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1.血清酶學檢查 強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴重度不呈正相關(guān)。
2.血清標志物 推薦使用C反應蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預后不良。 3.影像學診斷 在發(fā)病初期24 ～ 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。 推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態(tài)增強CT檢查。 根據(jù)炎癥的嚴重程度分級為A-E級。 A級：正常胰腺。 B級：胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大。 C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。 E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。 建議：(1)必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學改變，排除其它疾病，可以診斷本病；(2)臨床上不再應用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標、APACHE-Ⅱ指標外，其他有價值的判別指標有：體重指數(shù)超過28 kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72 h后CRP > 150 mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。 五、急性胰腺炎處理原則 (一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護 目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24 h尿量和出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情作相應選擇。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復/或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。 (二)補液 補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。 (三)鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。 (四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1 mg，繼以25 μg ～ 50 μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250 μg，繼以250 μg /h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。主張蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。 (五)血管活性物質(zhì)的應用 由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。 (六)抗生素應用 對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7 ～ 14 d，特殊情況下可延長應用。要注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。 (七)營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7 ～ 10 d，對于待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酚胺制劑。一般而言，SAP患者需要的熱量為8 000 ～ 10 000 kJ/d，50% ～ 60%來自糖，15% ～ 20%來自蛋白，20% ～ 30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20 ～ 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100 ml/h。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。 (八)預防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌菌群：應用谷氨酚胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。 (九)中醫(yī)中藥 單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。 (十)急性胰腺炎(膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或EST。 (十一)并發(fā)癥的處理 ARDS是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應使用肝素。急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 > 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預的絕對指證。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。 (十二)手術(shù)治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。 臨床病例討論 患者，女性，47歲，農(nóng)民。 主訴“意識障礙17天”于2002年10月21日收入院。 現(xiàn)病史：患者于2002年8月28日夜，無明顯誘因下，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛，并放射至腰背部，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、畏寒，無腹瀉、嘔血及黑便。至當?shù)蒯t(yī)院就診查血淀粉酶 > 800 U/L，尿淀粉酶 > 2 000 U/L，上腹部CT提示：急性胰腺炎，膽囊結(jié)石，予禁食，善寧、丹參、頭孢噻肟鈉、甲硝唑等治療，腹痛基本消失，血、尿淀粉酶恢復正常。9月13日起患者出現(xiàn)反復嘔吐，嘔吐物為胃液及膽汁，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱、畏寒等，血、尿淀粉酶又持高不降，胃鏡檢查提示膽汁返流性胃炎，B超示膽囊炎、膽囊結(jié)石，再予禁食、胃腸減壓治療。9月20日上腹部CT提示膽囊結(jié)石，急性胰腺炎較前好轉(zhuǎn)。9月28日患者感頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)治療后患者于9月30日嘔吐停止。10月4日患者轉(zhuǎn)入上海某醫(yī)院就診，并出現(xiàn)胡言亂語，復視，耳鳴，無嘔吐、發(fā)熱，病情逐漸加重。10月7日患者出現(xiàn)呼之不應、煩躁，頭顱CT未見異常，10月9日行腰穿檢查提示：腦脊液常規(guī)總細胞數(shù)2個，WBC 2個，蛋白定性陽性；生化示蛋白、糖偏高，氯化物正常，免疫球蛋白明顯增高；細菌學檢查無異常；PCR結(jié)核桿菌陰性，單純皰疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM弱陽性。予甘油果糖、腦組織保護劑(CDP、腦復康)、川芎改善微循環(huán)，醒腦凈催醒、阿昔洛韋抗病毒治療后，神志略有好轉(zhuǎn)，偶有右上肢及雙下肢輕度抽搐。病程中患者于9月28日曾有一次發(fā)熱，最高38℃，經(jīng)抗病毒治療后，第2天熱退。為進一步診治，轉(zhuǎn)入上海市一醫(yī)院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石2年。 入院體檢：T36.4℃，BP140/95 mmHg，神志不清，呼之不應，淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，壓眶反射(+)。全身皮膚粘膜無瘀點、瘀斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф3 mm，對光反射存在。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，HR100次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未及腫塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，四肢未見異常活動，肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，右下肢腱反射(+)，左下肢腱反射(±)，雙側(cè)病理征未引出。 入院診斷：(1)意識障礙原因待查；(2)急性胰腺炎后；(3)膽囊結(jié)石；(4)高血壓病。 |
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