二、太陽傷寒表實證

學中醫(yī)書館 2013-10-07

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二、太陽傷寒表實證：
(一)風寒表實證：
原文35、太陽病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。
提要：太陽傷寒的證治。
語譯：太陽病，出現頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，一身骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，是太陽傷寒兼喘證，當用麻黃湯治療。
參考原文51、脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。
52、脈浮而數者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。
37、太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。
太陽傷寒的典型表現為：無汗，惡（風）寒，發(fā)熱，脈浮緊。
成因；寒邪外襲。
分析：無汗——風寒外束，腠理閉塞，玄府不通。
惡風寒——風寒外束，衛(wèi)陽不能溫分肉。
注：本證惡風寒在起病之初就出現，而且比較重。
發(fā)熱——風寒外束，衛(wèi)陽被遏，正邪交爭。本證發(fā)熱一般晚于惡寒。
脈浮緊，或浮，或浮數——正氣抗邪于表，氣血浮盛于外所致。寒主收引，經脈拙急故脈緊。緊即浮緊而有力。脈數為發(fā)熱所致，不是表有熱邪。
頭痛，身痛，腰痛，一身骨節(jié)疼痛（為太陽傷寒特征性癥狀）——衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，氣血運行不暢，不通則痛。
無汗而喘（太陽傷寒特征性癥狀）——寒邪束表，營陰郁滯故無汗；肺主氣，外合皮毛，太陽肌表受寒，影響肺氣的宣發(fā)肅降，肺氣上逆，故喘。
37條提示：傷寒表實證遷延十多天后，可出現三種結果：
1、由脈浮緊變浮細，是邪氣衰退；由發(fā)熱煩躁變?yōu)闊嵬撕蟮撵o臥，為病將痊愈，不需治療。
2、出現“胸滿脅痛”為邪氣傳入少陽，可用小柴胡湯和解之。
3、脈象沒有任何變化，仍然浮緊，仍可用麻黃湯。
辯證要點：惡寒、發(fā)熱、無汗、喘、周身疼痛、脈浮緊。
病機：風寒束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，肺氣不宣。
治法：辛溫發(fā)汗，宣肺平喘。
方藥：麻黃湯。
麻黃三兩（去節(jié)），桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），杏仁七十個（去皮尖）。
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。
現代用法用量：麻黃15g，桂枝10g，炙草5g，杏仁8g。
上藥先煎麻黃去沫，后下諸藥，水煎取汁，分3次溫服。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。
方解：麻黃——辛溫，發(fā)寒解表，宣肺平喘。
桂枝——辛溫，解肌祛風，助麻黃發(fā)汗，
杏仁——苦溫，宣降肺氣，消痰平喘。
炙草——甘溫，調和諸藥。
注意事項：1、藥量比例，麻、桂、草為3：2：1為宜，掌握此點，能發(fā)揮解表發(fā)汗的最佳療效。
2、煎煮法：A先煮麻黃去沫，減少藥后心煩心悸的副作用。因現代麻黃放置較久，不需去沫。先煎可使麻黃的有效成份更充分溶入藥中。
B小火久煎：本方煎煮時間長于桂枝湯，原書煎法：水九升，取二升半。有人通過試驗認為麻黃湯的最佳煎煮時間為1小時。
3、服法：分三次溫服：仲景本方藥量是3次治療量。一日三次，本方只宜暫服，不可久服，若一服汗出，則不須再服。如汗后不解，因其腠理已開，則當以桂枝湯善后。
4、護理：A藥后溫覆令微微汗出，不必啜粥；B余同桂枝湯。
臨床體會：刑錫波：“本方為臨床常用方，除治一般傷寒外，對咳嗽、喘促、周身水腫等癥亦往往用之。對傷寒發(fā)熱惡寒、頭痛、周身關節(jié)疼痛等用之尤為神效”。
現代應用：用治上感、周圍神經炎、泌尿系病、皮膚病等，病機屬風寒外束、衛(wèi)陽被遏、營陰郁滯者。
注：麻黃湯服后病解可出現以下情況：汗出而解、戰(zhàn)汗而解、衄而解、尿量增多而解和自然而解。
自然而解——指服麻黃湯后沒有明顯汗出、尿量增多，也沒有衄血現象而太陽病消除，與汗出而解一樣，都是正常解病的現象。
戰(zhàn)汗而解——服藥后出現寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，再而汗出病解。這是汗出而解的特殊形式，提示其人素體偏虛，因其正氣不足，服藥需要聚集正氣以抗邪，故出現戰(zhàn)汗。
衄血而解——因其人陽氣素盛，加之表郁較重，郁陽內迫血分，使陽絡破損，營陰外泄，衛(wèi)氣也隨之宣泄而解。此證雖解，但有熱邪內陷氣營血分之風險。
尿量增加而解——多見于脾陽不振，中氣下陷之人，藥物入體，也要經脾之運化才能發(fā)揮作用，若脾陽不升，麻黃湯不能走表而發(fā)揮解表作用，反而走下而發(fā)揮利尿作用，膀胱氣化行，衛(wèi)氣運行得到調節(jié)，也能達到解表作用。
臨床體會：余澤潤用本方加減治療急性腎小球腎炎初起兼有風寒表證者10例，咽痛加二花、板藍根；咳嗽加前胡、桔梗、炒牛子；尿少腫甚合五苓散；尿血加茅根、大小薊。服用本方汗出后，尿量即明顯增加，隨即全身癥狀明顯改善。結果：10例均有效。
案10——鼻塞：
患者，余某，女，2歲，2005年2月5日診。
因感冒后鼻塞，流清涕20天反復不愈，經中西藥治療效不顯而就診。
刻診：鼻塞流清涕20天，常因鼻塞而夜臥不安，食欲可，二便正常，舌淡苔白，指紋紅而浮露。辯為風寒束表，肺氣不宣。治以辛溫解表，宣肺通竅。方用麻黃湯合蒼耳子散。
麻黃5g，杏仁6g，桂枝5g，炙甘草4g，炒蒼耳子5g，辛荑5g，白芷6g，荊芥6g，蔥白1根。水煎服，3劑。
服一劑，鼻竅得通，當夜安臥。3劑服完，諸證痊愈。
按：肺開竅于鼻，鼻塞多因風寒襲表，肺氣不宣所致。麻黃湯能辛溫解表，宣通肺氣；加蒼耳子散辛溫散寒專通鼻竅，二方合用對感受風寒所致之鼻塞不通，療效肯定。(余澤運醫(yī)案)
案11——風寒閉肺（急性支氣管炎）
劉某，男，48歲，2011年12月5日診。
3天前因干活脫衣觸冒風寒，渾身酸痛，惡寒發(fā)熱無汗，咳嗽，氣喘。自服三九感冒沖劑、阿莫西林、麻杏止咳片，效不顯而咳喘惡寒發(fā)熱加重，急來本所就診。
刻診：患者緊裹厚衣，面色青白，惡寒身痛，發(fā)熱無汗，咳嗽微喘，咳痰稀白，查舌淡苔薄白，脈浮緊，聽診雙肺散在哮鳴音及濕羅音。
診斷：急性支氣管炎。辯證：風寒閉肺，肺氣不宣。
治宜發(fā)汗散寒，宣肺解表。方選麻黃湯。
麻黃15g，杏仁15g，桂枝10g，甘草8g，前胡15g，桔梗12g。
2劑，每劑藥加水1500ml，煎至600ml，每次200ml，3次/日。服后多喝開水，溫覆令微汗。
服1劑，微汗出，咳減喘止，身痛減，惡寒發(fā)熱退，2劑服完，病若失。
按：本例癥見惡寒身痛，發(fā)熱無汗，咳嗽微喘，舌淡苔薄白，脈浮緊。辯證為風寒閉肺，肺氣不宣。方選麻黃湯發(fā)汗散寒，宣肺解表；前胡、桔梗止咳化痰。由于證、方相應，故兩劑而愈。（余澤運醫(yī)案）