血栓性外痔臨床路徑

（縣級(jí)醫(yī)院2012年版）

一、血栓性外痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）

行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時(shí)，肛門局部劇痛，起病突然。

2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.一般治療：包括增加水份及膳食纖維攝入，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺?huì)陰清潔等。

2.手術(shù)治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應(yīng)急診手術(shù)減壓、去除血栓。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心電圖、胸部X線平片。

2.必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

1.預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；

③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。

（2）可加用甲硝唑靜脈滴注：0.5g/次，一日三次。

2.預(yù)防性使用抗菌藥物，總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。

1.麻醉方式：局麻、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。

2.急診行血栓性外痔切除術(shù)。

3.術(shù)后標(biāo)本送病理。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。

1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)、進(jìn)食。

2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者，術(shù)后去枕平臥、禁食水6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流食。

3.每天切口換藥1-2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢。

4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。

5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：

（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥等；

（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、導(dǎo)尿等；

（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血?jiǎng)?SPAN lang=EN-US>

（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸；

（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥；

（6）術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理；

（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無(wú)明顯排便時(shí)肛門疼痛，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，體溫正常。

2.肛門部創(chuàng)面無(wú)異常分泌物，引流通暢，無(wú)明顯水腫、出血。

（十一）變異及原因分析。

1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。

(十二) 參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1500-2000元。

二、血栓性外痔臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）

行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)

患者姓名：           性別：    年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：     

住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：3天