天津市和平區(qū)人民法院民事判決書
（2005）和民三初字第1592號

裁判要旨：《保險法》第六十八條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬?。但被保險人或受益人仍有權向第三者請求賠償。”本案為與該條款規(guī)定順序相反的情況，即被保險人得到第三者的賠償后請求給付保險金。此種情況下，如果保險合同中沒有明確約定保險人不承擔理賠責任，則被保險人仍可請求保險人給付保險金。

一、首部

（一）裁判文書字號

天津市和平區(qū)人民法院（2005）和民三初字第1592號民事判決書

（二）案由：保險合同

（三）訴訟雙方

原告：馮躍順，37歲，天津市網通公司職員，住xxx。

被告：光大永明人壽保險有限公司（以下簡稱光大永明），住xxx。

（四）審級：一審

（五）審判機關和審判組織

審判機關：天津市和平區(qū)人民法院

合議庭組成人員：審判長：張向林；代理審判員：侯振華；人民陪審員：張玲。

（六）審結時間：2006年6月

二、訴辯主張

原告馮躍順訴稱：2005年1月25日原告與被告簽訂個人意外傷害保險合同。2005年6月，原告因交通事故入院治療，花費住院費用7200元。后向被告申請理賠，被告以原告已接受肇事司機賠償為由，拒絕賠償原告保險金。原告認為，被告此舉違反了《保險法》第六十八條的規(guī)定。并且，由于保險條款并未有“被保險人由于第三者傷害，依法應負償付責任時，保險人不負給付責任”的約定，被告不得免責。故原告起訴要求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費5000元。

被告光大永明辯稱：原告未依照保險合同的約定向被告提供理賠材料，被告無法做出理賠決定。原告也已經獲得交通事故肇事司機對他的其他損失的賠償，已經填補了原告因交通事故發(fā)生的損失，原告不應再就交通事故損害賠償義務人已經承擔的責任要求被告對此部分進行賠償。

三、事實與證據(jù)

天津市和平區(qū)人民法院經審理查明：

2005年1月20日，原告向被告提交投保書，申請投保光大永明永寧康順綜合個人意外傷害保險（精英計劃），并預交了保險費388元。被告于2005年1月27日向原告出具保單確定，被告承保原告投保的光大永明永寧康順綜合個人意外傷害保險（精英計劃），保險期間自2005年1月26日至2006年1月25日。意外傷害醫(yī)療保險金為5000元，每日住院給付金額為每天20元。保險條款第十五條第七項第一款規(guī)定，被保險人因遭受本合同認定的意外事故，需經醫(yī)院進行必要的治療，本公司對其自事故發(fā)生之日起一百八十日內支出的必須且合理的實際醫(yī)療費用一百元以上部分向被保險人給付意外傷害醫(yī)療保險金。被保險人意外傷害醫(yī)療保險金的累計給付以保險單載明的意外傷害醫(yī)療保險金金額為限。2005年6月24日，原告發(fā)生交通事故入院治療，至同年7月28日出院，共計發(fā)生住院費用6690.41元，門診費用491.6元。對此交通事故，天津市公安交通管理局河西支隊于2005年7月13日出具公交西（2005）第384號《交通事故認定書》，認定肇事司機黃寶岐負責全部責任，原告不負交通事故責任。原告于2005年8月1日向被告提交理賠給付申請書申請理賠，并于2005年9月14日就理賠資料事項出具聲明，表示不能提供其與肇事司機簽訂的調解協(xié)議、費用收據(jù)和診斷證明，也不能提供肇事司機賠償?shù)慕痤~。2005年9月21日、11月7日，被告向原告出具理賠通知書提出，原告需提供事故調解書，以及治療費的原件，否則暫不理賠。被告于2005年10月24日向原告出具理賠批單，表明被告已賠付原告每日住院給付金額600元。2005年12月7日，原告與肇事司機黃寶岐經公安機關交通管理部門主持達成調解協(xié)議，約定原告前期治療費（憑票據(jù)）由黃寶岐承擔，黃寶岐一次性賠償原告誤工6個月（憑證明），陪伴第1個月二人，第2個月一人（憑證明），后期治療費、交通費、車款費、營養(yǎng)費等所有損失共計18500元。該款項黃寶岐已給付原告。

上述事實，有原告提交的保險合同、證人證言、被告于2005年11月7日向原告出具的理賠通知書。被告提交的投保書、保險合同、原告于2005年8月1日向被告提交的理賠給付申請書、天津市公安交通管理局河西支隊于2005年7月13日出具的公交西（2005）第384號《交通事故認定書》、原告于2005年9月14日就理賠資料事項出具的聲明、被告于2005年9月26日向被告出具的理賠通知書、被告于2005年10月24日向原告出具的理賠批單證明。

四、判案理由

天津市和平區(qū)人民法院認為：

原、被告簽定的保險合同合法有效，受國家法律保護。被告承保原告投保的光大永明永寧康順綜合個人意外傷害保險（精英計劃）是人身保險合同，不具有財產保險的性質，也不適用財產保險的一次性補償原則。交通事故損害賠償義務人對原告所支付的賠償，是基于侵權行為的發(fā)生而產生的侵權責任賠償?！吨腥A人民共和國保險法》第六十八條“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規(guī)定，并未限制原告因侵權行為得到賠償而不得向保險人要求支付保險賠償?shù)臋嗬６景甘腔谠媾c被告簽訂的保險合同所發(fā)生的糾紛，原告出現(xiàn)的保險事故是該險種保險條款所規(guī)定的保險事故，被告對此也不存異議，故被告應承擔相應的保險責任，給付原告保險金。原告因交通事故入院治療發(fā)生的治療費用已逾7000元，而保險合同規(guī)定賠償?shù)淖罡呦揞~為5000元，故被告應給付原告保險金5000元。

五、定案結論

依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第一款、《中華人民共和國保險法》第二十四條第一款、第五十二條、第六十八條的規(guī)定，判決如下：

被告給付原告保險金5000元，于判決生效后十日內付清。

六、解說

本案的主要爭議焦點為：原告接受侵權人即交通事故的肇事者賠償后，能否再獲得保險理賠。對于該問題有兩種意見。第一種意見認為，保險公司不應當承擔理賠責任。意外傷害醫(yī)療保險具有財產保險的性質。本案中，保險公司承保的是“醫(yī)藥費”，是可以計算的財產，而不同于普通的人壽險。交通事故損害賠償義務人所支付的賠償，已經填補了原告因交通事故發(fā)生的損失，原告不應再就交通事故損害賠償義務人已經承擔的責任要求被告對此部分進行賠償，否則會讓原告從中獲利，違反公平原則。第二種意見認為，保險公司應當承擔理賠責任，因為人身保險合同和財產保險合同不同，不是財產損失補償性質的，人身的傷害是不能僅由財產的價值來衡量的，被保險人在獲得肇事者的賠償后仍可以獲得保險公司的理賠。筆者認為，結合原被告的訴辯意見，本案應該從合同性質和法律規(guī)定兩個方面分析：

（一）從合同性質分析：本案中的商業(yè)醫(yī)療保險不能適用財產損失補償原則

本案被告的主要抗辯理由是商業(yè)醫(yī)療保險屬于財產險，應當適用財產損失補償原則，原告獲得侵權人賠償后不能再獲得保險理賠。因此，分析商業(yè)醫(yī)療保險的性質成為本案的首要問題。目前保險業(yè)界與法學界在這一問題上還存在爭議。保險業(yè)界把醫(yī)療保險慣常理解為僅是費用的損失，不含人身利益損失，也就是說，醫(yī)療保險承保的是被保險人在保險事故中損失的醫(yī)療費即財產。如果損失的是財產，就應當適用財產損失補償原則，本案中的被告已經獲得了肇事者的賠償，而且賠償數(shù)額超過了原告損失的醫(yī)療費，保險公司不應再進行理賠。但是，法學界的觀點卻與保險業(yè)界恰恰相反，認為商業(yè)醫(yī)療保險合同為人身保險合同，不應當適用財產損失補償原則。筆者認為，對于這一問題，還應當根據(jù)保險合同本身的約定進行具體分析。從本案所涉及的保險合同來看，不應當適用財產損失補償原則，理由如下：

1、本案中的醫(yī)療保險承保的應當是被保險人身體健康權益，包括人身和財產兩個方面。合同中約定的保險金為“意外傷害醫(yī)療保險金5000元”，從字面上看并非單純的財產損失補償。因此所花醫(yī)療費用的多少只是衡量對其賠償數(shù)額的一個標準而已，并不代表對其進行了全部的補償，保險事故是被保險人身體受到侵害，其并不僅僅是財產損失，因此本案涉及的合同不應適用財產損失補償原則。

2、人壽保險公司的經營范圍決定本案涉及合同的性質?！侗ｋU法》第九十二條第二款規(guī)定：“同一保險人不得同時兼營財產保險業(yè)務和人身保險業(yè)務……?！北景傅谋桓媸侨藟郾ｋU公司，經營的應當是人壽保險，因此本案涉及的合同應當為人身保險合同，而非財產保險合同。

3、保險條款中并沒有明確約定合同適用補償原則。關于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則問題，中國保險監(jiān)督管理委員會于2001年出臺了《關于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復函》，其中規(guī)定“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償?！痹摋l款的出臺，也認可了商業(yè)醫(yī)療保險不能絕對適用補償原則，除非條款中有明確的約定。而本案涉及的合同條款中并沒有明確的約定適用補償原則，故應當予以理賠。

（二）從法律依據(jù)分析：《保險法》第六十八條的立法本意肯定了被保險人既得到保險理賠又獲得第三者賠償?shù)暮戏ㄐ?/p>

本案原告稱被告不履行理賠義務違反了《保險法》第六十八條的規(guī)定，即“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬５槐ｋU人或受益人仍有權向第三者請求賠償”。該法條規(guī)定的是人身保險的保險人沒有代位權，但被保險人在獲得保險金后仍可向第三者請求賠償。而本案的情況是被保險人先獲得了第三者的賠償，與法條規(guī)定的情況順序相反。因此，本案涉及到了一個問題：《保險法》第六十八條能否反推？即被保險人在獲得第三者賠償后能否再獲得保險金。如果可以反推，則可直接得出被保險人能夠獲得保險金的結果。法律規(guī)定具有其嚴格性，是不能夠任意反推適用的。但是，我們可以從該條款看出，《保險法》肯定了被保險人既得到保險理賠又獲得第三者賠償?shù)暮戏ㄐ?。形成該條款的理由是：人身保險合同不同于財產保險合同，人的生命或身體的價值無法用金錢來衡量，因而不存在超額保險的問題。本案的商業(yè)醫(yī)療保險既然屬于人身保險的范疇，就應當適用該法律原則，不應適用財產損失補償原則。試想，如果本案的原告先請求了保險金再請求第三者賠償，其得到保險金又獲得第三者的賠償則是毋庸置疑的。筆者認為，本案若不支持原告的請求，就會僅僅因為一個權利行使的順序問題而導致結果不同，失去了合理性。

綜上，本案中所涉及的商業(yè)醫(yī)療保險合同不適用補償原則，被告應當承擔理賠的責任。

作者單位：和平區(qū)人民法院