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九、腎上腺素（Adrenalin）
1、腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺 2、作用 ⑴ α1、α2、β1和β2受體的直接激動(dòng)藥 ⑵ 劑量與反應(yīng)（成人） 腎上腺素
⑶所有劑量均增加心收縮力和HR，但由于劑量不同SVR可以降低、保持不變或明顯升高。CO一般不增加，但大劑量時(shí)由于外周α受體興奮后負(fù)荷升高可使每搏出量下降。 3、抵銷 由神經(jīng)元和組織攝取，同時(shí)被MAO和COMT迅速代謝。 4、優(yōu)點(diǎn) ⑴ 該藥系直接作用，且不依賴于內(nèi)生性NE的釋放。 ⑵ 導(dǎo)致強(qiáng)的α和β興奮，且作用大大超過多巴胺或多巴酚丁胺。 ⑶ 它有強(qiáng)效正性肌力作用而α作用可以調(diào)節(jié)和變化，其變順應(yīng)性作用（β1）可增加心室舒張速率。 ⑷ 如果血壓上升引起反射性迷走神經(jīng)興奮可降低心動(dòng)過速。 ⑸ 它是最有效的支氣管擴(kuò)張劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，可作為支氣管痙攣和過敏反應(yīng)的主要治療。 ⑹ 假如舒張壓上升，心臟縮小，心肌缺血可以減輕，但跟其它正性肌力藥一樣，也可以發(fā)生心肌缺血。 ⑺ 縮短收縮期，假如HR無明顯增加則舒張期冠脈血流的時(shí)間可稍延長(zhǎng)。 5、缺點(diǎn) ⑴ 可發(fā)生心動(dòng)過速和心律失常。 ⑵ 可導(dǎo)致血管收縮的繼發(fā)性器官缺血，尤其是腎和皮膚，此問題可用血管擴(kuò)張藥對(duì)抗而且有劑量相關(guān)性。尿量必需用導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)。 ⑶ 可發(fā)生肺血管收縮，從而導(dǎo)致肺高壓和RV衰竭，但加用血管擴(kuò)張藥可以逆轉(zhuǎn)。 ⑷ 有心肌缺血的危險(xiǎn)。正性肌力作用和心動(dòng)過速會(huì)增加心肌氧需減少氧供。 ⑸ 漏出皮膚可引起壞死，如同其它強(qiáng)的α激動(dòng)劑一樣，最好用中心靜脈輸注。 ⑹ 如其它腎上腺素能激動(dòng)劑一樣，使血漿葡萄糖和乳酸濃度升高，可使有自主神經(jīng)病的糖尿病人加重。 ⑺ 開始由于肝臟的釋放可使血K+升高，繼而由于骨骼肌的攝取又使血K+下降。 6、適應(yīng)癥 ⑴ 心臟驟停（尤其是心臟完全停跳和心室纖顫）和電機(jī)械分離，在心肺復(fù)蘇時(shí)其主要機(jī)制是增加冠脈灌注壓，最近對(duì)使用大劑量（2.2mg/Kg）腎上腺素仍有爭(zhēng)議，也無定論。 ⑵ 腎上腺素是過敏反應(yīng)和其它全身變態(tài)反應(yīng)的選擇藥物。 ⑶ 心源性休克（尤其是加用血管擴(kuò)張藥）。 ⑷ 支氣管擴(kuò)張。 7、給藥途徑：經(jīng)中心靜脈輸注；經(jīng)氣管插管注入由氣管粘膜迅速吸收；皮下。 8、臨床應(yīng)用 ⑴ 腎上腺素劑量 ① 皮下注射：10μg/Kg（最大400μg或0.4ml 1:1000）用于治療輕到中度變態(tài)反應(yīng)或支氣管痙攣。 ② 靜脈輸注 A. 小到中劑量（用于休克，低血壓），一次靜注為2～10μg，然后持續(xù)輸注1～16μg/min小兒用量為0.05～0.50μg/Kg/min. B. 大劑量（用于心跳停止心肺復(fù)蘇）：首次靜注0.5～1.0mg，小兒5～15μg/Kg（也可經(jīng)氣管內(nèi)，注射容量為1～10ml。如果對(duì)首次劑量無反應(yīng)也可用較大劑量。1mg腎上腺素可以是1ml（1:1000）也可以稀釋至10ml（1:10000）。 C. 警惕！ 靜脈大劑量腎上腺素可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓和中風(fēng)或心肌缺血，除極端嚴(yán)重病人外，開始劑量不要超過10μg/Kg靜注。為了便于小劑量給藥，腎上腺素常稀釋至10μg/ml。 ⑵ 注意嚴(yán)重血管收縮的體征，監(jiān)測(cè)SVR，尿量和四肢灌注。加用血管擴(kuò)張藥有助于維持器官灌注。 ⑶ 加用血管擴(kuò)張藥（如硝普鈉）能對(duì)抗腎上腺素的α血管收縮作用，而留下心臟的正性肌力作用。如用腎上腺素的劑量調(diào)節(jié)CO和HR，用硝普鈉劑量調(diào)節(jié)SVR。 ⑷ 如發(fā)生心肌缺血可考慮同時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵改善心肌的氧供需比值。 十、異丙腎上腺素（Isuprel） 1、異丙腎上腺素是合成的兒茶酚胺。 2、作用 ⑴ β1+β2的直接激動(dòng)藥 ⑵ 無α作用 異丙腎上腺素 HR 明顯↑（直接的反射作用） 4、優(yōu)點(diǎn) ⑴ 異丙腎上腺素是直接的β受體激動(dòng)劑。 ⑵ 按微克計(jì)它是最強(qiáng)的β受體激動(dòng)劑。 ⑶ 它增加CO有三條機(jī)制： ?、?增加HR ?、?增加心收縮力 增加SV ?、?降低后負(fù)荷（SVR） 增加SV ⑷ 它是支氣管擴(kuò)張藥（iv或吸入） 5、缺點(diǎn) ⑴ 它不是血管加壓藥，Bp常下降（β2作用）而CO升高 ⑵ 低血壓可產(chǎn)生器官低灌注和缺血。 ⑶ 可發(fā)生心肌缺血。異丙腎上腺素對(duì)冠心病人不是好藥，因?yàn)樾膭?dòng)過速，正性肌力作用和低血壓三者常使心肌氧供需失匹配惡化。 ⑷ 心動(dòng)過速限制了舒張充盈時(shí)間，而靜脈擴(kuò)張又降低了前負(fù)荷，因而使CO的升高受限。 ⑸ 會(huì)發(fā)生心律失常。 ⑹ 可能發(fā)生冠脈竊血。因冠脈血管擴(kuò)張戰(zhàn)勝了自主調(diào)節(jié)，從而使缺血區(qū)血流減少而非缺血區(qū)血流增加。 ⑺ 可以使有房室傳導(dǎo)旁路（WPW綜合征）的病人提前興奮。 ⑻ 擴(kuò)張所有血管床可使重要器官的血流分流至肌肉和皮膚。 6、適應(yīng)癥 ⑴ 心動(dòng)過緩對(duì)阿托品無反應(yīng)，而起搏器又未準(zhǔn)備好。 ⑵ 低CO，尤其是需增加正性肌力作用而心動(dòng)過速又無害處等情形。 ① 小兒病人SV已固定。 ② 室壁瘤（小而固定的SV）切除術(shù)后。 ③ 去神經(jīng)后的心臟（心臟移植后）。 ⑶ 肺動(dòng)脈高壓或右心衰竭。 ⑷ 房室傳導(dǎo)阻滯：用于減少阻滯的臨時(shí)性治療或增加心室本身的焦點(diǎn)頻率，但對(duì)二度莫氏II 型心臟傳導(dǎo)阻滯需加小心，因?yàn)樗墒棺铚潭燃又亍?/font> ⑸ 哮喘持續(xù)狀態(tài)：靜脈注用必需連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp和ECG。 ⑹ β阻滯劑過量。 ⑺ 注意重點(diǎn)：異丙腎上腺素不應(yīng)用于治療心跳完全停止，腎上腺素或起搏才是CPR的治療選擇，因?yàn)楫惐I上腺素引起血管擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致CPR中頸動(dòng)脈和冠脈血流減少。 7、給藥途徑：靜注（通過外周靜脈是安全的，不會(huì)發(fā)生皮膚壞死）；可口服。 8、臨床應(yīng)用 ⑴ 異丙腎上腺素劑量：靜脈輸注0.02～0.50μg/Kg/min. ⑵ 一般可將1～2mg加入250ml靜注液體中（4～8μg/ml）。 ⑶ 將異丙腎上腺素與腎上腺素混合使用可增加β作用，而且比單用腎上腺素的α作用小。 十一、苯福林（Neo-Synephrine） 1、苯福林是合成的非兒茶酚胺。 2、作用 ⑴ 該藥為直接作用的α1激動(dòng)劑。 ⑵ 除用極大劑量外臨床上無β效應(yīng)。 ⑶ 它使小動(dòng)脈和靜脈收縮。 HR ↓（由Bp升高反射引起） 3、抵銷：迅速被MAO代謝，無COMT代謝。 4、優(yōu)點(diǎn) ⑴ 苯福林系直接作用的激動(dòng)劑，作用時(shí)間短（<5分鐘）。 ⑵ 它是可靠的血管加壓藥。 ⑶ 當(dāng)苯福林用于低血壓時(shí)，它能增加冠脈灌注壓而增加心肌收縮力不明顯。如能避免高血壓，則MVO2增加不多。假如由于缺血心肌收縮力受到抑制，則該藥可提高CO。 ⑷ 在SVR低時(shí)它會(huì)增加腦、腎和心臟的灌注壓。 ⑸ 它對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤，肥厚性瓣下狹窄或主動(dòng)瓣狹窄病人的低血壓有矯治作用。 ⑹ 對(duì)有室性心動(dòng)過速的病人，由于Bp升高反射性興奮迷走神經(jīng)可終止心律失常，因此它能同時(shí)處理低血壓和心律失常。 ⑺ 在脊椎麻醉或硬膜外麻醉時(shí)它能恢復(fù)功能性交感神經(jīng)切除后的SVR。 ⑻ 體外循環(huán)下它能增加SVR。 ⑼ 當(dāng)四聯(lián)癥發(fā)生急性紫紺發(fā)作時(shí)它能減少右向左分流。 5、缺點(diǎn) ⑴ 苯福林能使后負(fù)荷增加導(dǎo)致SV下降，除非恢復(fù)冠脈灌注壓是心肌缺血得到糾正。 ⑵ 它增加PVR。 ⑶ 減少腎和其它器官灌注，故必需監(jiān)測(cè)尿量和肢體的灌注。 ⑷ 由于高血壓的反射可引起心動(dòng)過緩，但一般不重要而且合乎需要（此情況對(duì)阿托品有反應(yīng)）。 ⑸ 對(duì)罕見的敏感病人，α激動(dòng)劑可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，遇此可用硝酸甘油或鈣通道阻滯劑對(duì)抗。 6、適應(yīng)癥 ⑴ 由于外周血管擴(kuò)張，低SVR狀態(tài)（如感染性休克，血管擴(kuò)張藥過量）引起的低血壓。 ⑵ 在血容量未恢復(fù)之前用于低血容量的臨時(shí)治療，不過對(duì)多數(shù)無冠心病的病人較好選擇是用有正性肌力作用的藥物（如麻黃素）。 ⑶ 室上性心動(dòng)過速。 7、給藥途徑 靜脈輸注或推注（最好用中心靜脈） 8、臨床應(yīng)用 ⑴ 苯福林劑量 ① 靜脈輸注：10～500μg/min。 ② 靜脈推注：50～200μg一次，根據(jù)需要增加（對(duì)某些外周血管虛脫的病人一次推注可能需1000～2000μg才能提高SVR） ③ 小兒：1μg/Kg靜脈推注。 ⑵ 混合法 ?、?靜脈輸注：一般將30mg苯福林加入250ml液體中（120μg/ml） ?、?靜脈推注：稀釋至100～1000μg/ml。 ⑶ 當(dāng)用苯福林維持Bp時(shí)可加用硝酸甘油降低前負(fù)荷，此種聯(lián)合應(yīng)用可增加心肌氧供 同時(shí)減少心肌氧耗的增加。 ⑷ 苯福林可以減輕鈣通道阻滯劑維拉帕米引起的血管擴(kuò)張和低血壓。 ⑸ 苯福林是多數(shù)冠心病人或主動(dòng)脈狹窄無CHF者短期選用的血管加壓藥。 ⑹ 如血管床無反應(yīng)，可考慮使用間羥胺或NE。 十二、鈣劑 1、鈣劑是無機(jī)物質(zhì)，具有生理學(xué)活性的是鈣離子（Ca2+）。 ⑴ 正常大約有50％總血漿鈣與蛋白質(zhì)和陰離子結(jié)合，其余為游離鈣。 ⑵ 影響離子化鈣濃度的因素有： ① 堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。 ② 酸中毒增加Ca2+。 ③ 枸櫞酸鹽能與鈣結(jié)合（鰲合）直到被代謝。 ⑶ 正常血漿濃度：離子鈣＝1.0～1.3mmol/L。 2、作用 鈣 HR 不改變或↓（迷走作用） 3、抵銷 鈣進(jìn)入肌肉和骨骼并能與蛋白、肝素和枸櫞酸鹽結(jié)合。 4、優(yōu)點(diǎn) ⑴ 鈣產(chǎn)生正性肌力作用而不增加HR。 ⑵ 它作用快持續(xù)時(shí)間約10～15min（劑量7mg/Kg）。 ⑶ 它能逆轉(zhuǎn)下列情況產(chǎn)生的心肌抑制： ?、?氟類麻醉藥 ?、?鈣通道阻滯藥（CBDs） ?、?低鈣血癥 ?、?CPB時(shí)，特別是稀釋性或枸櫞酸鹽引起的低鈣血癥或心停跳液引起的高鉀血癥，后者僅在恢復(fù)好再灌注之后給予，以防止增加再灌注損傷。 ?、?β阻滯劑（注意心動(dòng)過緩?。?/font> ⑷ 它能逆轉(zhuǎn)高鉀血癥的心臟毒性，如心律失常，心臟阻滯和負(fù)性肌力作用。 ⑸ 鈣可以促進(jìn)或減少擬交感神經(jīng)胺的作用。 5、缺點(diǎn) ⑴ 鈣能強(qiáng)化洋地黃的作用，對(duì)洋地黃化治療的病人可能促進(jìn)洋地黃中毒，其中毒可表現(xiàn)為室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或心跳停止，有報(bào)告心室纖顫對(duì)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)不起反應(yīng)。 ⑵ 鈣能增強(qiáng)低鉀血癥對(duì)心臟的作用（心律失常）。 ⑶ 少數(shù)情況可發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟阻滯。 ⑷ 如細(xì)胞外鈣濃度增加的同時(shí)心肌正在進(jìn)行再灌注或有進(jìn)行性缺血，則會(huì)使細(xì)胞損傷加重甚至死亡。 ⑸ CPB后可發(fā)生極少的冠脈痙攣。 6、適應(yīng)癥 ⑴ 低鈣血癥。 ⑵ 高鉀血癥（為逆轉(zhuǎn)房室傳導(dǎo)阻滯或心肌抑制）。 ⑶ 來自低鈣血癥，鈣通道阻滯劑或魚精蛋白心肌收縮力減弱所致的低血壓。 ⑷ 麻醉藥過量。 ⑸ 血漿Mg2＋濃度增高。 7、給藥途徑 ⑴ 氯化鈣：靜注，最好經(jīng)中心靜脈以免引起靜脈炎或硬化。 ⑵ 葡萄糖酸鈣：靜注，外周靜脈或中心靜脈均可。 8、臨床應(yīng)用 ⑴ 鈣的劑量： ?、?氯化鈣：成人250～1000mg緩慢靜注，小兒10～20mg/Kg緩慢靜注。 ?、?葡萄糖酸鈣：30～60mg/Kg緩慢靜注。 ⑵ 大量輸血超過一個(gè)血容量時(shí)，病人接受了大量的枸櫞酸鹽并與鈣結(jié)合，正常情況下肝臟代謝迅速清除血漿中的枸櫞酸鹽，一般不會(huì)發(fā)生低鈣血癥，但是低溫，休克，正壓通氣或α激動(dòng)劑治療時(shí)會(huì)減少枸櫞酸鹽的清除，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低鈣血癥。 ⑶ 經(jīng)常檢查離子鈣以指導(dǎo)治療。 ⑷ 有些低CO的重癥患者可能需要非常大量的氯化鈣（達(dá)1.5mg/Kg/min）才能升高達(dá)到正常水平。 ⑸ 以前曾用鈣治療心跳停止，但沒有證據(jù)表明鈣對(duì)停跳的心臟有利，故不再建議用它處理心臟完全停跳或電機(jī)械分離，除非還存在低鈣血癥，高鉀血癥或高鎂血癥。 ⑹ 在發(fā)生心肌缺血時(shí)或在缺血組織再灌注中等情況下使用鈣劑應(yīng)當(dāng)小心，在冠狀動(dòng)脈搭橋CPB結(jié)束時(shí)最好不要都常規(guī)給予鈣劑，特別是在心臟再灌注頭幾分鐘。 十三、氨力農(nóng)（Inocor） 1、氨力農(nóng)是雙吡啶衍生物，它抑制酶的亞型磷酸二酯酶III，使心?。ㄕ约×ψ饔茫┖脱芷交。ㄑ軘U(kuò)張）中的CAMP升高。 2、作用：氨力農(nóng)具有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用（"正性血管擴(kuò)張藥"） 氨力農(nóng) HR 無改變（大劑量引起心動(dòng)過速） 3、抵銷 ⑴ 半衰期為2.5～4h，但CHF者達(dá)6h。 ⑵ 被肝臟結(jié)合抵銷，有30～35％無改變經(jīng)尿排除。 4、優(yōu)點(diǎn) ⑴ 作為一種擴(kuò)血管的正性肌力藥，通過增加心肌收縮力，降低心臟后負(fù)荷使CO增加。 ⑵ 作為單一藥物對(duì)MVO2有良好作用（不增加HR，降低后負(fù)荷，LVEDP和室壁張力）。 ⑶ 它不依賴于*受體的激活，因此在受體結(jié)合受損（如CHF）或用β阻滯劑時(shí)仍然有效。 ⑷ 無心動(dòng)過速或心律失常危險(xiǎn)。 ⑸ 氨力農(nóng)與其它正性肌力藥有協(xié)同作用。 ⑹ 它的肺血管擴(kuò)張作用可用于改善肺動(dòng)脈高壓或右室衰竭。 ⑺ 氨力農(nóng)具有正性順應(yīng)性特點(diǎn)，小劑量便可使心室舒張。 5、缺點(diǎn) ⑴ 可導(dǎo)致血小板減少癥（如使用不超過24小時(shí)則無臨床問題）。 ⑵ 當(dāng)緊急一次給藥時(shí)可引起明顯血管擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓。 ⑶ 大劑量時(shí)可導(dǎo)致明顯心動(dòng)過速，因而增加MVO2。 6、適應(yīng)癥 ⑴ 低CO綜合征，尤其在LVEDP增加，肺動(dòng)脈高壓及RV衰竭時(shí)。 ⑵ 可作為心臟移植的過渡橋梁。 7、給藥途徑 進(jìn)用于靜脈輸注，不要混于含葡萄糖的溶液中，一般將100mg混于250ml生理鹽水中（400μg/ml），也可以不稀釋用注射器泵輸用。 8、臨床應(yīng)用 ⑴ 氨力農(nóng)的負(fù)荷量一般為0.75mg/Kg，如用于CPB中劑量可增加至1.0～1.5mg/Kg（CPB的稀釋效應(yīng)） ⑵ 靜脈輸注劑量為5～20μg/Kg/min ⑶ 如能較好耐受血管擴(kuò)張，在CPB中給予一次劑量仍然有效。 ⑷ 最大劑量為10mg/Kg/天。 ⑸ 同時(shí)給予雙異丙吡胺（達(dá)舒平）可引起嚴(yán)重低血壓，因此應(yīng)避免。 十四、三碘甲腺原氨酸（T3，Liothyronine LV） T3是甲狀腺激素的活性形式，它對(duì)細(xì)胞核和線粒體具有多種細(xì)胞作用并影響基因的轉(zhuǎn)錄和氧化磷酸化。有證據(jù)表明CPB使血漿T3處于低水平，最近的報(bào)道提示外源性補(bǔ)充T3可使用常規(guī)治療不能停機(jī)的病人脫離CPB，其劑量為先一次靜注0.4μg/Kg，繼而用0.4μg/Kg持續(xù)輸注6h。T3超過甲狀腺素是因?yàn)楹笳叩钠鹦r(shí)間太慢，但這一新法治療尚需進(jìn)一步研究才可明確。 （中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院麻醉科 鄧碩曾 ） |
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