肺炎（pneumonia）是指終末氣道肺泡和肺間質(zhì)的炎癥可由病原微生物理化因素免疫損傷過敏及藥物所致細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎也是最常見的感染性疾病之一在兒童老年人群及免疫抑制患者中病死率較高

致病菌

　　細(xì)菌性肺炎的常見細(xì)菌有肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌

大腸埃希菌厭氧菌軍團(tuán)菌等不同狀態(tài)下患者易感病原體不同^[]

發(fā)病機(jī)制

　　正常情況下呼吸道有一層氣道防御屏障由黏液層上皮細(xì)胞各種免疫細(xì)胞共同組成的結(jié)構(gòu)性和功能性屏障當(dāng)氣道防御屏障結(jié)構(gòu)或功能破壞時(shí)導(dǎo)致病原體的感染^[]病原體可通過空氣吸入血型播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸引起肺炎感染后病原體可引起肺泡毛細(xì)血管充血水腫肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤肺炎治愈后多不遺留瘢痕肺的結(jié)構(gòu)與功能一般能恢復(fù)

疾病分類

按解剖分類

　　．大葉性（肺泡性）肺炎：病原體現(xiàn)在肺泡引起炎癥經(jīng)肺泡間 孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)散使部分肺段或整個(gè)肺段肺葉發(fā)生炎癥改變；表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥通常不累及支氣管致病菌多為肺炎鏈球菌胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影

　　 小葉性（支氣管性）肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵引起細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥常繼發(fā)于其他疾病如支氣管炎支氣管擴(kuò)張上呼吸道病毒感染及長期臥床的危重患者常見細(xì)菌為肺炎鏈球菌葡萄球菌軍團(tuán)菌及病毒肺炎支原體肺炎衣原體等其他病原體支氣管腔內(nèi)有分泌物?？陕劶皾窳_音X線表現(xiàn)為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片影邊緣密度淺而模糊無實(shí)變征象肺下葉常受累

　　 間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫因病變僅在肺間質(zhì)故呼吸道癥狀較輕異常體征較少X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則條索陰影從肺門向外伸展可呈網(wǎng)狀其間可有小片肺不張陰影

按患病環(huán)境分類

　　．社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指醫(yī)院外罹患的肺炎常見病原體為肺炎鏈球菌支原體衣原體流感嗜血桿菌及呼吸道病毒等

　　．醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指患者入院時(shí)不存在入院小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎HAP包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）無感染高位因素的常見病原體為肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌等；對(duì)于有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下等高危人群常見病原體為銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯菌等

臨床表現(xiàn)

　　不同細(xì)菌感染引起的肺炎臨床表現(xiàn)差別較大取決于病原體及宿主免疫狀態(tài)常見的癥狀有發(fā)熱咳嗽咳痰膿性痰或血痰伴或不伴胸痛；嚴(yán)重者有呼吸困難呼吸頻率加快鼻翼扇動(dòng)等肺實(shí)變時(shí)有典型的體征如叩診濁音語顫增強(qiáng)支氣管呼吸音濕羅音等；伴胸腔積液時(shí)根據(jù)量大小可有不同的表現(xiàn)如胸痛叩診濁音語顫減弱呼吸音減弱等不同病原體所致肺炎的臨床表現(xiàn)如表所示

　　表 常見細(xì)菌性肺炎的癥狀體征和X線征象

病原體	病史癥狀體征	X線征象
肺炎鏈球菌	起病急寒戰(zhàn)高熱咳鐵銹色痰肺實(shí)變體征	肺葉或肺段實(shí)變無空洞可伴胸腔積液
金黃色葡萄球菌	起病急寒戰(zhàn)高熱膿血痰氣急毒血癥癥狀休克	肺葉或小葉浸潤空洞膿胸液氣囊腔
肺炎克雷伯菌	起病急寒戰(zhàn)高熱全身衰竭咳磚紅色膠凍樣痰	肺葉段實(shí)變蜂窩狀膿腫葉間隙下墜
銅綠假單胞菌	毒血癥癥狀較差明顯膿痰可呈藍(lán)綠色	彌漫性支氣管炎早期肺膿腫
大腸埃希菌	原有慢性病發(fā)熱膿痰呼吸困難	支氣管肺炎膿胸
流感嗜血桿菌	高熱呼吸困難衰竭	支氣管肺炎肺葉實(shí)變無空洞
厭氧菌	吸入病史高熱腥臭痰毒血癥癥狀明顯	支氣管肺炎膿胸膿氣胸多發(fā)肺膿腫
軍團(tuán)菌	高熱肌痛相對(duì)緩脈	下葉斑片浸潤進(jìn)展迅速無空洞

輔助檢查

　　．胸部X線或CT檢查：細(xì)菌性肺炎可表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變不規(guī)則浸潤影空洞和胸腔積液葡萄球菌肺炎可引起肺組織壞死肺氣囊肺膿腫和膿胸革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型易形成多發(fā)性小膿腔炎性浸潤陰影的特點(diǎn)與病原菌有關(guān)

　　．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞一般增高可有核左移免疫抑制或病重患者白細(xì)胞可不增高；血沉降鈣素原內(nèi)毒素C反應(yīng)蛋白等可一定程度上反應(yīng)感染程度此外用免疫學(xué)方法檢測病原菌的抗原或抗體有助致病原的診斷

　　．病原學(xué)檢查：痰或胸水標(biāo)本培養(yǎng)對(duì)于病原學(xué)診斷較常見尿抗原實(shí)驗(yàn)（包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原）也有一定的檢測意義發(fā)熱伴寒戰(zhàn)畏寒患者建議抽套血培養(yǎng)最好在應(yīng)用抗生素之前特殊情況下可行纖維支氣管鏡刷檢灌洗液培養(yǎng)或活檢

　　．其他檢查：根據(jù)患者病情需行血?dú)?span id="tgss2vz" class="WmQJMgM1AzZQNA">分析心電圖肝腎功能心肌酶譜血清電解質(zhì)等相關(guān)檢查

疾病診斷

　　目前多將肺炎分為CAPHAPCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和或聞及濕性哆音；④WBC>×/L或<×/L伴或不伴細(xì)胞核左移；⑤胸部線檢查顯示片狀斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液以上①—④項(xiàng)中任何項(xiàng)加第⑤項(xiàng)并除外肺結(jié)核肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病肺水腫肺不張肺栓塞肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后可建立臨床診斷HAP診斷依據(jù)是X線提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上以下條中個(gè)即可診斷為肺炎：①發(fā)熱超過°C；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物

鑒別診斷

　　．與呼吸道感染區(qū)別 雖然與呼吸道癥狀相似但呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤

　　．肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀如午后低熱盜汗乏力等；胸片示病灶上葉尖后段和下葉背段可有空洞或肺內(nèi)播散；痰中找到結(jié)合桿菌可確診血抗結(jié)核抗體胸水γ-干擾素血T-SPOT可協(xié)助診斷喹諾酮類抗生素因?qū)Y(jié)核桿菌有效故當(dāng)普通細(xì)菌感染與結(jié)核桿菌很難鑒別時(shí)早期應(yīng)用喹諾酮類抗生素可能會(huì)延誤肺結(jié)核的診斷

　　．肺癌 多無急性感染癥狀肺癌常伴阻塞性肺炎抗炎治療效果差纖維支氣管鏡肺穿刺活檢病理痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可確診

　　．急性肺膿腫 早期與肺炎鏈球菌肺炎癥狀相似但后期肺膿腫患者咳大量膿臭痰影像學(xué)可見膿腔及氣液平

　　．肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素D-二聚體CT肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查輔助鑒別

　　．非感染性肺部浸潤 如肺間質(zhì)纖維化肺水腫肺不張肺血管炎等

評(píng)估嚴(yán)重程度

　　對(duì)于確診的肺炎需對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估決定門診治療住院治療或收住ICU治療年美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）制定的CAP指南建議用CURB-評(píng)分或肺炎嚴(yán)重指數(shù)（Pneumonia Severity IndexPSI）CURB-評(píng)分包括意識(shí)障礙（confusionC）尿毒癥（uremiaU）呼吸頻率（respiratory rateR）低血壓（low blood pressureB）大于歲CURB-評(píng)分≥時(shí)建議住院[]；年英國胸科學(xué)會(huì)（BTS）的CAP指南建議CURB-評(píng)分為分或分并且死亡風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)不需要住院治療；分或分且死亡風(fēng)險(xiǎn)高特別是分的患者需住院治療評(píng)分為分但死亡風(fēng)險(xiǎn)中等的患者可縮短住院時(shí)間或門診督導(dǎo)；≥時(shí)需緊急住院；或分時(shí)需入住ICU治療^[]同時(shí)IDSA/ATS制定了入住ICU標(biāo)準(zhǔn)：條主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣和感染性休克；次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥次/分；②PaO/FiO≤；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙；⑤血尿素氮≥mg/dL；⑥感染導(dǎo)致的白細(xì)胞減少WBC<×/L；⑦血小板減少血小板<×/L；⑧低體溫T<°C；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇符合條主要標(biāo)準(zhǔn)或條以上次要標(biāo)準(zhǔn)考慮收住ICU治療^[]

疾病治療

經(jīng)驗(yàn)抗感染治療

　　我國每個(gè)地區(qū)細(xì)菌性肺炎的病原體及耐藥率并不一致圖為我國社區(qū)獲得性肺炎的初始治療建議

     但需結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況進(jìn)行選擇及注意抗生素正確的用法與用量目前我國肺炎鏈球菌青霉素不敏感株(PISP和PRSP)分別占%和%對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥很嚴(yán)重其中紅霉素克林霉素的耐藥率分別為%%^[]青霉素中介水平的耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素但需提高劑量如青霉素G 萬靜脈滴注次/-h；高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松頭孢噻肟厄他培南呼吸喹諾酮或萬古霉素；若懷疑肺炎鏈球菌肺炎時(shí)不宜單用大環(huán)內(nèi)酯類支氣管擴(kuò)張合并肺部感染患者抗生素應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌吸入性肺炎需兼顧厭氧菌對(duì)于危及生命的重癥肺炎建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)調(diào)整抗生素或降階梯治療抗生素治療要盡早開始首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后h內(nèi)使用以提高療效降低病死率縮短住院時(shí)間^[]

　　年IDSA/ATS指南^[]如下：

　　對(duì)于門診患者既往體健無耐藥風(fēng)險(xiǎn)的肺炎鏈球菌感染強(qiáng)烈推薦大環(huán)內(nèi)酯類抗生素次要考慮多西環(huán)素；有心肺合并癥免疫抑制糖尿病等或之前月內(nèi)用過抗生素強(qiáng)烈推薦①呼吸喹諾酮（其中左氧氟沙星 mg/d）②β-類酰胺類（高劑量的阿莫新林阿莫西林克拉維酸或頭孢曲松頭孢泊肟頭孢呋辛等頭孢菌素替代）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌可用多西環(huán)素替代

　　普通病房患者強(qiáng)烈推薦①呼吸喹諾酮②β-類酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南可用于除銅綠假單胞菌之外的G-菌感染多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)酯類不推薦大環(huán)內(nèi)酯類單藥治療

　　ICU患者推薦β-類酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮；對(duì)于假單胞菌感染建議具有抗假單胞菌活性的β-類酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素或聯(lián)合氨基糖苷類和氟喹諾酮

　　對(duì)于社區(qū)獲得性MRSA感染加萬古霉素或利奈唑胺

治療后評(píng)價(jià)

　　初始治療-小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)若體溫下降呼吸道癥狀改善白細(xì)胞下降繼續(xù)原有治療；若癥狀無改善甚至加重需結(jié)合病原學(xué)檢查更改抗生素并繼續(xù)鑒別是否為非典型病原體或其他特殊病原體感染及有無藥物熱或非感染性疾病

治療療程

　　肺炎抗生素治療一般在體溫正常和主要呼吸道癥狀改善-天停藥但不同病原體嚴(yán)重程度療程不同若為肺炎鏈球菌感染熱退后天后停抗生素；若為金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染建議抗菌藥物療程≥周患者臨床癥狀穩(wěn)定時(shí)可考慮?？股?img src="http://image68.360doc.com/DownloadImg/2014/01/0412/38004158_1.gif" border="0">安排出院臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：T≤°C；心率≤次/分；呼吸頻率≤次/分；收縮壓≥mmHg；空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥%或PaO≥mmHg；能夠口服進(jìn)食；精神狀態(tài)正常

疾病預(yù)防

　　戒煙戒酒加強(qiáng)身體鍛煉生活作息規(guī)律對(duì)于年齡較大有心肺疾病糖尿病或免疫抑制等易感因素的人群可注射肺炎疫苗