性肝病的治療

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

　　推薦：①PBC患者，包括無癥狀患者，應(yīng)使用UDCA[13～15 mg/（kg·d）]（Ⅰ）長期治療（Ⅱ）；②在疾病早期患者和生物化學(xué)應(yīng)答良好的患者，可觀察到UDCA良好的長期效果（Ⅱ）；這種生物化學(xué)應(yīng)答應(yīng)在治療1年后評估（Ⅱ）；③對于如何治療對UDCA生化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前還沒有達(dá)成共識(shí)（Ⅲ）；④除外其他原因，表現(xiàn)為血清膽紅素水平超過6 mg/dl（dl（103 μmol/L）的疾病晚期患者或生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者，應(yīng)強(qiáng)烈建議行肝移植術(shù)（Ⅱ）；⑤AMA陰性PBC的診斷需要肝組織活檢證實(shí)有PBC典型的膽管損害特點(diǎn)，與AMA陽性PBC相比對UDCA的生化反應(yīng)無顯著差別（Ⅲ）。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎(PBC-AIH)重疊綜合征

　　推薦：①關(guān)于PBC-AIH重疊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未確定?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考（Ⅱ）；②一旦確診PBC，就應(yīng)當(dāng)考慮是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因?yàn)閷χ委煼桨复嬖谥匾绊懀á颍虎蹖BC-AIH重疊綜合征患者，聯(lián)合應(yīng)用UDCA和糖皮質(zhì)激素是推薦治療觀點(diǎn)（Ⅱ），另一可選方案是：開始單獨(dú)使用UDCA治療，在一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間（如3個(gè)月時(shí)），若未出現(xiàn)理想的生化應(yīng)答，可以加用糖皮質(zhì)激素（Ⅱ）。對于需要長期治療患者，應(yīng)當(dāng)考慮小劑量類固醇治療（Ⅲ）。

　　原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

　　推薦：①有膽汁淤積生化學(xué)特征的患者行MRC或ERCP膽管造影明確PSC診斷，MRC或ERCP正常的患者推薦肝組織活檢以診斷小膽管PSC（Ⅰ）；②血清膽紅素升高和（或）瘙癢加重伴有進(jìn)行性膽管擴(kuò)張和（或）膽管炎的患者，建議立即行ERCP以除外顯著狹窄。膽管顯著狹窄的患者，建議內(nèi)窺鏡擴(kuò)張或放置支架，對于內(nèi)窺鏡治療不成功應(yīng)考慮經(jīng)皮膽管造影擴(kuò)張膽道或放置支架（Ⅱ）；③內(nèi)窺鏡和（或）經(jīng)皮治療效果不理想的顯著狹窄患者如無肝硬化，建議行手術(shù)治療（Ⅱ）；④肝移植在晚期PSC患者中可推薦（Ⅱ），而且在有膽管細(xì)胞不典型增生證據(jù)的患者或嚴(yán)重復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎時(shí)都應(yīng)當(dāng)考慮（Ⅱ）。

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）

　　推薦：⑴ICP的診斷依據(jù)：①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清血甘膽酸或總膽汁酸升高；③排除其他導(dǎo)致肝功能異?；蝠W的疾?。á颍７置浜蟾喂δ芑謴?fù)正常有助于ICP的診斷。⑵UDCA可減輕瘙癢癥狀，改善肝功能（Ⅰ），可用于妊娠中晚期有癥狀的患者（Ⅰ）但無足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥（Ⅱ）。⑶SAMe可以降低剖宮產(chǎn)率，延長孕周，改善肝臟生化指標(biāo)（Ⅰ），尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒的不良反應(yīng)和對新生兒的遠(yuǎn)期不良影響（Ⅲ）。⑷地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善妊娠結(jié)局方面療效不確切，主要應(yīng)用在妊娠34周前，估計(jì)在7天之內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者，或病情嚴(yán)重需計(jì)劃終止妊娠的促胎肺成熟（Ⅲ）。⑸強(qiáng)調(diào)治療過程中加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，把握終止妊娠時(shí)機(jī)（Ⅲ）。

　　藥物性膽汁淤積性肝病

　　推薦：①藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP ＞ 2 × ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤ 2，預(yù)后相對良好（Ⅰ）；②治療關(guān)鍵是停用和防止重新給予引起肝損傷的藥物、屬于同一生化家族的藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)（Ⅲ）；③治療用藥應(yīng)盡量簡化，SAMe治療藥物性肝損傷療效確切（Ⅰ），其他藥物可選擇UDCA、多稀磷脂酰膽堿等（Ⅱ）。對于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用皮質(zhì)激素治療（Ⅲ）。

　　各型病毒性肝炎所致膽汁淤積性肝病

　　推薦：①各型病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，成人以HBV、HEV為主，長期重度黃疸不退提示預(yù)后不良（Ⅲ）；②治療上可選用SAMe、UDCA以及中西醫(yī)結(jié)合治療（Ⅱ）；③在排除禁忌證情況下，可短程使用腎上腺皮質(zhì)激素，但要密切監(jiān)測其不良反應(yīng)（Ⅲ）。

　　酒精性肝病合并膽汁淤積

　　推薦：①慢性酒精性肝病合并肝內(nèi)膽汁淤積提示預(yù)后不良（Ⅱ）；②戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時(shí)應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療（Ⅲ）；③腺苷蛋氨酸可以改善酒精性淤膽性肝病的的臨床癥狀和生化指標(biāo)，長期治療可延長生存期或延遲肝移植（Ⅰ），多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢（Ⅰ），甘草酸制劑，水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化，抗感染、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)（Ⅱ）；④合并膽汁淤積的重癥病例，如果MDF評分＞ 32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證，推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療（Ⅰ）。

　　近年來，隨著相關(guān)臨床證據(jù)的不斷積累，膽汁淤積性肝病的診斷治療取得迅速進(jìn)展。近期，膽汁淤積性肝病診斷治療專家委員會(huì)基于目前膽汁淤積性肝病的診斷治療最新成果，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，對2009年版《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)》的部分內(nèi)容進(jìn)行了更新。

　　膽汁淤積性肝病的診斷意見

　　推薦：①詳細(xì)的病史和體格檢查是重要的（Ⅲ）；②超聲、CT是鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積的一線無創(chuàng)性成像方法（Ⅲ）；③對于慢性肝內(nèi)膽汁淤積的成人患者血清AMA檢測是必需的（Ⅲ）；④MRCP、EUS、ERCP肝組織活檢等是可以考慮的更進(jìn)一步檢查（Ⅱ）。

　　常見膽汁淤積性肝病的治療

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

　　推薦：①PBC患者，包括無癥狀患者，應(yīng)使用UDCA[13～15 mg/（kg·d）]（Ⅰ）長期治療（Ⅱ）；②在疾病早期患者和生物化學(xué)應(yīng)答良好的患者，可觀察到UDCA良好的長期效果（Ⅱ）；這種生物化學(xué)應(yīng)答應(yīng)在治療1年后評估（Ⅱ）；③對于如何治療對UDCA生化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前還沒有達(dá)成共識(shí)（Ⅲ）；④除外其他原因，表現(xiàn)為血清膽紅素水平超過6 mg/dl（dl（103 μmol/L）的疾病晚期患者或生活質(zhì)量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、反復(fù)靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細(xì)胞癌而預(yù)期壽命短于1年的患者，應(yīng)強(qiáng)烈建議行肝移植術(shù)（Ⅱ）；⑤AMA陰性PBC的診斷需要肝組織活檢證實(shí)有PBC典型的膽管損害特點(diǎn)，與AMA陽性PBC相比對UDCA的生化反應(yīng)無顯著差別（Ⅲ）。

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化-自身免疫性肝炎(PBC-AIH)重疊綜合征

　　推薦：①關(guān)于PBC-AIH重疊綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未確定。現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考（Ⅱ）；②一旦確診PBC，就應(yīng)當(dāng)考慮是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因?yàn)閷χ委煼桨复嬖谥匾绊懀á颍?；③對PBC-AIH重疊綜合征患者，聯(lián)合應(yīng)用UDCA和糖皮質(zhì)激素是推薦治療觀點(diǎn)（Ⅱ），另一可選方案是：開始單獨(dú)使用UDCA治療，在一個(gè)適當(dāng)?shù)臅r(shí)間（如3個(gè)月時(shí)），若未出現(xiàn)理想的生化應(yīng)答，可以加用糖皮質(zhì)激素（Ⅱ）。對于需要長期治療患者，應(yīng)當(dāng)考慮小劑量類固醇治療（Ⅲ）。

　　原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）

　　推薦：①有膽汁淤積生化學(xué)特征的患者行MRC或ERCP膽管造影明確PSC診斷，MRC或ERCP正常的患者推薦肝組織活檢以診斷小膽管PSC（Ⅰ）；②血清膽紅素升高和（或）瘙癢加重伴有進(jìn)行性膽管擴(kuò)張和（或）膽管炎的患者，建議立即行ERCP以除外顯著狹窄。膽管顯著狹窄的患者，建議內(nèi)窺鏡擴(kuò)張或放置支架，對于內(nèi)窺鏡治療不成功應(yīng)考慮經(jīng)皮膽管造影擴(kuò)張膽道或放置支架（Ⅱ）；③內(nèi)窺鏡和（或）經(jīng)皮治療效果不理想的顯著狹窄患者如無肝硬化，建議行手術(shù)治療（Ⅱ）；④肝移植在晚期PSC患者中可推薦（Ⅱ），而且在有膽管細(xì)胞不典型增生證據(jù)的患者或嚴(yán)重復(fù)發(fā)性細(xì)菌性膽管炎時(shí)都應(yīng)當(dāng)考慮（Ⅱ）。

　　妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）

　　推薦：⑴ICP的診斷依據(jù)：①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清血甘膽酸或總膽汁酸升高；③排除其他導(dǎo)致肝功能異?；蝠W的疾病（Ⅱ）。分娩后肝功能恢復(fù)正常有助于ICP的診斷。⑵UDCA可減輕瘙癢癥狀，改善肝功能（Ⅰ），可用于妊娠中晚期有癥狀的患者（Ⅰ）但無足夠證據(jù)表明可以減少胎兒的并發(fā)癥（Ⅱ）。⑶SAMe可以降低剖宮產(chǎn)率，延長孕周，改善肝臟生化指標(biāo)（Ⅰ），尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒的不良反應(yīng)和對新生兒的遠(yuǎn)期不良影響（Ⅲ）。⑷地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善妊娠結(jié)局方面療效不確切，主要應(yīng)用在妊娠34周前，估計(jì)在7天之內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者，或病情嚴(yán)重需計(jì)劃終止妊娠的促胎肺成熟（Ⅲ）。⑸強(qiáng)調(diào)治療過程中加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，把握終止妊娠時(shí)機(jī)（Ⅲ）。

　　藥物性膽汁淤積性肝病

　　推薦：①藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點(diǎn)為AKP ＞ 2 × ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤ 2，預(yù)后相對良好（Ⅰ）；②治療關(guān)鍵是停用和防止重新給予引起肝損傷的藥物、屬于同一生化家族的藥物，多數(shù)患者停藥后可逐漸恢復(fù)（Ⅲ）；③治療用藥應(yīng)盡量簡化，SAMe治療藥物性肝損傷療效確切（Ⅰ），其他藥物可選擇UDCA、多稀磷脂酰膽堿等（Ⅱ）。對于免疫介導(dǎo)的藥物性膽汁淤積，可以考慮使用皮質(zhì)激素治療（Ⅲ）。

　　各型病毒性肝炎所致膽汁淤積性肝病

　　推薦：①各型病毒感染均可引起膽汁淤積型肝炎，成人以HBV、HEV為主，長期重度黃疸不退提示預(yù)后不良（Ⅲ）；②治療上可選用SAMe、UDCA以及中西醫(yī)結(jié)合治療（Ⅱ）；③在排除禁忌證情況下，可短程使用腎上腺皮質(zhì)激素，但要密切監(jiān)測其不良反應(yīng)（Ⅲ）。

　　酒精性肝病合并膽汁淤積

　　推薦：①慢性酒精性肝病合并肝內(nèi)膽汁淤積提示預(yù)后不良（Ⅱ）；②戒酒是酒精性肝病最主要的治療措施，同時(shí)應(yīng)重視營養(yǎng)支持治療（Ⅲ）；③腺苷蛋氨酸可以改善酒精性淤膽性肝病的的臨床癥狀和生化指標(biāo)，長期治療可延長生存期或延遲肝移植（Ⅰ），多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢（Ⅰ），甘草酸制劑，水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化，抗感染、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)（Ⅱ）；④合并膽汁淤積的重癥病例，如果MDF評分＞ 32，且排除胃腸道出血、細(xì)菌感染等激素禁忌證，推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素治療（Ⅰ）。