作者：王建平，蘇進根，陸弈寧，楊廷燕，龔彪

　　【摘要】  目的  探討逆行胰膽管造影術（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（LC）對膽囊結石伴膽管病變治療的臨床應用。方法  27例膽囊結石伴膽道病變患者，先用ERCP、乳頭切開術（EST）取石；或ERCP和鼻膽管引流（ENBD）及柱狀氣囊擴張術（EPBD）治療，術后3～11天，患者無發(fā)熱、腹痛，血淀粉酶正常，再按常規(guī)四孔法施行LC.結果  26/27例（96.3%）成功完成ERCP術。18例行EST術，1例用EPBD，5例置ENBD，2例僅造影診斷。15例膽總管結石全部取盡。25例病人完成LC術，2例開腹手術。2/27例（7.4%）ERCP術后急性輕型胰腺炎，無LC和EST相關并發(fā)癥。結論  ERCP聯(lián)合腹腔鏡對膽囊結石伴膽管病變的治療，符合外科微創(chuàng)診治理念，是外科微創(chuàng)術式的可靠選擇。

　　【關鍵詞】  腹腔鏡膽囊切除術；逆行胰膽管造影術；膽囊結石；膽管病變

　　應用ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術（LC）對膽囊結石伴膽道病變的治療，是一種符合外科微創(chuàng)診治理念，對病人創(chuàng)傷小、恢復快、安全有效的治療方法。我院自2003年3月～2004年12月期間，使用兩鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療27例患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組27例，男16例，女11例，年齡34～76歲，平均59.5歲。27例病人經B超和CT檢查膽囊結石診斷明確；伴有膽管結石15例，其中8例伴有黃疸或曾有黃疸病史；4例為膽源性胰腺炎；8例B超檢查未發(fā)現(xiàn)結石。肝內外膽管擴張伴轉氨酶、AKP和γ-GT明顯升高21例；無膽管擴張僅轉氨酶、AKP和γ-GT異常6例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  器械  Olympus JF-240型電子十二指腸鏡、取石網籃、碎石器和PSD-20高頻電發(fā)生器；Boston切開刀、導絲、取石氣囊和鼻膽引流管；Philips數(shù)字胃腸機；造影劑用30%泛影葡胺。美國史塞克公司的腹腔鏡設備、6400氬氣電刀和超聲刀。

　　1.2.2  治療方法  在十二指腸鏡下行十二指腸乳頭插管成功后，注入30%泛影葡胺10～20ml，透視下明確肝內外膽管病變后，行乳頭括約肌切開（EST）或留置鼻膽引流管。EST選用電切30W、電凝25W的混合電流，于乳頭11～12點之間切開，切開長約10～15mm，用取石網籃+氣囊取盡結石，完成ERCP操作。術后分別于3h和24h檢查血淀粉酶，正常后3～11天按常規(guī)四孔法施行腹腔鏡膽囊切除術。

　　2  結果

　　2.1  治療結果  （1）ERCP術：本組27例病人，除1例插管失敗外，26例完成ERCP術，成功率96.3%（26/27）。發(fā)現(xiàn)膽總管完整結石13例，泥沙樣結石2例，結石在6～15mm大小16例，＞15mm 2例；膽總管下端狹窄4例；Mirizzi綜合征1例和膽囊管低位匯合1例；5例未發(fā)現(xiàn)膽管結石。3例膽管狹窄和15例膽管結石施行了EST術。在15例膽管結石病人中，11例用取石網籃一次取盡結石，2例經碎石器碎石后取盡，2例泥沙樣結石用取石網籃+氣囊取盡，結石取盡率為100%.另1例膽管狹窄用柱狀氣囊擴張（EPBD）。7例未行EST中，5例留置鼻膽引流管，2例僅造影檢查。（2）LC術：25例于ERCP術后3～11天施行LC術，其中3天3例，5天17例，7天3例，11天2例，平均6.5天。無一例中轉開腹。2例因Mirizzi綜合征和膽囊管低位匯合放棄LC術而改行開腹手術。（3）25例經ERCP和LC聯(lián)合治療住院時間為10～21天，平均14.8天。24例經電話和門診復診隨訪2～18個月，隨訪率88.9%（24/27），均無異常。

　　2.2  并發(fā)癥  ERCP術后一過性高淀粉酶血癥8例，其中3例血淀粉酶值高于正常值3倍以上，但無腹痛、腹脹和發(fā)熱，經藥物治療，48h內降至正常；2例出現(xiàn)急性輕型胰腺炎（CT證實），發(fā)生率為7.4%（2/27），經抗感染、加貝酯或善寧等處理，1周后血淀粉酶下降，無腹痛、腹脹和發(fā)熱，癥狀控制。無LC和EST相關的并發(fā)癥。

　　3  討論

　　當前，內鏡技術的成熟和發(fā)展，開創(chuàng)了外科微創(chuàng)手術技術的新紀元，已對傳統(tǒng)的外科手術發(fā)出了挑戰(zhàn)。臨床上約95%膽囊的良性病變可用LC術治療，而70%～75%的膽管良性病變可經ERCP術得以治愈［1］。LC術已成為膽囊結石外科微創(chuàng)治療的金標準，但對于膽囊結石同時伴有膽管病變（如結石等），盡管已有在LC同時施行膽總管探查和取石的治療方法，但限于設備和技術條件等原因還尚難于普及開展。而經ERCP術針對膽道良性病變的處理，技術已嫻熟、療效確切。因此，應用ERCP術聯(lián)合LC術已成為膽囊結石伴有膽道病變微創(chuàng)治療術式的選擇。

　　3.1  ERCP和LC術式選擇的先后次序  LC聯(lián)合ERCP治療，就其使用順序臨床上仍存在異議。贊成先行LC再行ERCP觀點的認為，LC有將膽囊小結石掉入膽管可能，LC術后ERCP術可避免膽管結石的殘留。我們的觀點贊成先ERCP后LC的聯(lián)合方式，其理由：（1）膽道變異不少見，經ERCP術可獲得良好的膽道樹的影像資料，其作為LC術導向，避免膽管損傷；（2）ERCP可明確肝內外膽管的病變情況，一旦發(fā)現(xiàn)膽管結石或者狹窄等，即行EST切開狹窄和取石治療，即使LC術后小結石掉入膽總管，經EST切開后較寬的出口也能使小結石自然排石；（3）術前ERCP的影像資料結合B超結果，可為行LC術與否提供參考，減少中轉開腹。本組27例，25例經ERCP后行LC治療，有2例經ERCP證實為Mirizzi綜合征和膽囊管低位匯合而放棄LC，改行開腹手術。25例LC治療無中轉開腹和并發(fā)癥，全部治愈。

　　3.2  ERCP聯(lián)合LC術的適應證和應用  ERCP與LC的聯(lián)合應用拓展了微創(chuàng)技術在膽道領域的應用范圍，大多數(shù)適合ERCP和LC治療的膽囊結石伴膽道病變的病人都可選用這種聯(lián)合方法處理。Miller等認為LC術前ERCP的指征為：黃疸、膽源性胰腺炎、肝功能異常、B超示總膽管結石或總膽管擴張［2］。我們認為，對于膽囊結石伴有黃疸以及肝功能異常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示膽總管擴張或無擴張而未見結石的病人，應作為LC術前的主要適應證。由于B超因受胃、腸道氣體影響，對于膽總管下段病變敏感性較差，容易遺漏。值得注意的是膽囊結石無黃疸和膽管擴張，僅有轉氨酶輕度升高而AKP和γ-GT明顯升高者，應考慮膽管下段存在狹窄和小結石可能，條件允許時應在LC術前行ERCP術。本組有4例無黃疸，B超未見膽管結石，但AKP和γ-GT明顯升高，經ERCP證實為膽總管結石。鑒于ERCP術對全身生理干擾少，只要術后無發(fā)熱、腹痛，血淀粉酶正常，即可行LC術。除非ERCP操作時間較長，反復插管以及碎石取石等對膽道干擾較大，則應延緩LC術，以策安全。

　　3.3  ERCP并發(fā)癥的預防和處理  盡管ERCP和LC技術已成熟，但仍存在一定的并發(fā)癥。有學者總結了142946例LC，總的并發(fā)癥為0.71%［3］；而ERCP總的并發(fā)癥為4%［4］。ERCP并發(fā)癥主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP術后胰腺炎，是ERCP應用限局性的主要原因。主要可以由EST、反復多次的胰管插管和高壓注射造影劑等引起，表現(xiàn)為ERCP術后出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴有發(fā)熱和（或）黃疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP術后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生除了與操作者的操作技術有關外，患者本身也存在著高危因素，即使操作技術嫻熟者也難避免其發(fā)生［5］，國外大多數(shù)研究結果也證明了此點［6］。因此，我們認為除了嚴格掌握ERCP術的適應證以及重視ERCP術中、術后的處理之外，規(guī)范操作者的操作技術和加強操作技巧的培訓，對于減少ERCP并發(fā)癥是必要的，而且預防ERCP術后胰腺炎發(fā)生較之對其處理更應引起重視。預防重點是：（1）乳頭插管前注意膽管下段在腸管內的走向，避免盲目插管；（2）在透視下用緩力注射造影劑，一旦胰管顯影立即停止注射；（3）插管困難用導絲引導時，應注意導絲行走方向，盡量避免反復進入胰管。本組有2例發(fā)生急性輕型胰腺炎，經保守治療后痊愈。處理的關鍵除了術前預防用藥、術后加強抗感染和使用抑酶制劑（加貝酯、善寧）以外，放置膽道引流是不可忽視的處理手段。