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《軟外問源》（8） 任全 第六章 腰突再認(rèn)知 1、宣氏椎間盤變性突出分類：①孤立丘狀突起型。a纖維環(huán)內(nèi)外軟骨完整，深層變性髓核尚 未突破纖維環(huán)，切開后縱韌帶和外層軟骨無變性組織可取，僅發(fā)現(xiàn)少數(shù)突起的軟骨鈣化現(xiàn)象；b 纖維環(huán)內(nèi)層突破但外軟骨完整，切開后縱韌帶和外層軟骨可取出無變性組織；c纖維環(huán)內(nèi)外層完 全突破但后縱韌帶完整，切開后縱韌帶可取出無變性組織；d纖維環(huán)內(nèi)外層完全突破，后縱韌帶 出現(xiàn)破孔，少部分變性組織呈現(xiàn)乳頭狀或較多菜花樣自破孔脫出，但大部分變性組織仍然被后縱 韌帶控制，擴(kuò)大破孔可取出無變性組織；②變性組織突破后縱韌帶破孔游離型。完全逸出進(jìn)入椎 管腔，游離與同側(cè)側(cè)隱窩或向中央部位移位，直接接觸神經(jīng)根鞘膜和硬膜囊；也有少數(shù)變性組織 自中央突破硬膜前壁，甚至破入蛛網(wǎng)膜下腔，直接接觸馬尾神經(jīng)。需要切開硬膜和蛛網(wǎng)膜，方能 取出變性組織。③椎間盤整體變性環(huán)形膨隆型。如出現(xiàn)椎間盤骨性鈣化則無需處理，切開完整的 后縱韌帶和外層軟骨多沒有或僅有少許變性組織取出；僅少量嚴(yán)重椎間盤變性者，可取出大塊變 性組織。 2、腰突和椎管狹窄正名：宣氏最終定名椎管內(nèi)外混合型軟組織損害（伴椎間盤突出物）。 但宣老遷就了骨性學(xué)說的錯(cuò)誤名稱，仍然沿用腰狹突癥舊診斷名簡稱。但真正的病因可以通過手 術(shù)視野完全看清是椎管內(nèi)外脂肪結(jié)締組織無菌性炎癥刺激神經(jīng)根鞘膜和硬膜外神經(jīng)末梢是原發(fā)致 痛病因，而黃韌帶受到炎性脂肪結(jié)締組織的化學(xué)刺激而變性增厚，形成硬膜和神經(jīng)根鞘膜的葫蘆 形壓跡則屬于繼發(fā)因素。 3、125例腰突征手術(shù)證實(shí)：106例單側(cè)痛84.8%（左側(cè)47.2--右側(cè)37.6），19例雙側(cè)痛 15.2%（左重11.2--右重4%）。經(jīng)手術(shù)證實(shí)單側(cè)痛腰突征：腰突物+神經(jīng)根鞘膜硬膜囊+炎性 脂肪結(jié)締組織粘連+ +黃韌帶+后縱韌帶五位一體導(dǎo)致神經(jīng)根喪失自由滑動(dòng)的能力。此種客觀事 實(shí)再次證實(shí)了傳統(tǒng)正骨整脊推拿手法、各種類型的輕重牽引等，企圖利用間接機(jī)械力松解椎管內(nèi) 粘連的脂肪結(jié)締組織，整復(fù)突出的腰椎間盤都是徒勞無功的，由此宣告了非手術(shù)療法治療椎管內(nèi) 軟組織損害腰腿痛的死刑。同時(shí)也因?yàn)槭中g(shù)松解椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織粘連已經(jīng)非常困難，所以采 用硬膜外或根袖激素注射，同樣只能收到鎮(zhèn)痛緩解而非治痛療效。 3、125例腰突征手術(shù)證實(shí)：106例單側(cè)痛84.8%（左側(cè)47.2--右側(cè)37.6），19例雙側(cè)痛 15.2%（左重11.2--右重4%）。經(jīng)手術(shù)證實(shí)單側(cè)痛腰突征：腰突物+神經(jīng)根鞘膜硬膜囊+炎性 脂肪結(jié)締組織粘連+ +黃韌帶+后縱韌帶五位一體導(dǎo)致神經(jīng)根喪失自由滑動(dòng)的能力。此種客觀事 實(shí)再次證實(shí)了傳統(tǒng)正骨整脊推拿手法、各種類型的輕重牽引等，企圖利用間接機(jī)械力松解椎管內(nèi) 粘連的脂肪結(jié)締組織，整復(fù)突出的腰椎間盤都是徒勞無功的，由此宣告了非手術(shù)療法治療椎管內(nèi) 軟組織損害腰腿痛的死刑。同時(shí)也因?yàn)槭中g(shù)松解椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織粘連已經(jīng)非常困難，所以采 用硬膜外或根袖激素注射，同樣只能收到鎮(zhèn)痛緩解而非治痛療效。 4、神經(jīng)根避開腰突壓迫牽張代償規(guī)律：宣老在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間盤突出物壓迫健側(cè)或者患 側(cè)，均可引起患者脊柱神經(jīng)根為減輕壓力而出現(xiàn)自主或左右、或前后的彎曲，甚至脊柱扭曲變形 現(xiàn)象。也發(fā)現(xiàn)有較大突出物而無脂肪結(jié)締組織炎癥刺激，并沒有出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象。最終證明椎間盤 突出物與疼痛毫無關(guān)系，倒與神經(jīng)根鞘膜外和硬膜外原發(fā)炎性脂肪結(jié)締組織有因果關(guān)系。其炎性 化學(xué)性刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，促使軟組織無菌性炎癥致痛學(xué)說取代傳統(tǒng)的骨性機(jī)械壓迫致痛學(xué) 說成為必然。 5、125例腰突征部位分析：腰4-5椎間隙55.2%，腰5骶1椎間隙32.0%，腰4-5合并腰5骶1 椎間隙11.2%（腰4-骶1共占98.4%），腰3-4合并腰5骶1椎間隙僅各占0.8%。腰三神經(jīng)根罕 見受累，腰四＞腰五神經(jīng)根受累。 6、腰突征分兩類三型六種十四組：單側(cè)痛病例類①突起型72.8%分旁側(cè)型60.8%和中央型 12.0%；②游離型5.6%；③膨隆型6.4%。雙側(cè)痛病例④突起型7.2%分旁側(cè)型2.4%和中央型 4.8%；⑤游離型0.8%；⑥膨隆型7.2%。 7、椎管內(nèi)退行性復(fù)雜突出物客觀實(shí)體：同節(jié)段單或左右雙側(cè)突起、上下節(jié)段雙或左右三突 起、單或上節(jié)段中央型突起、同節(jié)段膨隆各處異形改變、單節(jié)中央型合并上下節(jié)段一處側(cè)突起 等。這么復(fù)雜的突出物存在，引起宣老創(chuàng)新“多節(jié)段全椎板切除式椎管內(nèi)外軟組織松解術(shù)”治療 腰狹突征。 8、取代傳統(tǒng)腰椎手術(shù)：①“開窗式椎板切除術(shù)”僅適用于單一神經(jīng)根受累；② “半椎板切除 術(shù)”僅適用于單一硬膜受累；③“單節(jié)全椎板切除術(shù)”適用于單一蛛網(wǎng)膜受累、同節(jié)段硬膜連帶 左右兩側(cè)神經(jīng)根受累，均不能完全解除所謂機(jī)械壓迫征象，更無視椎管內(nèi)外軟組織損害致痛因 素，故完全背離了治療腰腿痛的客觀實(shí)際。傳統(tǒng)三種手術(shù)更無法全部解除三節(jié)段以上的椎管內(nèi)外 脂肪結(jié)締組織炎性粘連、黃韌帶肥厚增生鈣化一般壓跡或葫蘆壓跡；加上傳統(tǒng)手術(shù)忽視了椎管外 軟組織損害致痛因素的重要性，沒有進(jìn)行腰臀部和大腿根手術(shù)松解，最終療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于宣氏多節(jié) 段全椎板切除術(shù)椎管內(nèi)外軟組織松解綜合手術(shù)。 9、腰突與側(cè)凸：宣老通過125例X光片+臨床征象分：有腰狹突征而無側(cè)凸6.4%、輕健側(cè) 凸17.6%、重痛側(cè)凸76.0%，不論腰突壓迫神經(jīng)根內(nèi)側(cè)或外側(cè)，均有可能出現(xiàn)輕重側(cè)凸；所以 腰突與側(cè)凸無關(guān)，不過重側(cè)凸遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于輕側(cè)凸。所以哪側(cè)痛甚針推哪側(cè)的診斷正確率占82以 上。 10、傳統(tǒng)代償體征：全稱腰神經(jīng)根避開突出物壓迫牽張?bào)w征，如果突出物在神經(jīng)根內(nèi)下側(cè)， 脊柱輕凸健側(cè)，又名坐骨神經(jīng)型側(cè)凸；如果突出物在神經(jīng)根外上側(cè)，脊柱重凸痛側(cè)，又名椎間盤 突出型側(cè)凸。對(duì)于占據(jù)48.73%前側(cè)受壓竟然只字未提，顯然傳統(tǒng)代償體征需要重新認(rèn)知甚至摒 棄。 11、脊柱側(cè)凸機(jī)制：①單純腰椎管外軟組織損害，則骶棘肌骶髂、骶骨背面附著處損害性疼 痛痙攣引起脊椎曲向痛側(cè)，形成檢測(cè)凸；而單側(cè)多裂肌、腰5--骶骨面最容易引發(fā)腰骶痛側(cè)凸， 主要因?yàn)榇颂幹С猪g帶堅(jiān)韌，固定作用極強(qiáng)。②單純腰狹征則為椎管內(nèi)神經(jīng)根鞘膜和硬膜外原發(fā) 性脂肪結(jié)締組織炎性刺激為唯一致痛因素，而黃韌帶增厚形成葫蘆樣增生繼發(fā)機(jī)械性刺激為唯一 痛麻加重因素，多表現(xiàn)為健側(cè)凸補(bǔ)償；③單純腰突椎管內(nèi)軟組織損害，多形成原發(fā)炎性刺激伴隨 繼發(fā)機(jī)械刺激加重現(xiàn)象，多呈現(xiàn)痛側(cè)凸現(xiàn)象，因?yàn)樯矬w本能地自然補(bǔ)償選擇痛側(cè)凸體位擴(kuò)大椎 管容積，以便自然減輕疼痛。
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