變法實踐錄（續(xù)十一）
21  上病下取
    《素問，五常政大論》云：“氣反者，病在上，取之下”?！端貑柤ⅰ丰屧疲骸皻夥凑?，謂上下內(nèi)外之病氣相反也，如下勝而上反病者，當(dāng)取之下”?！额惤?jīng)·運氣類》云：“氣反者，本在此而標在彼也”。又云；“其病既反，其治亦宜反”。這是說“氣反”病變要采取反治法，即上病下取、下病上取是也。本法針對復(fù)雜病情下出現(xiàn)的部位上的證候表現(xiàn)和內(nèi)在的病理機制不一致--反常的變證，常在臟腑相因、表里相通的論點指導(dǎo)下運用于實踐。其適應(yīng)范圍有下虛上盛的眩暈、咳喘以及口糜、鼻衄、頭痛等。
    關(guān)于眩暈：在辨證施治方面，我體會到；①這類眩暈患者多斫喪太過，或婦女月經(jīng)量多及多產(chǎn)史，以致腎精虧耗，精不能生髓，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。腎病者的眩暈，常綿綿不休。②肝陰虧損，肝陽上亢者，常伴有不同程度的肢體牽掣、肌肉震顫等“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的癥狀，肝病者的眩暈，輒時劇時緩。③單純用熄風(fēng)清利頭目法固因舍本求末而罔效，但寓熄風(fēng)于填劑之中，較之專一于填下者易于奏效。因而我主張七分下取，三分上取，菊花、桑葉、鉤藤之屬，仍有考慮之必要。此外，滋補之中，還宜參以潛陽，如石決明、珍珠母、牡蠣、靈磁石等，選用一二味，可收鎮(zhèn)攝之功。
    關(guān)于咳喘：由于腎主納氣，一旦腎虛不能納氣，則隨之呼吸喘促，這時可分別采用金匱腎氣丸治療腎陽不足之喘，用七味郡氣丸、貞元飲治腎陰虧耗之喘，這些都是行之有效的上病下取的實例。至于實喘，如腑氣不通、肺氣不降的肺炎咳喘，本法亦當(dāng)選用，通其下可以緩其上。
    [例1]阮某某，男，63歲。1980年1月27日診。咳喘六載，耐夏不耐冬，近年來作多止少。兩月前稍感風(fēng)寒而咳喘增劇，喘甚于咳。近旬日來喉中嗘吼有聲，痰白多沫，咯吐無力，聲低息短，暮夜端坐倚息，張口抬肩，動則呼吸若不相接，面色咣白，額上汗出，四末不溫，臉浮，肢腫沒脛，按之如泥，不饑少納，溲清便溏。脈沉細，尺部尤著，舌淡邊紫黯、苔白滑根部膩。證屬肺脹，肺氣耗損于先，腎陽虧虛于后也。證在險途，慎防厥脫。論治之計，前賢雖有平時治腎、發(fā)時治肺之說，然肺雖為氣之主，而腎乃氣之根，故其本在腎而其末在肺，根本動搖，治之難矣。應(yīng)重培其本，仿上病下取，擬肺腎同治。主以溫腎之陽，輔以益肺之氣，真武湯主之，皺肺丸亦主之。處方：淡附片9g，紅參（另煎沖入）、冬白術(shù)、紫菀茸、黑蘇子（杵）各10g，熟地黃（砂仁1.5g拌）、赤茯苓、白茯苓各15g，北五味子（杵）、桂枝木各3g，胡桃肉1具，生姜皮1g。2劑，日3服，2日內(nèi)眼完。另蛤蚧1對，焙干研末，分為6包，每日2次，每次1包。1月29日復(fù)診，前投溫腎納氣、補肺行水之劑，喘勢已衰，今夜?jié)u能平臥，肢腫已消其半，且思進食，前方加赤白芍各10g。3劑，每日1劑，此后即逐漸緩解，于2月2日出院。
    分析：阮姓患者以慢性肺原性心臟病合并肺部感染收治住院。經(jīng)過抗感染、緩解支氣管痙攣、吸氧等治療，體溫雖下降，而氣喘、浮腫癥狀并無改善。經(jīng)過會診，我考慮其病當(dāng)屬肺脹，《丹溪心法，咳嗽》篇指出：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”?！稄埵厢t(yī)通，卷四》記載：“治孫起柏肺脹，服耗氣藥過多，脈浮大而重按豁然，飲食不入”，認為“肺脹實證居多，此脈虛大，不當(dāng)以尋常論也”。方用《千金要方》七氣湯，每劑用人參9g，肉桂、半夏曲、炙甘草各3g，生姜4片．4劑霍然。從方中用肉桂看出，張氏已知肺脹與命火式微及心陽不振有關(guān)。就本例而言，咳喘六載，病情逐年加重，其病機當(dāng)屬腎陽不足，水氣不化，上凌心肺，導(dǎo)致痰阻，水停、血瘀、氣滯無疑。此際本虛標實，法當(dāng)消補兼施。擬溫心腎之陽，補肺之氣，佐以祛痰、行水、活血、降氣。方選真武湯溫腎陽，消陰翳，利水道，祛痰濁。合《百一選方》皺肺丸補肺氣，納腎氣，壯心陽，化水飲。這里“皺肺”二字，含有使肺脹患者因病而擴張的肺葉得以收縮，如此則一張一弛，重新恢復(fù)其呼吸功能之意。用皺肺丸治肺脹，不僅藥名的效用形象、生動、貼切，其療效亦稱滿意。
    [例2]陸某某，女，28歲：1999年4月21日診?！岸摺倍旃镏粒堪朐轮羶裳闯?，量多若崩。結(jié)縭一載，小產(chǎn)者再，先天由此空虛，證見頭目眩暈，腦轉(zhuǎn)耳鳴，午后面赤顴紅，口干且苦，心悸怔忡，善忘，腰府酸楚，膝軟無力，小溲黃赤，大便干結(jié)。脈細數(shù)，舌偏紅、苔薄白而剝。證屬肝腎不足，虛風(fēng)上擾，病之標雖在上，病之本實在下，治病必求于上，用上病下取法，填其下正所以制其上也，仿景岳左歸丸出入。處方：熟地黃20g．甘枸杞、菟絲子、山萸肉、懷牛膝、肥知母、杭菊花、嫩鉤藤各10g、玄武版、石決明、懷山藥各15g．煅磁石（打碎先煎）30g。5劑。4月26日復(fù)診，眩暈迭減，昨日顴紅已斂．腦轉(zhuǎn)耳鳴亦有輕減之勢。經(jīng)云：“精不足者，補之以味”。誠然．前方再進一籌，原方5劑，另紫河車1具，焙干研極細末，分為10包，早晚各服1包，淡菜15g，煎湯選服。此后證情日有起色，三診去玄武版，加龜鹿二仙膠，先后并加用過制首烏、女貞子、川續(xù)斷等，共服藥20劑而愈。
    分析：本例初患青春期宮血，繼之兩次小產(chǎn)，腎精肝血耗損已久，髓海血海虧虛日深、《靈樞，海論》篇云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?！端貑?，至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。今患者之見證，全屬肝腎陰虛，腎水不足，水不涵木之象。值此水虧木旺之際，自應(yīng)念及“乙癸同源”，重填元陰腎精，庶乎水得受益，木得所養(yǎng)，虛風(fēng)以熄。處方用景岳左歸丸加味重填其下，參人石決明介類潛陽，磁石重鎮(zhèn)，知母滋陰降火，鉤藤平肝熄風(fēng)，全方主以填下治本，輔以制上治標。復(fù)診更加紫河車血肉有情之品，以冀早日恢復(fù)本元。三診時以龜鹿二仙膠易玄武版，乃于陽中求陰，意在陽生陰長。
    [例3]李某某，女，53歲。1999年2月26日診。卅載講壇，心神長損；三回半產(chǎn)，腎精久耗。朱丹溪氏云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。今心腎兩傷，水升不及，火降不能，心腎由此不交，水火無以既濟，此多年來寤多寐少，交睫則亂夢紛紜，心悸、眩暈、健忘、腰酸、帶下諸證之所由來也?？投鹗?，又見舌腭糜碎，食入痛甚，口燥咽干。舌尖紅、苔薄白，脈細數(shù)，迭進銀翹散、瀉心湯、導(dǎo)赤散諸方，歷時兩月余而罔效。非藥石之欠靈也，乃治法之未當(dāng)耳!蓋舌雖為心之苗，而多年來心腎不交，水火不濟，心火之暴亢，實由腎水之枯竭。尤在涇氏有云：“欲陽之降，必滋其陰，徒恃清涼無益也”。況年逾“七七”，腎氣久衰，《內(nèi)經(jīng)》有“病在上，取之下”之治則，當(dāng)遵之。處方：熟地黃（砂仁3g拌）、懷山藥各15g，建澤瀉、山萸肉、懷牛膝、竹葉各10g，粉丹皮6g，朱茯苓30g，川雅連3g．上油桂1.5g。3劑。3月1日復(fù)診，前投六味地黃湯“壯水之主，以制陽光”：交泰丸降心火，攝浮陽，使心腎既濟，復(fù)入牛膝引火下行，竹葉清心，藥后口舌糜痛已減什三，夜稍能寐，藥既應(yīng)手，末便更章，前方加黑玄參10g。連服5劑后，口舌之疾即愈。
    分析：《慎齋遺書》指出：“心腎相交，全憑升降……腎屬水，水性潤下，如何而行？蓋因水中有真陽，故水亦隨陽而升至于心，則生心中之火；心屬火，火性炎上，如何而降？蓋因火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真陰真陽也”。反之，腎水虧虛，不能上濟于心，以汲引心火下降，則心腎不交，水火不濟，則心火上亢，于是在上則顯示頭面部七竅病變，在內(nèi)則發(fā)生少寐、心悸諸證，予上病下取法，滋其不足之水，斂其上浮之火，終致水升火降，心腎相交，水火既濟而病瘥。
    [例4]朱某某，男，32歲。2000年3月23日診。4日來嘔吐泛惡，不思進食，強納之則嘔吐益甚，脘腹脹滿，按之痛，往昔大便干結(jié)，今又六日來臨圊矣，脈弦有力，舌苔厚膩、中心黃。熱積胃腸，不得下泄而反上逆使然也。仿上病下取法，用仲師方。處方：生大黃（后下）、枳實片、上廣皮、姜竹茹各10g，粉甘草、川厚樸、川雅連（姜汁炒）各5g，元明粉（沖人）6g。2劑。3月25日復(fù)診，今晨已得大便，量甚多，便后即進食，未嘔吐，皖腹脹滿大減。藥既應(yīng)手，再以退為進。前方去元明粉，加砂仁殼3g。2劑。病愈。
    分析：由于嘔吐能使胃中濁物及時排出，有利于病情好轉(zhuǎn)，因此在一般情況下，嘔吐不宜用下法?！督饏T要略，嘔吐噦下利》篇云：“病人欲吐者，不可下之”，尤在涇云：“若遽下之，病氣必與藥氣相爭，而正乃蒙其禍矣．否則，里虛邪入。病氣轉(zhuǎn)深，或痞或利，未可知也”。但是嘔吐也常因上下升降失常所致。以本例見證而論，其在上之嘔吐所以不止，實因在下之熱積不通，下既不通，必然上逆，此時通其腑氣，正所以折其上逆之威。這一點《金匱要略，嘔吐噦下利》篇中亦曾指出：“食已即吐者，大黃甘草湯主之”。本例進食則嘔吐增劇，正合仲圣所言，于是以大黃甘草湯合大承氣加味，藥證相合，兩服而痊。
22  下病上取
    《素問·五常政大論》云：“病在下，取之上”，這是下病上取法的出處。它的涵義與上病下取法同。本法的適應(yīng)證，有因肺失清肅，無以通調(diào)水道而形成的癃閉或熱盛肺燥，不能行水的癃閉，以及因心移熱于小腸而引起的淋證。
    關(guān)于癃閉：《素問，宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃”，《素問，標本病傳論》云：“膀胱病，小便閉”，可見癃閉證的病位在膀胱?！端貑枺`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，氣化則能出焉”。后世醫(yī)者以五苓散治癃閉，其目的即在于化膀胱之氣，談滲利水。但州都之氣化，又仰仗于主一身之氣的肺。且肺為水之上源，肺氣和利，則能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，一旦肺氣壅阻，清肅之權(quán)失司，金令不及州都，則不能通調(diào)水道，這又是形成癃閉的主因之一。治法方面，《證治匯補．癃閉》篇云：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主”。此乃下病上取法的具體運用--除去產(chǎn)生肺氣壅滯的病因。癃閉理肺的治法，包括溫肺、清肺、升降肺氣等以浚水之上源，俾水道通利而癃閉得開。
    關(guān)于淋證：《金匱要略，五臟風(fēng)寒積聚病》篇云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”?！吨T病源候論，淋病諸侯》也指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。因而歷代醫(yī)學(xué)家，或用知柏地黃湯瀉水臟火，或用八正散、五淋散清水腑熱。然而這些卓有成效的常法，有時也不一定奏功，須用下病上取的變法。如《丹溪心法·淋》篇云：“大凡小腸有氣則小便脹，小腸有血則小便澀，小腸有熱則小便痛”。繼之朱氏又指出了此證的治則：“執(zhí)劑之法，并用流行滯氣，疏利小便，清解邪熱，至于調(diào)平心火，又三者之綱領(lǐng)焉。心清則小便利，心平則血不妄行”，瀉心一法，使淋證的治法更臻完備。
    此外，下病上取法還可用于因肺痹而肺氣失宣導(dǎo)致的大便干結(jié)或下利。其理論依據(jù)為肺與大腸相表里，治肺即所以治大腸，前賢葉天士氏用此法頗為得心應(yīng)手。
    [例1]盧某某，男，45歲。1979年11月9日診。咳喘宿疾五載，旬前秋行冬令，氣候驟寒，以致舊恙又起，咳嗽痰白而稀，喉中嗘吼有聲，張口抬肩，入夜端坐倚息，身無熱而形寒，腹雖饑而厭食。自前夜起，突然小便不通，少腹膨脹，呻吟不已。脈浮滑，舌淡紅、苔白。證屬肺有伏寒，因感而發(fā)，清肅失職，不克通調(diào)水道，此癃閉之所由作也。此證先發(fā)咳喘而后癃閉，肺氣不利，氣化不及州都，實乃致癃之因。當(dāng)為溫肺寒，宣肺氣，方用三拗湯加味。處方：炙麻黃、光杏仁（打碎）、黑蘇子（杵），玉桔梗、紫菀茸、香櫞皮各9g．粉甘草、薄橘紅各3g，信前胡6g。1劑。翌日復(fù)診時，病員欣然云，服藥后2小時小便即通，前方加大有芪15g，北五味子（杵）3g。3劑后，咳喘亦緩解。
    分析：本例之治，似應(yīng)以浚癃通閉為急務(wù)，乃觀方中藥物，均屬隔二之泊，乍看似有欠周到之處。實質(zhì)是患者原病咳喘，繼發(fā)癃閉，咳喘在先，癃閉在后。之所以新增尿閉，其病機顯然是肺氣壅阻，清肅之令不行，無以“通調(diào)水道，下輸膀胱”，于是‘膀胱不利為癃”。本例起因于寒邪襲肺，肺氣升降失司，以致上為咳喘，下成癃閉，其在下之病，緣由實在于上，應(yīng)取之于上，因而以三拗湯溫肺，桔梗、紫菀以升肺，蘇子、前胡以降肺，藥后肺氣和利，升降如常，于是復(fù)司“通調(diào)水道，下輸膀胱”之職而小便通利。為防癃閉復(fù)發(fā)計，亦為咳喘六載，久病必虛，邪氣易凄計，復(fù)診加入黃芪補肺氣，以免寒邪再度襲肺。
    （例2）楊某某，女，47歲，1977年1月27日診。旬前患冬溫犯肺，目下熱已退，咳亦停，惟前此熱伏太陰，溫邪未得盡透，以致肺津虧耗，肺氣不利，肅降無權(quán)，氣不化水，遂令水道不通。近三日來，小溲初則滴瀝而下，繼則點滴俱無，少腹膨脹，呼吸短促，咽干口渴，但飲水量少。脈浮數(shù)，舌邊尖紅、苔薄黃。此證溲閉為標，肺熱為本，雖云急則宜治標，然源堵流方塞，欲流之長，必清其源，故欲小便通利，須去其所以阻氣化者，仿李東垣清肺飲意立方。處方：淡黃芩、白前各6g，桑白皮、大麥冬、生山梔、玉桔梗、地骨皮各9g，赤茯苓15g，淡竹葉20片。1劑。次日復(fù)診，小溲已得暢行，腹脹全消，它恙亦大有轉(zhuǎn)機。原方去山梔，加北沙參9g，續(xù)服2劑而瘥。
    分析：本例果真冬溫已瘥，在身熱咳止之后，理應(yīng)呼吸平和，今反呼吸短促，顯系肺熱內(nèi)壅，氣上逆而不降，以致呼吸不利而短促；它若咽干口渴，脈致舌紅諸象，也都意味著郁熱未解，法當(dāng)清肺。方用東垣清肺飲出入，目的在于清泄肺熱，滋養(yǎng)化源，輔以通利，藥后肺熱清，水源活，水道因之通調(diào)，膀胱得以氣化，于是小溲通利，諸恙亦隨之消失。本刨與前案同屬癃閉，同時采用下病上取法。但前案用溫肺法，本例用清肺法，所用方藥也各別，是乃同中有異處。
    [例3]孔某某，女，31歲。1999年8月12月診。五載前患復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，常作于夏秋兩季。兩月前口舌又見糜碎灼痛，經(jīng)治后仍時愈時發(fā)。平昔小溲短赤，近五日來小溲不暢，色赤似血，且溺孔灼痛難忍。加之心中煩熱，口干且苦，夜寐不安，大便干結(jié)，舌左畔及下唇左內(nèi)側(cè)有黃豆大潰瘍?nèi)?。脈弦數(shù)，舌紅少津、苔薄黃、近舌根部黃膩。證屬口瘡引發(fā)淋證。法當(dāng)清心經(jīng)之熱，瀉小腸之火，導(dǎo)赤散主之，瀉心湯亦主之。處方：生地黃15g，細木通、小薊、竹葉、大麥冬各10g，川雅連、淡黃芩各5g，赤茯苓15g，西琥珀（研極細末，吞服）、生甘草各3g。3劑，8月15日復(fù)診，溺孔灼痛已止，溲色轉(zhuǎn)淡，舌瘡亦有好轉(zhuǎn)，夜寐漸安，惟三日來大便僅一行，且仍干結(jié)，前方加制大黃6g。3劑。此后小溲一若常人，是淋證已瘥，口瘡亦逐步痊愈。
    分析：本例口舌瘡生于上，淋痛病起于下，口瘡五載，淋痛五日；口瘡發(fā)在前，淋痛繼其后，可見病發(fā)小腸之淋為標，證起心主之火為本。心為火臟，小腸為火腑，兩者互為表里：方選導(dǎo)赤散合瀉心湯加味，最終達到“引熱同歸小便中”，便丙丁二火由溺竅外出，此下病上取之一格。由心移熱于小腸而成的淋證，我的診斷依據(jù)是：①有口糜舌瘡、心煩的見證；②有小溲色黃赤而短數(shù)，或見血，溺孔疼痛，甚則如灼如刺，其痛每發(fā)生或加劇于解小便之際；③舌紅或舌尖紅，苔薄黃或黃糙，脈數(shù)有力。此三組見證中又以口糜舌瘡、舌紅、小溲赤痛，或見少量血尿為主要診斷標準。
    收稿曰期  2000-09-06