高原肺水腫(high altitude pulmonary edema)是高原地區(qū)特發(fā)病。以發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速為其特點(diǎn)，如能及時(shí)診斷與治療，完全能夠治愈。

　　(一)發(fā)病原因

　　本病常因上呼吸道感染、勞累、過度體力活動(dòng)和寒冷而誘發(fā)。近年來在我國由于高原地區(qū)交通、住房、醫(yī)療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發(fā)病率明顯降低。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　高原肺水腫的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，很難以單一機(jī)制來解釋其發(fā)病。下述因素可能與本病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)(圖1)。

　　1.肺動(dòng)脈高壓 經(jīng)右心導(dǎo)管及彩色多普勒心動(dòng)圖檢查，高原肺水腫無論發(fā)病初期或恢復(fù)期，其肺動(dòng)脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循環(huán)壓可超過體循環(huán)壓。因此，肺動(dòng)脈高壓是發(fā)生本病的基本因素?？娛显?700m使用右心導(dǎo)管測定了1例高原肺水腫伴腦水腫病人的肺動(dòng)脈壓，結(jié)果急性期平均肺動(dòng)脈壓為41.25mmHg，恢復(fù)期為33.7mmHg。Hultgren對(duì)5例再入性高原肺水腫的導(dǎo)管檢查，平均肺動(dòng)脈壓為45mmHg，其中1例可高達(dá)66mmHg，但肺動(dòng)脈楔壓和左心房壓基本正常。肺動(dòng)脈高壓是由低氧性肺小動(dòng)脈收縮所致，但它通過什么途徑造成肺水腫，仍有不少爭論。Hultgren提出，低氧性肺血管收縮引起肺血管床不均勻阻塞(heterogeneous obstruction)，致使區(qū)域性微循環(huán)血流量減少或阻塞。然而，未被阻塞區(qū)域的毛細(xì)血管易受肺高壓和高流量而被動(dòng)性擴(kuò)張、血量增多、血流加速，致使毛細(xì)血管血容量及壓力增高，液體漏出。由于肺微循環(huán)壓突然升高可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和(或)肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加。

　　2.肺內(nèi)高灌注 高原肺水腫病人典型的X線征象是肺部散在性點(diǎn)片狀或云霧陰影，這可能是由肺血管床非均勻阻塞而肺內(nèi)血流呈不均勻分布所致。有人報(bào)道，先天性一側(cè)肺動(dòng)脈缺損的人對(duì)肺水腫更敏感，因?yàn)樾氖逸敵龅娜垦窟M(jìn)入一側(cè)肺，進(jìn)而該肺發(fā)生過多灌流。另外，高原肺水腫病人使用擴(kuò)血管藥后，肺動(dòng)脈壓特別是微循環(huán)壓力和血流量明顯降低。這些資料足以說明，肺內(nèi)液體過多是高原肺水腫發(fā)生的一個(gè)重要因素。其原因：

　　(1)急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，血流重新分布，使肺血流量明顯增加。

　　(2)缺氧使肺肌性小動(dòng)脈不均勻收縮，而非肌性血管如毛細(xì)血管前細(xì)小動(dòng)脈(Precapillary arteriole)因受肺動(dòng)脈高壓的沖擊而擴(kuò)張，因而使該區(qū)血流增多，出現(xiàn)肺內(nèi)高灌流(Overperfusion)。

　　(3)因凝血及纖溶機(jī)制的障礙，肺細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉(zhuǎn)移至未被阻塞的區(qū)域，造成局部毛細(xì)血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質(zhì)及肺泡滲出。過去認(rèn)為，高原肺水腫是肺動(dòng)脈高壓引起的一種低蛋白性流體靜力型水腫(hydrostatic edema)。近代研究表明，它是一種高流量、高流速和高壓引起的高滲透性水腫(high-permeability edema)。Schoene等經(jīng)支氣管鏡檢查，高原肺水腫者的肺泡沖洗液中蛋白量顯著高于對(duì)照組，并含有大量的紅細(xì)胞，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。尸檢發(fā)現(xiàn)，肺水腫液中蛋白量明顯增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纖維蛋白滲出及透明膜形成。導(dǎo)致血管滲透性增高的機(jī)制尚未完全清楚。West用電子顯微鏡觀察到，當(dāng)兔肺毛細(xì)血管壓超過50mmHg時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮受到嚴(yán)重破壞，血管滲透性明顯增加。目前認(rèn)為，肺內(nèi)高流量引起的微血管切應(yīng)力(shear forces)和肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致毛細(xì)血管壁的機(jī)械性損傷，從而血管內(nèi)皮細(xì)胞，血小板，白細(xì)胞等釋放各種趨動(dòng)因子(drived factor)如一氧化氮，內(nèi)皮素-1等。這些因子將導(dǎo)致毛細(xì)血管膜的張力衰退(stress failure)，毛細(xì)血管擴(kuò)張、管壁變薄、內(nèi)皮細(xì)胞空隙變大，致血管通透性增加。

　　3.通氣調(diào)節(jié)異常 與高原習(xí)服者相比，未習(xí)服者顯示HVR應(yīng)鈍化。Matsuzawa等研究了10名高原肺水腫易感者的低氧和高碳酸通氣反應(yīng)，結(jié)果病人組HVR應(yīng)斜率(△VE/△SaO2)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，而兩組之間的高碳酸通氣反應(yīng)無明顯差異。Selland檢查8名高原肺水腫易感者，其中有5名出現(xiàn)HVR減弱。一般講，人體進(jìn)入高原后，由于周圍化學(xué)感受器受低氧刺激而肺通氣量增加，肺泡氧分壓增高。然而通氣反應(yīng)鈍化者，暴露低氧環(huán)境時(shí)因通氣量不增加而肺泡氧分壓降低，從而導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，特別是夜間易發(fā)生較嚴(yán)重的低氧血癥;這與高原肺水腫常在夜間發(fā)生相符。但也有些HVR減弱者到達(dá)高原后并不發(fā)生肺水腫。因此，HVR對(duì)高原肺水腫的發(fā)生可能起次要作用。

　　4.遺傳因素 最近日本學(xué)者Hanaoka(1998)等發(fā)現(xiàn)，高原肺水腫易感者與正常人相比，人類白細(xì)胞抗原(HLA)出現(xiàn)率明顯增高。HLA是細(xì)胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制細(xì)胞表面抗原的產(chǎn)生，是很復(fù)雜的基因系統(tǒng)。它有很多亞型包括A、B、C、D。D亞型包括DR、DQ和DP 3個(gè)位點(diǎn)。而控制人類免疫反應(yīng)的基因位點(diǎn)是在D位點(diǎn)。高原肺水腫病人HLA-DR6和(或)HLA-DQ4的兩個(gè)亞型顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。DR6和(或)DQ4陽性者與陰性者相比，前者呈現(xiàn)較高的低氧性肺血管收縮反應(yīng)(肺動(dòng)脈高壓)和較低的HVR，提示HLA與肺動(dòng)脈高壓之間可能有某些內(nèi)在聯(lián)系。以往有人發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、膠原病和艾滋病等引起的肺動(dòng)脈高壓與HLA有關(guān)，特別是DR6的頻率最高，這可能與免疫遺傳有關(guān)。高原肺水腫病人HLA的增高是否也可反映本病與免疫遺傳有關(guān)，有待研究。

　　急性高原肺水腫主要病理改變?yōu)榉嗡[，肺栓塞和肺梗死。肺組織高度充血和水腫，肺的重量比正常人大2～4倍。氣管和支氣管內(nèi)充滿粉紅色泡沫液體，肺泡腔充滿水腫液，肺泡壁增厚。肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血及破裂，管腔內(nèi)廣泛性微血栓形成。肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及透明膜形成，與新生兒透明膜相似。左心正常;右心房、右心室和主肺動(dòng)脈擴(kuò)張。

　　1.癥狀 本病一般在到達(dá)高原24～72h內(nèi)發(fā)病。常在急性高山病癥狀的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)極度疲乏，嚴(yán)重頭痛，胸悶，心悸，惡心嘔吐，呼吸困難和頻繁干咳，夜間加重難以入睡。口唇及指甲床發(fā)紺。心率加快，呼吸快而淺，呼吸頻率可達(dá)40次/min。有些病人發(fā)冷低熱，面色蒼白，皮膚濕冷。隨著病情的發(fā)展，呼吸困難加劇，少數(shù)病人不能平臥呈端坐呼吸?？瘸雠菽?，初為白色或淡黃色，后即變?yōu)榉奂t色，量多者可從口腔和鼻孔涌出。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為神志模糊，幻覺，感覺遲鈍，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。

　　2.體征 最重要的體征為肺部聽到捻發(fā)音和濕性啰音，嚴(yán)重者僅用耳朵貼于胸壁也可聽到氣過聲。啰音以雙肺底部最多見，但也可只出現(xiàn)在單側(cè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，部分病人心前區(qū)可聽到Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音。右心衰竭時(shí)，頸靜脈怒張，水腫，肝大并有壓痛。Hultgren對(duì)150例病人的統(tǒng)計(jì)，心率>120次/min者為26.7%，呼吸>24次/min者26%，血壓>150/90mmHg者11%，體溫38℃者為20%。眼底檢查視網(wǎng)膜靜脈曲張，動(dòng)脈痙攣，視盤充血，散在性點(diǎn)狀或火焰狀出血斑。

　　診斷凡快速進(jìn)入海拔3000m以上高原者，出現(xiàn)劇烈頭痛，極度疲乏，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難(安靜時(shí))，咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，雙肺部聽到濕性啰音，胸部X線有點(diǎn)片狀或云霧浸潤陰影，診斷即可成立。

　　海拔4558m急性高原病和正常人血?dú)夥治?表1)：

　　急性高原肺水腫X線及CT表現(xiàn)，早期為肺紋理增粗，邊緣模糊不清，肺野透光度減低。

　　鑒別診斷本病易與肺炎或肺部感染混淆。一般肺炎常有高燒，中毒癥狀明顯，白細(xì)胞數(shù)增高，有黃色或鐵銹色痰;而高原肺水腫，發(fā)紺明顯，體溫不高或低熱，白細(xì)胞增高不顯著，有典型白色或粉紅色泡沫痰，X線典型肺部陰影等可資鑒別。

　　并發(fā)心力衰竭。

　　對(duì)易感性的預(yù)測雖做了大量的探索，但尚未發(fā)現(xiàn)較理想的方法。筆者認(rèn)為低氧通氣反應(yīng)、肺阻抗微分波、肺彌散能力、最大運(yùn)動(dòng)后的氧飽和度的變化等，對(duì)預(yù)測高原病有一定價(jià)值。進(jìn)入高山前應(yīng)對(duì)心理和體質(zhì)進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉，如有條件者最好在低壓艙內(nèi)進(jìn)行間斷性低氧刺激與習(xí)服鍛煉，以使機(jī)體能夠?qū)τ谟善皆D(zhuǎn)到高原缺氧環(huán)境有某種程度的生理調(diào)整。目前認(rèn)為除了對(duì)低氧特別易感者外，階梯式上山是預(yù)防急性高原病的最穩(wěn)妥、最安全的方法。專家建議，初入高山者如需進(jìn)4000m以上高原時(shí)，一般應(yīng)在2500～3000m處停留2～3天，然后每天上升的速度不宜超過600～900m。到達(dá)高原后，頭兩天避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥，不要作重體力活動(dòng)，但輕度活動(dòng)可促使習(xí)服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，復(fù)方黨參，舒必利等藥對(duì)預(yù)防和減輕急性高原病的癥狀可能有效。

　　(一)治療

　　早期診斷是有效治療的關(guān)鍵。在發(fā)達(dá)國家，由于高山急救設(shè)施的現(xiàn)代化，一旦發(fā)生肺水腫就迅速轉(zhuǎn)移到低海拔地區(qū)。但在我國青藏高原，主張就地?fù)尵?，以免因長途轉(zhuǎn)送，路途顛簸或供氧中斷而病人死于途中。楊氏等人在海拔4800～5200m采用就地治療了54例各型高原肺水腫，其治愈率為100%。

　　1.氧療 吸入高濃度、高流量氧是挽救病人的關(guān)鍵。100%氧，以4～8L/min輸入。當(dāng)病人有大量泡沫痰時(shí)，可用祛泡沫劑，如50%～70%乙醇或二甲硅油。有條件也可用高壓氧艙治療。輸氧后應(yīng)迅速增加血氧飽和度，降低肺動(dòng)脈壓和改善癥狀，但輸氧應(yīng)持續(xù)12～24h，直到病人完全恢復(fù)。

　　2.藥物治療

　　(1)氨茶堿(aminophylline)：是治療高原肺水腫很有效的藥物，可降低肺動(dòng)脈壓，強(qiáng)心利尿，擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。首次量為5～6mg/kg稀釋于25%～50%葡萄糖40ml，緩慢靜脈注射。根據(jù)病情，4～6h可重復(fù)。

　　(2)利尿劑：它能脫水，減少血容量，減輕右心負(fù)荷，降低肺血管阻力的作用。常用呋塞米(速尿) 20mg稀釋于25%葡萄糖20ml靜注，或依他尼酸(利尿酸鈉)25～50mg靜注。利尿時(shí)要注意補(bǔ)充氯化鉀，以防低鉀低氯血癥，同時(shí)也要注意血液濃縮。

　　(3)血管擴(kuò)張劑：硝苯地平(硝苯吡啶)能阻滯血管平滑肌鈣內(nèi)流，降低血管阻力，改善微循環(huán)。用法為50mg，2次/d。酚妥拉明(phentolamine)，是α-受體阻滯劑，可擴(kuò)張?bào)w循環(huán)小動(dòng)脈和大靜脈，有正性肌力作用。用法為5～10mg稀釋于50%葡萄糖20～40ml緩慢靜注。硝酸異山梨酯(消心痛)可直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張細(xì)小動(dòng)脈及靜脈，興奮心肌作用。用法為10mg/6h。

　　(4)皮質(zhì)激素：高原肺水腫病人腎上腺皮質(zhì)功能是可能低下的，故對(duì)一些嚴(yán)重病人使用皮質(zhì)激素治療，效果良好。它可穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞功能，降低毛細(xì)血管通透性，解除支氣管痙攣，促進(jìn)肺內(nèi)滲出液的吸收。常用氫化可的松(hydrocortisone)200～300mg靜滴，或地塞米松(dexamethasone)10～20mg靜滴。

　　(5)嗎啡：曾有人提出嗎啡可抑制呼吸中樞，故應(yīng)禁用。但有些危重病人使用后效果很好。其作用是該藥能消除焦慮和不安，降低中心靜脈壓，減少肺血容量，減輕心室負(fù)荷的作用。因此，對(duì)煩躁不安，劇烈咳嗽，咳大量泡沫痰，勞力性呼吸的嚴(yán)重病人可使用嗎啡。但有嗜睡，昏迷，休克，呼吸不規(guī)則的病人則不宜使用嗎啡。用法為5～15mg皮下或肌內(nèi)注射。

　　(6)其他：如病人發(fā)生心功能不全，呼吸衰竭，呼吸道感染時(shí)，根據(jù)癥狀和病情予以強(qiáng)心，興奮呼吸，抗感染等。

　　(二)預(yù)后

　　發(fā)現(xiàn)癥狀及早處理和治療，一般預(yù)后良好。延誤診斷和治療者可致死。