賁門癌在我國食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病率也很高，據(jù)這些地區(qū)及腫瘤研治機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計，食管癌與賁門癌的比例約為2∶1。由于對賁門的范圍理解不一致，故對賁門癌的定義存在不同看法，以至于統(tǒng)計數(shù)字出入較大。正確的賁門癌定義是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。

　　(一)發(fā)病原因

　　與其它腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜上皮細(xì)胞化生及胃粘膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。

　　賁門癌的病因復(fù)雜。一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機(jī)會很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認(rèn)為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細(xì)胞，干細(xì)胞可以形成具有賁門或腺上皮特點的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過程。當(dāng)他們發(fā)生不典型增生的改變時才可能癌變，其中結(jié)腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。

　　Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.大體分型

　　(1)進(jìn)展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據(jù)此對賁門癌分4型。

　?、俾∑鹦停耗[瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍。

　　②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰。

　?、劢櫇冃停簼冎吘壊磺逦?，切面與周圍組織分界不清。

　?、芙櫺停耗[瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。

　　大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。

　　賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細(xì)胞癌)以及癌肉瘤等。

　　(2)早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院唵畏譃槿?，

　　①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差。

　　②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)。

　　③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。

　　2.賁門癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移規(guī)律

　　(1)直接浸潤蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門，脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。

　　(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：賁門壁內(nèi)，尤其是黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流至縱隔，向下引流至腹腔叢，最后進(jìn)入胸導(dǎo)管。有的作者提出賁門的3條淋巴引流系統(tǒng)為：

　?、偕桑貉厥彻鼙谏闲兄量v隔。

　?、谟腋桑簭奈感澭匚缸笱芎唾S門食管支到腹腔動脈旁。

　?、圩蟾桑合蚝蟊谘卮髲澋揭壬暇壓透鼓ず?。

　　又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統(tǒng)沿線皆有淋巴結(jié)。原第一站的是賁門旁(左、右)，下段食管旁及胃小彎淋巴結(jié)，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網(wǎng)膜淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處者有腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝門區(qū)、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)。

　　(3)血運轉(zhuǎn)移：

　?、俳?jīng)過門靜脈入肝，通過下腔靜脈人體循環(huán)。

　　②經(jīng)器官間靜脈徑路直接入體循環(huán)。前者是最常見轉(zhuǎn)移通路。

　　(4)種植：癌細(xì)胞可脫落種植到腹膜網(wǎng)膜等處，可伴發(fā)血性腹水。

　　3.賁門癌的臨床病理分期 1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其規(guī)定如下(表1)：

　　T指原發(fā)腫瘤：Tis原位癌在表皮內(nèi)，尚未侵及固有層，T1腫瘤侵及固有層或黏膜下，T2腫瘤侵及肌層及漿膜下，T3腫瘤穿透漿膜(臟腹膜)，未達(dá)相鄰結(jié)構(gòu)，T4腫瘤侵及相鄰結(jié)構(gòu)(指脾、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰、腹壁、腎上腺、腎、小腸及后腹膜)。

　　N指區(qū)域淋巴結(jié)，N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1997年新版改為PN0需要檢查15個以上區(qū)域淋巴結(jié)陰性，N1區(qū)域淋巴結(jié)有1～6個轉(zhuǎn)移，N2區(qū)域淋巴結(jié)有7～15個轉(zhuǎn)移，N3區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)超過15個。

　　分期中ⅢB為T3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分為三類：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1。

　　M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還可標(biāo)明轉(zhuǎn)移部位，如肺為PUL，骨為OSS，肝為HEP，腦為BRA，腹膜為PER等。

　　4.影響賁門癌預(yù)后的病理因素　腫瘤體積、浸潤深度、大體分型、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影響預(yù)后，其中關(guān)系較密切的有浸潤深度、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等三項。病變早期局限于黏膜或黏膜下時，切除術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上。組織學(xué)分化好的癌預(yù)后好，分化差的癌預(yù)后差。

　　近年來反映機(jī)體免疫狀態(tài)和其他機(jī)體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：

　　(1)癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)，如為濾泡增生或淋巴增生，其預(yù)后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細(xì)胞反應(yīng)或纖維包裹的比無反應(yīng)或無包裹的好。

　　(2)癌的組織學(xué)類型是決定預(yù)后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)，癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項陽性指標(biāo)，5年生存率達(dá)100%(52/52)。

　　由于賁門的解剖特點，猶如一條河流的入海處，食管就是河，而賁門遠(yuǎn)方的胃腔即為海。賁門通道越走越寬，因此不似食管發(fā)生癌后很容易產(chǎn)生梗阻。賁門區(qū)的癌初起時體積小，不易造成梗阻，如果出現(xiàn)吞咽困難，癌瘤必定已經(jīng)相當(dāng)進(jìn)展，故早期賁門癌病人缺乏明確的特征性癥狀。賁門癌的癥狀包括上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與消化性潰瘍癥狀相混淆，引不起病人的重視，一直到吞咽困難加重，始促使病人就醫(yī)。賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或柏油便，出血嚴(yán)重者可伴有虛脫或休克，或表現(xiàn)為重度貧血，此情況的發(fā)生率約占病人的5%。由于缺乏哽噎癥狀，病人易被誤診為消化性潰瘍出血，并被腹部外科醫(yī)師進(jìn)行了手術(shù)。也正是因為多數(shù)系急診手術(shù)，各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較高，療效不良。晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，是為手術(shù)禁忌證。

　　早期賁門癌病人并無陽性體征，中晚期病人可見貧血貌、低蛋白血癥、消瘦、脫水或低蛋白性水腫。如果腹部出現(xiàn)包塊、肝大、腹水征、盆腔腫物(肛門指診)，都不適合手術(shù)治療。

　　賁門癌在我國的現(xiàn)狀是發(fā)病率高，早期診斷準(zhǔn)確率低，腫瘤的手術(shù)切除率低及遠(yuǎn)期療效差。據(jù)張汝剛等(1998)對1832例賁門癌外科治療的單因素分析，全組病例的5年生存率僅為23.5%。與消化道的其他惡性腫瘤一樣，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期外科手術(shù)治療是提高賁門癌病人長期生存率的關(guān)鍵，但存在巨大困難。

　　早期賁門癌的診斷主要靠纖維食管鏡、胃鏡和賁門拉網(wǎng)。X線造影、上腹部CT對中晚期賁門癌診斷準(zhǔn)確，并能確定病變范圍。

　　賁門癌的臨床診斷除病史之外，主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。近年來，賁門的拉網(wǎng)涂片細(xì)胞學(xué)檢查很少采用，主要原因與內(nèi)鏡檢查廣泛開展及其診斷準(zhǔn)確率高直接有關(guān)。

　　1.臨床表現(xiàn)。

　　2.實驗室及其他輔助檢查。

　　3.賁門癌的臨床病理分期　1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修改后的TNM分期法見表1。

　　1.X線鋇餐造影 是診斷賁門癌的主要手段。

　　(1)早期：早期表現(xiàn)為細(xì)微的黏膜改變，小的潰瘍龕影以及不太明顯而恒定存在的充盈缺損。在早期病例中，必須行內(nèi)鏡檢查及涂刷細(xì)胞學(xué)及活檢病理，始能確診。

　　(2)晚期：晚期病例X線所見明確，包括軟組織影、黏膜破壞、潰瘍、龕影、充盈缺損。賁門通道扭曲狹窄，下段食管受侵，以及胃底、大小彎胃體皆有浸潤，胃壁發(fā)僵，胃體積縮小等。

　　2.胃鏡檢查 可見賁門處腫物或糜爛，質(zhì)地脆硬易出血。嚴(yán)重時管腔扭曲狹窄進(jìn)鏡困難。檢查同時可多次活檢行病理檢查。

　　3.腹部CT 可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，相對食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移以及是否判斷侵及胰和腹腔淋巴結(jié)。有利于賁門癌術(shù)前評估。

　　4.脫落細(xì)胞學(xué)診斷賁門癌的陽性率比食管癌低，這也是賁門的圓錐形解剖特點造成球囊不易接觸腫瘤所致，改用較大球囊后診斷率有所提高。

　　1.賁門失弛癥 病人年輕、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄，及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。

　　2.下段食管炎 常伴隨有裂孔疝及胃液反流，病人有長期“燒心”、反酸史，體態(tài)多矮胖，炎癥時間長引發(fā)瘢痕狹窄，出現(xiàn)吞咽障礙。X線鋇餐表現(xiàn)下段食管及賁門狹窄，黏膜可以不整，食管鏡檢查可見炎癥肉芽和瘢痕，肉眼觀察有時與癌不易區(qū)分，反復(fù)多點活檢如一直為陰性結(jié)果即可確診。

　　3.消化性潰瘍　上腹部不適，輕度食后飽脹，消化不良，或心窩部隱痛等，都易與賁門癌相混淆。且消化道潰瘍出血與賁門癌出血難以鑒別，胃鏡活檢確診率較高。

　　賁門癌的鑒別診斷包括賁門痙攣(賁門失弛緩癥)、食管下段慢性炎癥導(dǎo)致的狹窄，以及賁門部消化潰瘍等。賁門痙攣病例的臨床特點是年輕、病史長、吞咽困難病史長，但仍能保持中等的健康狀況。X線食管造影可見對稱光滑的賁門上方漏斗形狹窄及其近側(cè)段食管高度擴(kuò)張。

　　多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿孔大出血等。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運動。賁門癌患者的始發(fā)癥狀可出現(xiàn)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血或柏油便，出血嚴(yán)重患者可伴有重度貧血、虛脫或休克。晚期病人可出現(xiàn)低蛋白血癥、脫水、消瘦。

　　誘發(fā)賁門癌的因素很多，有效地預(yù)防賁門癌，在日常生活中必須注意以下幾點：
   
　　１、不抽煙不酗酒。據(jù)統(tǒng)計，抽煙是誘發(fā)賁門癌的主要因素之一，長期吸煙可直接誘發(fā)賁門癌。有關(guān)資料表明吸煙者賁門癌的發(fā)病率比不吸煙者高１０倍。另外，酒精對賁門粘膜刺激很大，容易引起賁門表面粘膜變性壞死。而且酒精內(nèi)也含有亞硝氨、黃貢霉等等多種致癌物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，飲酒者比不飲酒者的賁門癌發(fā)病率高１０倍。又吸煙又飲酒者比不吸煙不飲酒者賁門癌的發(fā)病率高３０倍。
   
　?。膊怀赃^燙和粗硬食物。有關(guān)專家在賁門癌高發(fā)區(qū)河南林縣、江蘇揚中縣等地區(qū)調(diào)查表明，賁門癌的發(fā)生與飲食過熱、硬、粗、快有關(guān)。過燙的茶、粥可引起賁門粘膜上皮癌變。
   
　?。巢怀悦棺冸鐫n食物。霉花生、霉干菜、腌肉、臘肉等食物常被黃曲霉、白地霉等真菌所污染，易產(chǎn)生亞硝胺、亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，食用后易發(fā)生賁門癌。
   
　?。丛黾訝I養(yǎng)和各種微量元素的吸入。在臨床上大多數(shù)賁門癌患者都是“吃得不好的人。”所謂吃得不好就是肉類動物蛋白、脂肪和新鮮水果吃得很少，這樣維生素Ａ、Ｃ和核黃素的攝入量低，易患賁門癌。

　　(一)治療

　　迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌首選治療，是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療。因為其組織學(xué)為腺癌或黏液腺癌，放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也甚微。

　　手術(shù)治療

　　一、賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證

　　迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無腹水;③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。

　　由于賁門的解剖學(xué)特點，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進(jìn)程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認(rèn)為與胰無關(guān)聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確?？傊谛g(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。

　　二、賁門癌的手術(shù)途徑及方法

　　醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。

　　在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃側(cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時，會使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時需立即開胸修補，如事先已經(jīng)估計拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法(圖1)。

　　圖1非開胸食管內(nèi)翻拔脫賁門癌切除及頸部食管胃吻合術(shù)

　　A.食管內(nèi)翻拔脫術(shù)及部分胃切除術(shù)

　　B.經(jīng)食管床頸部食管胃吻合術(shù)

　　對心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達(dá)食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。

　　常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內(nèi))淋巴結(jié)。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm。將胃管順時針旋轉(zhuǎn)90?，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜，此時胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對合(圖2)。

　　圖2 食管及胃部分切除，食管、胃對端吻合術(shù)治療賁門癌

　　A.胃及食管切除范圍(虛線間);B.縫好的胃管順時針轉(zhuǎn)90?;C.胃管上提與食管吻合;D.內(nèi)層全層吻合完畢;E.將胃漿肌層包套吻合口約2.5cm長

　　腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡，空腸血運較后者保存更好(圖3)。

　　圖3 全胃切除治療賁門癌的胃腸道重建

　　A.全胃切除食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合;

　　B.全胃切除Roux-Y食管空腸吻合

　　如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。

　　賁門癌手術(shù)治療時胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進(jìn)的生存。也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無差別，建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除。還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃切除術(shù)時預(yù)防性脾切除對有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無益于長期生存，而對無脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術(shù)后感染率高，復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報告中，有10例行全胃切除術(shù)。其中9例在1年內(nèi)死亡，1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術(shù)后死亡2例，有2例存活5年以上(1例6年，另1例8年)。作者同意一些人的觀點，賁門癌由于就診時多數(shù)已屬晚期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無助益的。假如腫瘤確實還是局限時，根治手術(shù)又無必要。對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變，應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的治療方針。

　　三、賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效

　　賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。

　　影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。

　　四、殘胃賁門癌

　　遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。

　　殘胃癌的定義：

　　1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。

　　2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。一般認(rèn)為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術(shù)后，但也有持相反意見的。首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。

　　放射治療和化療

　　因為賁門癌組織學(xué)為腺癌或黏液腺癌，對放射治療敏感性較食管癌差，化學(xué)治療效果也甚微。單純放療很少，多與手術(shù)治療或化療相結(jié)合。食管癌術(shù)前放療能提高切除率，術(shù)后放療對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或外侵這可提高生存率。放療和化療相結(jié)合對不能手術(shù)的晚期患者，也可獲得較滿意的療效。放療劑量和范圍根據(jù)病理情況而定;化療多以聯(lián)合化療為主，敏感藥物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、絲裂霉素和鉑類等。

　　(二)預(yù)后

　　賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國內(nèi)三大組切除率為73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%(表2)。

　　影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前二個可變因素，同樣是預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。937例組中切除698例，除去術(shù)后早期死亡12例，剩下686例中有629例資料齊全，可以進(jìn)行分期。大約1/4是Ⅰ期(24.1%)，3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)，其5年生存率Ⅰ期為43.9%，Ⅱ期為12.8%，Ⅲ期為11.9%。Ⅰ期與Ⅱ、Ⅲ期之間的差別有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。本組切除病例中76.5%(512/669)病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤醫(yī)院胸外科的臨床研究還發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)字多少與預(yù)后有關(guān)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之相對危險度(RR)為1時，1～7個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時RR增加2～3倍，超過8個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時RR增加上千倍。這個情況與在食管癌手術(shù)后的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)情況相似?？梢娞岢鰧磾?shù)目分級的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N因素)與腫瘤浸潤深度(T因素)聚類，是反映晚期賁門癌術(shù)后遠(yuǎn)期療效的良好指標(biāo)(EORTC，1985)。

　　當(dāng)腫瘤生長過于廣泛無法切除時，姑息治療如胃(空腸)造瘺術(shù)或是轉(zhuǎn)流手術(shù)皆無法延長病人壽命。胃造瘺術(shù)的平均存活期比單純探查的還要短(表3)。食管胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可以緩解病人的吞咽困難癥狀，改善生活質(zhì)量，應(yīng)該在術(shù)中優(yōu)先考慮實施，除非病人情況已不允許作轉(zhuǎn)流手術(shù)。能行轉(zhuǎn)流手術(shù)者最好不做造瘺術(shù)。

　　當(dāng)賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉(zhuǎn)移嚴(yán)重，在術(shù)前已判斷失去根治性切除機(jī)會，或經(jīng)開胸探查證實腫瘤不能切凈，除上述轉(zhuǎn)流造瘺等方法外，還有一種緩解吞咽困難的方法就是經(jīng)口行食管病變段擴(kuò)張腔內(nèi)置管，或是術(shù)中胃或食管造口置管，管是上口呈漏斗狀的塑料管?；蛴面団佊洃浐辖鹬Ъ?。當(dāng)然置管時操作必須謹(jǐn)慎小心，以免發(fā)生穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。在晚期病變并發(fā)食管支氣管或肺瘺時，采用帶膜的支撐支架管置入，其減狀效果明顯，病人可以恢復(fù)從口進(jìn)食而不再嗆咳。置管術(shù)一般不能延長病人壽命，只能起到短期改善生活質(zhì)量的作用。有些病人在置管后可能輔以放療，但效果不佳。

　　近年來反映機(jī)體免疫狀態(tài)和其他機(jī)體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：①癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)，如為濾泡增生或淋巴增生，其預(yù)后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細(xì)胞反應(yīng)或纖維包裹的比無反應(yīng)或無包裹的好。②癌的組織學(xué)類型是決定預(yù)后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)，癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項陽性指標(biāo)，5年生存率達(dá)100%(52/52)。