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本章復習重要參考文獻
·《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》
·中華人民共和國衛(wèi)生部頒布
第一節(jié) 病原學
·傳染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-COV）急性感染后引起的一種呼吸系統(tǒng)傳染病。
·SARS-COV的形態(tài)結構
·SARS-COV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜的RNA病毒，直徑60～120NM ，呈圓球形或橢圓形。
SARS-COV的生物學特性
·室溫（24℃）下病毒在尿液里至少可存活10天
·在患者的痰液及腹瀉者的糞便內可存活5天以上
·在血液中可存活約15天
·在塑料，玻璃，金屬，布料等多種物體表面均可存活2-3天。
·對溫度敏感，75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。
·75%乙醇5分鐘可使病毒失去活力
·含氯消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒
·紫外線照射60分鐘可殺死病毒。
第二節(jié) 流行病學
一、傳染源
SARS患者是最主要的傳染源。
·一般情況下傳染性隨病程進展而逐漸增強，在發(fā)病后的第2周左右傳染性最強。
·一般認為癥狀明顯的患者傳染性強。退熱后傳染性下降。
二、傳播途徑
·主要傳播途徑：直接接觸患者的呼吸道分泌物（病毒含量高），如近距離飛沫，氣溶膠，被污染的手觸摸眼、口、鼻等。
·患者的各種體液、糞便也含有病毒，也可引起傳播。
三、易感人群
人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。
四、流行特征
SARS流行于冬春季；主要發(fā)生于人口密度較大的都市，農村地區(qū)病例甚少；有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現(xiàn)象；以青壯年（20～49歲）為主，兒童發(fā)病率低于成人。
第三節(jié) 臨床表現(xiàn)
一、潛伏期：
限于2周之內，一般約2～10天。
二、癥狀
急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀。
?。?SPAN lang=EN-US>1）發(fā)熱及相關癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。
?。?SPAN lang=EN-US>2）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。
?。?SPAN lang=EN-US>3）其他方面癥狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
三、體征
·SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。
·偶有局部叩濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。
四、臨床分期
1.早期（一般為病初的1～7天）
2.進展期（多發(fā)生在病程的8～14天甚至更長）
3.恢復期（進展期過后）
1.早期（病初1～7天）
·起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有頭痛、關節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；
·肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。
·X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的病人在病程7天內出現(xiàn)肺部影像改變。
2.進展期（病程的8～14天甚至更長）
·發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。
·X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。
·少數(shù)患者（10%～15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。
3.恢復期（進展期過后）
·體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解。
·肺部病變開始吸收。
·多數(shù)患者經(jīng)2周左右可恢復，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。
·少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內逐漸恢復。
第四節(jié) 輔助檢查
一、外周血象
·血白細胞計數(shù)一般正常或降低；
·常有淋巴細胞計數(shù)減少（若淋巴細胞計數(shù)＜0.9×109/L，對診斷的提示意義較大）；
·部分患者血小板減少?！?SPAN lang=EN-US>
二、影像學檢查（重要！）
·SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為：磨玻璃密度影和肺實變影。
·肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。
影像學改變的動態(tài)演變過程（重要?。?SPAN lang=EN-US>
·1.早期：從臨床癥狀出現(xiàn)到肺部出現(xiàn)異常影像時間一般為2～3天。X線及CT表現(xiàn)為肺內小片狀影，一般為磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。
·2.進展期：肺部影像改變多在發(fā)病3～7天后進行性加重，多數(shù)病人在2～3周進入最為嚴重的階段。X線和CT顯示發(fā)病初期的小片狀影發(fā)展為大片狀影，單發(fā)病變進展為多發(fā)或彌漫性病變。病變以磨玻璃密度影多見，或可合并實變影。
·3.恢復期：病變吸收一般出現(xiàn)在發(fā)病2～3周后，影像表現(xiàn)為病變范圍逐漸減小，密度減低，以至消失。肺部病變影像的吸收過程約2周左右。
三、確診的必須檢測：SARS-COV RNA，特異性抗原N蛋白或特異性抗體檢測檢查；
四、血生化檢查
五、PCR技術
六、病毒分離培養(yǎng)
七、T細胞亞群檢測
第五節(jié) 診 斷（重點）
1.醫(yī)學隔離觀察者
2.疑似病例
3.臨床診斷
4.確定診斷
1.醫(yī)學隔離觀察者：
·無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者，列為醫(yī)學隔離觀察者。
·處理：應接受醫(yī)學隔離觀察。
2.疑似病例：
·對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例。處理：需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。
·對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應作為疑似病例。處理：需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。
3.臨床診斷
·對于有SARS流行病學依據(jù)、相應臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。
4.確定診斷
·在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉，或抗體滴度升高≥4倍，則可作出確定診斷。
第六節(jié) 治 療
·雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療。
·基于上述認識，臨床上應以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。
·應避免盲目應用藥物治療，尤其應避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調節(jié)劑、糖皮質激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應用。
一、一般治療與病情監(jiān)測
·臥床休息，注意維持水、電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少病人在發(fā)病后的2～3周內都可能屬于進展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導管吸氧（吸氧濃度一般為1～3 L/min）。
·根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群（有條件時）和X線胸片等。
二、對癥治療
·1.體溫高于38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。
·2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
·3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應采取相應治療。
·4.腹瀉病人應注意補液及糾正水、電解質失衡。
三、糖皮質激素的使用
·應用糖皮質激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應，減輕嚴重的全身炎癥反應狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維化。
·具備以下指征之一時可考慮應用糖皮質激素（重要?。?/SPAN>：
（1）有嚴重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；
?。?SPAN lang=EN-US>2）X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；
?。?SPAN lang=EN-US>3）達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準。
四、抗病毒治療
·目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS無效。蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］的療效尚待驗證。
五、免疫治療
·胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高危病人，可在嚴密觀察下試用。
六、抗菌藥物的使用
·抗菌藥物的應用目的主要有兩個，一是用于對疑似病人的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染。
·在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類藥物試驗治療。
·繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核桿菌，應有針對性地選用適當?shù)目咕幬铩?SPAN lang=EN-US>
七、心理治療
·對疑似病例，應合理安排收住條件，減少病人擔心院內交叉感染的壓力；對確診病例，應加強關心與解釋，引導病人加深對本病的自限性和可治愈性的認識。
八、 中藥治療
九、重癥SARS的治療原則
·大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。
·治療原則：
·嚴密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護
·及時給予呼吸支持
·合理使用糖皮質激素
·加強營養(yǎng)支持和器官功能保護
·注意水、電解質和酸堿平衡
·預防和治療繼發(fā)感染
·及時處理合并癥
第七節(jié) 預 防
·新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》已將SARS列為法定乙類傳染病并參照甲類傳染病進行管理。
·“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”。
·強調就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播。
一、管理傳染源
1.早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療患者。
2.對確診病例、臨床診斷病例、疑似病例應在指定的地點按呼吸道傳染病分別進行隔離治療。
同時滿足以下條件時方可出院：
①未用退熱藥物，體溫正常7天以上；
②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；
③胸部影象學有明顯吸收。
3.對醫(yī)學觀察病例，條件許可時應在指定的地點或家中接受醫(yī)學觀察、檢疫，檢疫期一般為14天。
二、切斷傳播途徑
1.養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣。
2.流行期間避免前往空氣不流通、人口密集的公共場所，減少集會活動。
3.醫(yī)院必須加強管理，高度重視消毒隔離，注意醫(yī)護人員的防護，防止醫(yī)院內交叉感染。
4.有關SARS的試驗或檢驗應在具備生物安全防護條件的實驗室進行，并做好工作人員的防護。
三、保護易感人群
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