甲狀腺全切后 碘131治療是否必要？

作者: 翁淑賢

　　●根據(jù)最新中國(guó)甲狀腺癌診療指南，對(duì)于原發(fā)病灶超過(guò)1厘米且出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或甲狀腺外侵犯的患者，還是建議做碘131治療

　　●碘131治療確實(shí)有副作用，但多是一過(guò)性的，很少導(dǎo)致人體永久損傷

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任歐陽(yáng)偉主任醫(yī)師

　　文/記者翁淑賢 通訊員胡瓊珍

　 　近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率明顯上升。專家提醒，早發(fā)現(xiàn)、早作規(guī)范合理的治療，是提高甲狀腺癌預(yù)后的重要保證。但提到治療，很多患者及家屬常陷入困惑：甲 狀腺全切除后，除了補(bǔ)充甲狀腺素外，有人選擇做碘131治療，也有人認(rèn)為只要病灶切除夠徹底就不必多此一舉，以免增加放射性危害。對(duì)此，專家認(rèn)為，術(shù)后是 否接受碘131治療，應(yīng)考慮病灶大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)包膜侵犯以及周邊組織的侵襲情況、病理類型、手術(shù)的規(guī)范程度等多種因素，不能一概而論。

　　糾結(jié)

　　甲狀腺癌切除后

　　做不做碘131治療？

　　才30歲的阿慧去年12月中旬發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺癌病灶，進(jìn)一步排查，發(fā)現(xiàn)病灶已向雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)月，阿慧接受了手術(shù)治療，將雙側(cè)甲狀腺全部切除，并做了淋巴結(jié)清掃和峽部切除。

　 　術(shù)后，病理診斷顯示阿慧患的是甲狀腺乳頭狀癌。在與其他病友交流中，她了解到不少人在甲癌術(shù)后兩三個(gè)月內(nèi)接受碘131治療，一方面防復(fù)發(fā)，另一方面進(jìn)一 步清除術(shù)后殘余的癌灶。但也有說(shuō)法認(rèn)為碘131治療有放射性危害，只要病灶切得徹底，根本無(wú)需多此一舉。幫阿慧做手術(shù)的醫(yī)生則告訴她，術(shù)中已經(jīng)幫她把病灶 都切干凈了，除了常規(guī)補(bǔ)充甲狀腺素，無(wú)需做碘131治療。

　　“我年紀(jì)不小了，想盡快要孩子，希望不再有意外發(fā)生?！卑⒒酆芗m結(jié)：這碘131治療到底該不該做？

　　解讀

　　病灶超1厘米且轉(zhuǎn)移

　　建議接受碘131治療

　 　“說(shuō)到甲狀腺癌的治療，得先從其病理分型講起。”珠江醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任歐陽(yáng)偉稱，根據(jù)病理結(jié)果，甲狀腺癌分為分化型、未分化型和髓樣型。其中，分化型占 了九成左右，預(yù)后較好；而未分化型預(yù)后較差，髓樣型的預(yù)后則介于前二者之間?！胺只图装┦悄壳笆澜缟仙贁?shù)幾種可能完全治愈的癌癥，只要盡早發(fā)現(xiàn)并做合理 規(guī)范的治療?！睔W陽(yáng)偉介紹，分化型甲狀腺癌又可分為乳頭狀、濾泡狀和二者混合三類，其中乳頭狀癌占80%以上。

　　臨床上，有些外科醫(yī)生認(rèn) 為分化型甲狀腺癌手術(shù)后10年生存率很高，對(duì)碘131的放射性危害又有顧慮，因此認(rèn)為只要手術(shù)切除得夠干凈，術(shù)后除了補(bǔ)充甲狀腺素之外，無(wú)需做此類后續(xù)治 療。對(duì)此，歐陽(yáng)偉認(rèn)為，術(shù)后是否接受碘131治療，并不只是甲狀腺組織是否切除干凈的問(wèn)題，而應(yīng)綜合考慮術(shù)中病灶大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)包膜侵犯以及 周邊組織的侵襲情況、病理類型、手術(shù)的規(guī)范程度等多種因素。根據(jù)最新中國(guó)甲狀腺癌診療指南，對(duì)于原發(fā)病灶超過(guò)1厘米且出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或甲狀腺外侵犯的患者， 還是建議做碘131治療。最新的研究表明，即使甲狀腺癌術(shù)后低危病人也應(yīng)用碘131治療，這樣至少有利于以后的隨訪，只是使用劑量較小而已（控制在 30~50mci）。

　　治療

　　術(shù)后3~6周做碘131治療為佳

　　“131碘又稱放射碘，它是一種水溶 液，能聚集在甲狀腺癌病灶中，發(fā)射出β射線殺死殘余病灶?！睔W陽(yáng)偉解釋說(shuō)，用碘131治療好比“涸澤而漁”，將手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)未完全清除、仍可能殘余在體內(nèi) 的微小癌灶盡量清除干凈，對(duì)于防止癌灶復(fù)發(fā)，確實(shí)有重要意義。因此，對(duì)于有碘131治療適應(yīng)證的病人，不建議推遲治療時(shí)間，以免導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。

　　至于治療的時(shí)機(jī)，歐陽(yáng)偉建議最好在術(shù)后3~6周為佳。在接受此類治療之前，應(yīng)禁碘4周，并停服甲狀腺素片3~4周，讓促甲狀腺激素達(dá)到30以上，以利于碘131攝取。如要在術(shù)后超過(guò)三個(gè)月再進(jìn)行碘131治療，應(yīng)在術(shù)后盡快使用甲狀腺素片抑制治療。

　 　但事實(shí)上，很多未婚育的女患者，即使有碘131治療適應(yīng)證仍很猶豫，擔(dān)心會(huì)否影響生育、導(dǎo)致胎兒智力低下。歐陽(yáng)偉認(rèn)為碘131治療與化學(xué)治療和外照射治 療相比副作用要小很多，這種治療本身不會(huì)影響生育和導(dǎo)致小孩智能低下。碘131治療確實(shí)也有副作用，主要是唾液腺損傷、胃部損傷和白細(xì)胞降低，但這些副作 用多是一過(guò)性的，很少導(dǎo)致人體永久損傷。另外，目前并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證明碘131治療可以導(dǎo)致其他癌癥發(fā)病率增加，但當(dāng)?shù)?31治療的累積量超過(guò) 800mci（多在4次以上）時(shí)這種輻射風(fēng)險(xiǎn)增大。

　　提醒

　　長(zhǎng)服甲狀腺素應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣

　　甲癌患者因治療需要，通過(guò)手術(shù)全切除或接近全切除雙側(cè)甲狀腺之后，體內(nèi)無(wú)法自行產(chǎn)生甲狀腺素。因此，術(shù)后均需要終生補(bǔ)充人工合成的甲狀腺素片。但長(zhǎng)年累月補(bǔ)充甲狀腺素，特別是對(duì)于那一類必須補(bǔ)充到出現(xiàn)輕微甲亢程度的患者，長(zhǎng)期保持這種狀態(tài)是否會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生危害？

　 　歐陽(yáng)偉分析說(shuō)，一般而言，對(duì)中、高危分化型甲癌病人，甲狀腺素片的補(bǔ)充常需使病人達(dá)到亞臨床甲亢（促甲狀腺激素低于0.3，甚至0.1以下）狀態(tài)，可能 導(dǎo)致病人心率加快，運(yùn)動(dòng)能力降低，夜間因心慌而失眠。對(duì)有心慌癥狀或有冠心病心肌缺血危險(xiǎn)的病人，需要同時(shí)服用減緩心率的藥物。長(zhǎng)期的亞臨床甲亢狀態(tài)可使 骨骼中的鈣流失，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，所以這類病人需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑和維生素D3。對(duì)低危病人，甲狀腺素片的補(bǔ)充只需將促甲狀腺激素維持到正常低限即可。

　　特別需要提醒的是，服用人工合成的甲狀腺素片控制到亞臨床甲亢狀態(tài)，可能導(dǎo)致女性更易流產(chǎn)或男性生育能力下降。因此，準(zhǔn)備或已懷孕的婦女，應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下將促甲狀腺激素控制在一定水平（如0.3~0.5）,使對(duì)生育的影響和癌灶復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。