吳瑭病勢辨證論治經(jīng)驗(yàn)拾粹

學(xué)中醫(yī)書館 2013-10-20

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吳瑭(鞠通)是清代溫病學(xué)派中承前啟后的代表人物，論治機(jī)圓法活，注重病勢辨證，處方變化巧妙，用藥不拘常格。嘗謂：“醫(yī)者全在善測病情，宜多宜少，胸有確見，然后依經(jīng)訓(xùn)約之，庶無過差也”。本文以《溫病條辨》為據(jù)，參考《吳鞠通醫(yī)案》中的有關(guān)內(nèi)容，對其病勢辨證論治學(xué)說及臨證經(jīng)驗(yàn)作一初步探討。
辨證把握病勢變化
吳氏臨證善于判斷、辨別病情的輕重、進(jìn)退，常依據(jù)患者病勢變化及氣候、時令特點(diǎn)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，正確把握治療時機(jī)和方藥的運(yùn)用。綜觀《吳鞠通醫(yī)案》、《溫病條辨》二書，吳氏對病勢的把握主要依據(jù)以下三點(diǎn)。
1確定病證標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立參照坐標(biāo)
首先，吳氏將每一病證列舉典型癥候，詳述其表現(xiàn)，然后按患者病勢輕重之見癥，再加以對照，并與上證相比較，酌情訂立治法，選擇方劑，即：條列辨證綱領(lǐng)與基本治法、方藥，并以此方證為基準(zhǔn)，予以詳細(xì)論述，再以此為比照，判斷其癥候病勢的輕重、淺深，做到法因病立，治隨癥轉(zhuǎn)，使辨證做到了有法可依，用藥輕重、緩急有的放矢。試以辛涼諸法論之：吳氏首先詳述了辛涼平劑銀翹散的標(biāo)準(zhǔn)證：太陰溫病，但熱不惡寒，或微惡寒，午后熱甚，頭痛，自汗而渴，咳嗽，脈動數(shù)或寸脈獨(dú)大。以此為準(zhǔn)，將患者所見癥候與之比較，如患者身不甚熱而咳嗽明顯，其病勢較銀翹散證輕淺者，則用辛涼輕劑桑菊飲，從該方藥物組成看，其清熱透表之力稍遜于銀翹散，故適用于外感風(fēng)溫病勢較輕者；脈浮洪，苔黃，渴甚，大汗出，面赤惡熱者，其熱勢又勝銀翹散證一籌，所以，雖然仍以辛涼一法為治，但辛涼重劑白虎湯方藥寒涼之性遠(yuǎn)勝于銀翹散。微渴、渴、渴甚與身不甚熱、身熱午后甚、面赤惡熱，其病勢有輕重之殊，故治法亦有輕重之別。此處所謂輕重，均是與辛涼平劑諸癥相對照、比較而言。平者，常也，即所謂標(biāo)準(zhǔn)。
2四診相互參究取舍據(jù)脈憑證
吳氏對病勢的傳變發(fā)展、進(jìn)退轉(zhuǎn)歸常常依據(jù)脈象、癥狀的變化，以脈癥的前后變化判斷疾病的趨勢，或?qū)彆r度勢超前截?cái)啵蚍牢⒍艥u預(yù)護(hù)其虛，細(xì)讀其書，頗耐尋味。如白虎湯證，他以脈洪大有力為據(jù)，若津氣欲脫初露端倪，脈現(xiàn)浮大而芤者，則方中加人參預(yù)護(hù)其虛，以防津氣外脫；若津氣外脫，病勢已急，脈散大者，急用之并且要倍人參。細(xì)玩一倍字，則示人病勢急者，藥須專重之意。在《吳鞠通醫(yī)案·傷寒門》中嘗謂：“急則用(藥)少而分量多，……治急可獨(dú)用，……獨(dú)則無推諉而一力成功”。這種以脈象變化判斷病勢、指導(dǎo)用藥的方法，進(jìn)一步闡發(fā)了仲景學(xué)說，使后學(xué)更加易于理解和掌握。又如，熱邪久羈陽明，身熱，面赤，口干舌燥，齒黑唇裂，法有急下存津與滋陰生津二途，何時用此，何時用彼，如何定奪?吳氏臨床亦以脈證決定取舍。他指出：脈沉實(shí)，正氣未至潰敗者，急下存津勢在必然。脈虛大，邪熱少(僅見手足心熱)而正氣已損者，甘潤救陰刻不容緩。另外，陽明溫病中，脈浮洪躁甚，邪氣近表，疾病仍有外達(dá)之機(jī)者，則“隨其所在，就近而逐之”，脈沉數(shù)有力，邪熱結(jié)聚于里者，“則非下奪不可矣”。
3依據(jù)藥后變化判斷病勢進(jìn)退
由于疾病復(fù)雜多變，若非學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床用藥很難做到恰到好處。以藥試投，根據(jù)藥后變化來判斷病熱，指導(dǎo)下一步治療的方法古已有之。如《傷寒論》第209條謂：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之”。吳氏繼承了仲景學(xué)說，將這種方法做為判斷病勢的一種辨證手段，廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為后人留下了非常寶貴的經(jīng)驗(yàn)。如《吳鞠通醫(yī)案·癲狂門》曾載：鮑某患狂七年，吳氏以極苦之藥(龍膽草、天冬、粉丹皮、細(xì)生地、胡黃連、麥冬)瀉心膽之火，二劑大效。再診，減苦藥加補(bǔ)陰甘潤之味，越一日，病家來告，云：“昨服改方二帖，病勢大重，較前之叫哮妄語者加數(shù)倍之多，無一刻之靜，此癥想不能治，諒其必死，先生可不必再診矣”。吳曰：“初用重劑而大效，繼用輕劑加補(bǔ)陰而大重，吾知進(jìn)退矣?！毙凑{(diào)方再用重劑苦藥(龍膽草、天冬、真雅連、洋蘆薈、麥冬、烏梅肉、胡黃連、秋石)，連服六劑而愈。又如痰飲門，謝氏患痰飲哮喘，前醫(yī)誤用苦寒。吳氏用小青龍湯加減，藥后渴減咳劇，吳曰：“其人本渴，服桂枝、干姜熱藥當(dāng)更渴，今渴反止者，飲也”?！翱人苑粗卣撸菧厮巻⑵浞忾]也，再以溫藥兼滑痰，痰出自然松快”。鮑案為病勢重而藥輕，故再診諸癥加劇，增加苦瀉之藥而后痊。謝案從服藥后病減知藥證相符，審病因、參病勢，不為咳嗽反重所惑，再以前法加減而緩。從謝案來看，咳嗽屬肺氣郁閉者，藥后咳重并非誤治，很大程度上是藥后肺氣得宣使然。此時不辨病勢，甚至朝方暮易，未有不誤事者。
論治權(quán)衡方藥特點(diǎn)
正確的辨證是論治取得療效的前提，而方藥的運(yùn)用能否切合病勢，則是治療成敗的關(guān)鍵。吳氏總結(jié)了葉天士外感熱病的辨證論治經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合病位、病勢特點(diǎn)，歸納了三焦病證的用藥原則：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉。”他將疾病按病位劃分為上、中、下三個區(qū)域，依照臟腑的生理功能，結(jié)合外感致病的特點(diǎn)，決定治法、方藥。這種方法提綱挈領(lǐng)，使學(xué)者能夠執(zhí)簡馭繁，深得葉氏辨證論治肯綮，大啟后人之心。從其論述、治驗(yàn)中，我們可以看出，吳氏論治有以下特點(diǎn)。
1揆病勢參病位因趨勢而利導(dǎo)
如邪犯上焦，肺衛(wèi)宣降失職者，藥取輕清，法用辛散，煎煮勿過，頻頻服之。他認(rèn)為：“肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣”。邪傳中焦，或甘苦合化，或苦寒通降以復(fù)脾胃升降之職，使之歸于平；或淡滲通利，或芳香化濁以驅(qū)脾胃蘊(yùn)阻之濕，令其達(dá)于衡。治下焦病，因其病位近下，病勢無外達(dá)之機(jī)，故多用氣味俱厚之品，或用滋陰救液、復(fù)脈定悸，或取介類潛陽、鎮(zhèn)逆熄風(fēng)，“以大隊(duì)濃濁填陰塞隙”，使陰得其位，陽立根基，“庶可不致脫絕”。再如：陽明溫病，邪熱多已入里。本應(yīng)辛、苦寒清瀉里熱，若下后疹續(xù)出或發(fā)痘者，從疹痘出于表，則知病有外達(dá)之勢，此時因勢利導(dǎo)，用銀翹散加減達(dá)邪外出，反之，邪“不得外出，其勢必返而歸之于心，不瞀亂得乎”吳氏病勢辨證論治體系在整體上重視宏觀病情的把握，個體上亦不忽于細(xì)?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·痘證門》載：吳氏長女患痘，適吳外出未歸，故由謝寶靈調(diào)治三候，其痘鼓陷各一半，毫無汁漿。吳氏返里，邀謝同視。謝立一方，吳氏視之，曰：“此方若上得起漿，甘受重罰；此方若上不起漿，亦受重罰”。謝氏惑而不解。吳氏仍用其方，加燕窩、公雞、紫河車等血肉有情之品，大補(bǔ)氣血，大劑濃煎成膏，令母女飲吮不拘時候，至天明漿起蠟色，邪透轉(zhuǎn)順。吳對謝曰：“先生于七、八朝即用此方，彼時氣血方壯，毫無汁漿，今以十五朝氣血消耗，豈能上漿乎?”謝嘆服。根據(jù)疾病的發(fā)展，既重視疾病的一般規(guī)律，又充分兼顧疾病發(fā)展過程中的特殊變化，吳氏可謂良工運(yùn)巧、機(jī)圓法活的能手。
2別輕重視緩急審其時度其勢
溫病初起，邪氣近表者以宣透為貴，以內(nèi)傳為畏。邪之初起一散而解，則可免內(nèi)傳生變之虞。不僅邪在上焦肺衛(wèi)可用辛涼宣透，即使邪傳中焦，脈仍見浮者，吳氏亦用清透之法。如陽明溫病，脈浮而促者，用減味竹葉石膏湯辛涼透表之重劑，逐邪外出；脈浮而促者，邪氣初入，尚未結(jié)成里實(shí)而正氣抗邪之勢又急，此時審時度勢，故仍以清透為法，助正達(dá)邪；下后無汗脈浮者，邪不因誤下而內(nèi)陷，用銀翹湯辛涼甘寒合法，隨其病勢而宣泄之。蓋脈浮則邪近于表，故“就其近而引導(dǎo)之”。吳氏的這種辨證理論和經(jīng)驗(yàn)，可謂深得張仲景、葉天士之精髓，不愧為承先啟后的醫(yī)林高手。再如：溫病，上焦未清，又入中焦陽明，熱渴之極，脈躁苔焦，陽土燥烈，煎熬腎水，病勢頗急，不得不用承氣、陷胸諸湯以救腎水之將亡，“因病急，故方亦急”，此時若畏縮不決，恐陰竭而斃，這種認(rèn)識進(jìn)一步繼承、發(fā)揚(yáng)了張仲景急下存陰的理論。吳氏在處方用藥時，不僅根據(jù)辨證的結(jié)果權(quán)衡選擇方藥，還十分重視藥物的服法，使辨證與論治有機(jī)的結(jié)合起來，做到了絲絲入扣，完整無缺，頗具匠心。如論銀翹散的服法，他指出：“蓋肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時時清揚(yáng)法。”對用藥的輕重、多少，吳氏常依據(jù)具體情況而用，他說：“用藥之道，少用獨(dú)用，則力大而急；多用眾用，則功分而緩?！背浞煮w現(xiàn)了這種以病勢辨證指導(dǎo)用藥的思想。
3察藥性辨氣味立法推敲升降
吳氏論治，常根據(jù)病因、病位、病勢立法、處方、擇藥：邪在上焦者，多取微辛微苦輕清上浮之品，邪在下焦者，每用酸苦咸重濁下降之味，辨藥物氣味陰陽而用，別升降沉浮之性而施。如中焦?jié)駵厝銣C：“濕熱受自口鼻，由募原直走中道，不饑不食，機(jī)竅不靈，三香湯主之”，他在方論中論述道：“此證由上焦而來，其機(jī)尚淺，故用蔞皮，桔梗，枳殼微苦辛開，山梔輕浮微苦清熱，香豉，郁金，降香化中上之穢濁而開郁。上條以下焦為邪之出路，故用重，此條以上焦為邪之出路，故用輕；以下三焦均受者，則用分消”。在分析濕熱未清，里虛內(nèi)陷證治時，吳氏指出：“濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷；或因中陽本虛，或因誤傷于藥，其勢必致內(nèi)陷”。論及治療，他亦從藥物氣味、升降處著眼，“里虛故用人參以護(hù)里陽，白芍以護(hù)真陰；邪陷于里，故用干姜、枳實(shí)之辛通；濕中兼熱，故用黃芩、黃連之苦降。此邪已內(nèi)陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也”。由此可以看出，根據(jù)病勢辨證和藥物的四氣五味、作用趨勢選擇效方達(dá)藥，是吳氏病勢辨證論治的重要內(nèi)容。

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來自：學(xué)中醫(yī)書館 > 《184.中醫(yī)臨床醫(yī)案研讀》

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