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腎病綜合征的治療體會(huì)
風(fēng)邪兼挾 當(dāng)先祛風(fēng) 腎病綜合征是由多種原因所致的腎臟疾病, 其發(fā)病機(jī)制可概括為外邪侵襲和臟腑功能失調(diào)二個(gè)方面。其中外邪侵襲常為誘發(fā)和加重病情的一個(gè)重要因素。就本質(zhì)而言, 外感六淫中以感受風(fēng)邪最為多見(jiàn), 臨床許多病人常感冒或感冒不愈而使病情復(fù)發(fā)或加劇, 臨床最明顯的標(biāo)志就是蛋白尿重新出現(xiàn)或增多。大量蛋白尿患者尿中多泡沫, 從辯證學(xué)角度來(lái)看亦當(dāng)屬風(fēng), 我們?cè)谥委熢摬∫蛲飧酗L(fēng)邪而致蛋白尿出現(xiàn)或增多者常用防風(fēng)、蘇葉、蟬衣、銀花、浮萍、地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)類(lèi)藥, 其中防風(fēng)、蘇葉用于外感風(fēng)寒者; 銀花、蟬衣、浮萍用于風(fēng)熱上擾較重者; 地膚子、白鮮皮則對(duì)因感受外邪而致皮膚搔癢、過(guò)敏者最宜。根據(jù)腎病的免疫發(fā)病機(jī)制, 清除抗原及免疫復(fù)合物, 中和血管活性物質(zhì)是阻斷病理環(huán)節(jié)的根本治療措施。故運(yùn)用祛風(fēng)脫敏藥治療腎病綜合征可達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。 清化之劑 貫穿始終 腎病綜合征的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要表現(xiàn)為肺、脾、肝、腎等臟有不同程度的虛損; 標(biāo)實(shí)主要是由許多誘發(fā)因素和病理產(chǎn)物所致, 主要有風(fēng)邪、濕熱、血瘀等三方面。當(dāng)腎病綜合征病人風(fēng)邪表證清解之后, 清除濕熱和瘀血就必不可少。本病患者常因體內(nèi)感染病灶的存在致使病情遷延難愈, 或病情一度好轉(zhuǎn), 因感染而再度復(fù)發(fā)。臨床可見(jiàn)正氣愈虛, 則濕邪更張, 濕熱貫穿于本病的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中。血受濕熱煎熬, 久必凝滯為瘀。久病氣虛（或陽(yáng)虛）不運(yùn), 血行不暢而氣虛血滯。西醫(yī)認(rèn)為, 腎病綜合征病人常處于高凝狀態(tài), 伴有血小板聚集, 纖維蛋白沉積, 甲皺微循環(huán)表現(xiàn)為血流減慢、血管襻擴(kuò)張或痙攣, 畸形管襻增多等。濕熱和瘀血系本病的重要發(fā)病因素, 二者可由正虛所致, 然一旦產(chǎn)生, 則成為使正氣更虛的因素。所以應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)清解濕熱、活血化瘀以澄源, 使邪去正安。我們以辨病和辯證相結(jié)合, 在辯證分型的基礎(chǔ)上配合黃藤木合劑加味, 取得了較好的療效。黃藤木合劑加味由黃藤木、雞血藤、益母草、生地、生黃芪、白花蛇舌草、澤瀉、薺菜花等組成。黃藤木又名雷公藤, 為衛(wèi)茅科植物, 有清熱解毒、退腫殺蟲(chóng)等功效, 據(jù)研究可以改善腎小球毛細(xì)血管通透性, 抑制細(xì)胞和體液免疫, 故有抗炎和免疫抑制作用。本品在使用時(shí)需嚴(yán)格剝凈皮部, 先煎一小時(shí), 開(kāi)始劑量不宜過(guò)大, 見(jiàn)效后即逐漸減量。雞血藤甘溫, 有補(bǔ)血活血之效, 與黃藤木同用則于清解之中兼有活血之效; 益母草活血化瘀, 兼具利尿消腫之功, 臨床劑量可達(dá)60～100g; 白花蛇舌草味苦、甘，性寒, 具有清熱利濕、解毒的作用。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為本品具有刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生, 增強(qiáng)白細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能和增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能, 有類(lèi)似激素的抗炎作用; 薺菜花味苦性涼, 具有清熱利濕、涼血止血的作用?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)其可降低蛋白尿; 生地、澤瀉均有抗炎、利尿、降脂及改善腎功能的作用; 生黃芪味甘、性微溫, 具有補(bǔ)氣利尿、固表生肌的作用。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為本品具有增強(qiáng)免疫功能, 可使細(xì)胞的生理代謝作用增強(qiáng), 抗菌利尿, 有明顯的減少尿中蛋白的作用。總之, 本方既有扶正固本的作用, 又有清熱利濕、化瘀的效果, 特別是清利的功效尤為顯著。我們認(rèn)為清利藥通常具有清熱利濕, 涼血解毒, 和絡(luò)散瘀的多種功能。適當(dāng)?shù)膽?yīng)用, 多能解除或緩解濕熱毒邪及其病理過(guò)程對(duì)腎臟的損害, 促進(jìn)腎臟病變的修復(fù)。 健脾補(bǔ)腎 扶正固本 腎病綜合征的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí), 故在法邪的同時(shí)不應(yīng)忽視正虛的一面。正虛是指肺、脾、腎三臟的虧損, 尤以膽腎虛損最為明顯。故本病治本重在脾腎。健脾補(bǔ)腎類(lèi)藥具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯、扶正法邪、修復(fù)病損和促進(jìn)痊愈的作用。若癥見(jiàn)面色不華, 納差乏力, 腹脹, 便稀, 舌質(zhì)淡紅, 脈偏細(xì)弱者, 方選異功散及雞內(nèi)金、山藥、薏苡仁、黃芪等補(bǔ)中而無(wú)礙胃之弊之方藥。若見(jiàn)腰酸頭昏, 耳鳴失眠, 下肢酸軟, 五心煩熱, 或口干咽燥, 舌紅脈細(xì)數(shù)等腎陰虧虛證時(shí), 則以六味地黃湯合二至丸加枸杞子、麥冬、黃精等滋而不膩之品。方中常以生地易熟地, 因陰虛易生內(nèi)熱, 生地性涼, 于滋腎中兼有清熱之功, 亦無(wú)熟地滋膩礙胃之弊。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛癥見(jiàn)腰膝酸冷, 神疲畏寒, 身腫腰以下為甚, 按之凹陷不易起, 小便短少, 納減便溏, 舌淡或, 苔白膩或白滑, 脈沉緩等一派虛寒證象時(shí), 宜溫補(bǔ)脾腎, 化氣行水, 方選真武湯、金匱腎氣丸及冬瓜皮、茯苓皮、澤瀉等利水而不傷陰之品。一俟水腫消退, 則宜補(bǔ)腎固攝, 常用水陸二仙丹、五子衍宗丸和菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫而不燥之藥。若尿蛋白漏失過(guò)多, 正氣虛衰難以抗邪時(shí), 可用冬蟲(chóng)夏草、鹿角膠、紫河車(chē)等滋補(bǔ)強(qiáng)壯、血肉有情之品以補(bǔ)充血漿蛋白, 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力, 調(diào)整免疫功能。 撤減激素 亟防反跳 來(lái)診患者, 大多都先接受過(guò)或正在接受西藥治療。他們因停用激素或感受外邪及勞累, 致本病多次反跳。有的住院幾個(gè)月而療效不顯, 我們則有采用健脾滋腎, 清利解毒藥配合治療, 不但激素順利撤除, 蛋白尿逐漸減少, 療效鞏固, 而且機(jī)體抗病能力見(jiàn)強(qiáng), 不易外感, 能耐勞累。在使用激素的誘導(dǎo)劑量時(shí)患者多出現(xiàn)類(lèi)似柯興氏綜合征的“陰虛陽(yáng)亢”癥狀, 如滿(mǎn)月臉, 顏面潮紅, 多毛, 畏熱多汗, 頸背脂肪堆積, 口干失眠等。這時(shí)配合使用生地、丹皮、知母、玄參、石斛、黃藤木、白花蛇舌草等以滋腎瀉火, 隨著病情的改善, 在激素遞減時(shí), 陽(yáng)亢癥狀雖有所緩解, 但滋腎瀉火藥仍需酌情佐用, 俟激素減至維持量(相當(dāng)于強(qiáng)的松5～10mg)或停藥以后, 健脾補(bǔ)腎、清利解毒藥始終相伍使用, 但以扶正固本為主。在激素完全撤除, 腎功能及蛋白尿等恢復(fù)正常后, 至少要鞏固治療3個(gè)月以上。中藥配合激素治療要注意的是, 激素撤減不能操之過(guò)急, 鞏固階段相對(duì)要長(zhǎng)些, 這樣不但能提高本病的緩解率, 而且能明顯減少?gòu)?fù)發(fā)率。 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 張子久 |
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