關鍵詞：頸動脈狹窄 腦卒中 治療

頸動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的最主要原因，在我國每年約有50多萬人發(fā)生缺血性腦卒中，1／4的患者在發(fā)病后1年內死亡，幸存者中半數(shù)生活不能自理。統(tǒng)計學資料表明，腦缺血腦卒中的患者，約2/3的腦梗塞與頸部動脈狹窄有關。但大多數(shù)病人并不了解頸動脈狹窄與腦卒中的利害關系，甚至很多醫(yī)生也對此缺乏正確的認識，使病人未能得到及時有效的治療，發(fā)生了同側腦卒中，造成偏癱，增加了家庭及社會的負擔。積極治療頸動脈狹窄對預防缺血性腦中風具有重要意義，常用的方法包括藥物治療、頸動脈內膜切除術（CEA）和頸動脈支架成形術（CAS）。

藥物治療主要用于頸動脈狹窄<70％，且沒有癥狀的病人。主要包括抗血小板藥物、他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。其中抗血小板藥物是治療缺血性腦血管病最經(jīng)典的藥物，常用的有阿司匹林腸溶片、西洛他唑（培達）、噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷（波立維）等。有資料報告單用阿司匹林治療<70％的無癥狀性頸動脈狹窄，每年可降低1％的與頸動脈狹窄相關的腦卒中發(fā)生。另外這些藥物還有穩(wěn)定斑塊的作用。

  　頸動脈內膜切除術是目前治療頸動脈狹窄的標準手術，北美和歐洲通過遍及全球的大規(guī)模隨機對照試驗研究表明，CEA能有效地降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄病人腦卒中的發(fā)生率，其效果遠遠超過藥物治療組，從而確立了CEA在頸動脈狹窄治療中的地位。CEA的手術指征包括：（1）頸動脈狹窄>70％，有或無TIA發(fā)作。（2）狹窄50％～69％，且有與狹窄相關的癥狀發(fā)生。（3）與狹窄相關的腦卒中發(fā)生后3個月。CEA的術式有標準術式、外翻術式、增加補片及間置移植物，具體選擇以病變部位的情況而定，其中外翻術式具有阻斷時間短、再狹窄率低等優(yōu)點，但對操作者的經(jīng)驗有較高的要求。手術麻醉的選擇、術中是否使用轉流管等仍有較大的爭議，各家報道結果不一，各有所長，與術者的習慣有很大關系。全身麻醉下病人耐受性好，易于控制血壓，但不利于腦功能的監(jiān)測；而轉流管縮短了大腦缺血的時間，但卻增加了術中腦梗死的危險和手術難度。不管怎樣，CEA仍是治療頸動脈狹窄的最主要手段。

頸動脈支架成形術（CAS）是隨著血管外科向腔內發(fā)展的大趨勢下應運而生的，其創(chuàng)傷小、可避免神經(jīng)損傷的優(yōu)點是毋庸置疑的，因此近年來CAS的例數(shù)不斷增多，目前世界上已有數(shù)萬名頸動脈狹窄的病人接受了CAS手術。但CAS在向腔內發(fā)展的過程中遇到的阻力卻是最大的，主要是因為頸動脈的靶器官是大腦。CAS的適應證與CEA大致相同，但在一些情況下CAS卻有CEA不能替代的優(yōu)點，如頸部放射治療后的頸動脈狹窄、接近顱底的頸內動脈狹窄以及CEA后的吻合口再狹窄等。在CAS早期，手術相關的腦卒中發(fā)生率一直居高不下，而腦保護裝置的問世大大減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。在一份近萬例的CAS報告中，不使用和使用腦保護裝置的腦卒中率分別為6.3％和1.9％。CAS微創(chuàng)的優(yōu)勢使更多的頸動脈狹窄病人愿意接受手術治療，但它也有不可避免的缺點，再狹窄問題是當前CAS遇到的重要課題。一宗122例CAS術后平均隨訪19個月的報告顯示，22例發(fā)生再狹窄，其中11例為40％～59％的狹窄，6例為60％～79％，5例超過80％，再狹窄率為18％，嚴重再狹窄率為9％。另外當頸總動脈與主動脈弓的成角小于30°時，導絲常難以通過這一夾角到達頸內動脈，不得不放棄而改用CEA。再如頸內動脈的嚴重狹窄或局限性閉塞，導絲無法通過，應避免粗暴操作，強行通過。但CAS的發(fā)展趨勢仍是不可阻擋的。

CEA與CAS的選擇 CEA的開展已有五十多年的歷史，經(jīng)歷了半個多世紀的檢驗后，已經(jīng)成為技術成熟的經(jīng)典手術。CAS具有微創(chuàng)、神經(jīng)損傷并發(fā)癥低以及易于掌握等優(yōu)勢，正在逐漸占領著頸動脈狹窄的市場。關于兩者的對比，目前國際上正在進行的有3個多中心的隨機對照研究，包括高危病人的保護裝置下支架成形術和內膜切除術隨機對照研究（SAPPHIRE）、頸動脈和椎動脈經(jīng)腔血管成形術研究（CAVATAS）、頸動脈內膜切除術和支架成形術對照試驗（CREST）和動脈內膜切除和支架系統(tǒng)重建頸動脈（CARESS）。在各項研究中，因手術者經(jīng)驗的差異和遠端保護裝置的不同選擇，使這些試驗的結果差別很大。其中CAVATAS臨床試驗為目前比較腔內治療與內膜切除術隨訪時間最長的大樣本臨床隨機對照研究，它將頸動脈狹窄病人（其中90％為癥狀性狹窄）隨機分為腔內治療及頸動脈內膜切除術兩組，8年長期結果顯示：頸動脈狹窄腔內治療術后30天內癥狀持續(xù)小于7天者的小中風發(fā)生率（8/504）高于內膜切除(1/504)，但內膜切除組有更高的顱神經(jīng)損傷發(fā)生率(0 vs 22/504)，不過大多數(shù)顱神經(jīng)損傷為暫時性損傷，可自行緩解；研究發(fā)現(xiàn)腔內治療組中風、圍手術期死亡發(fā)生率更高，腔內治療估計8年累計風險約29.7％，而內膜切除組約23.5％，差別無統(tǒng)計學意義；研究還發(fā)現(xiàn)是年齡對于腔內治療及內膜切除術后的發(fā)生中風或死亡的影響無明顯區(qū)別；比較腔內治療和內膜切除治療術后30天后的臨床資料發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時8年同側非圍手術期中風發(fā)生風險腔內治療為11.3％ 而內膜切除為8.6％，TIA發(fā)作腔內治療組為19.3％內膜切除組為17.2％；研究結果還顯示隨訪期間腔內治療組中風發(fā)生率高于外科手術組，但無統(tǒng)計學差別，支架成形術同側的中風風險低于球囊擴張。結果并不支持適合兩種治療方法的病人首選腔內治療的做法，腔內治療后術后30天內小中風發(fā)生率高、術后遠期再狹窄發(fā)生率高，術后重度再狹窄發(fā)生率是內膜切除術的3倍，因此建議支架治療適用于提示遠期療效確定、手術安全性、成功率高的病例。這些試驗仍在進行中，孰優(yōu)孰劣尚無定論。最近一期的新英格蘭雜志報告顯示，CEA和CAS后3個月腦卒中及其相關死亡的發(fā)生率分別為1.5％和3.4％，術后6個月的發(fā)生率分別為6.1％和11.7％，表明CEA具有一定的優(yōu)勢。我們認為，CEA與CAS各有優(yōu)劣，互相補充，最主要的是嚴格把握各自的適應證以及熟練掌握操作技巧，頸動脈斑塊的穩(wěn)定性對指導手術方式的選擇具有重要意義。