醫(yī)論醫(yī)話

一、肝病辨治芻言余所言之肝病，乃指因情志不遂，肝失疏泄條達所致之脅脘脹痛，脅下癥積，腹脹腹水，食第一卷３０４積食滯，飲食減少，面色黧黑，身體虛羸諸癥。此概屬中醫(yī)之脅痛、癥積、鼓脹等疾病范圍，系西醫(yī)肝臟系統(tǒng)慢性疾病。

慢性肝病，多表現(xiàn)肝強脾弱，邪實正虛，虛實夾雜之特點。診治中，必須辨析確當(dāng)，掌握要領(lǐng)。

脅痛，脅下癥積，多見于慢性肝炎，肝硬化，肝脾腫大等。肝失疏泄條達，致氣滯血瘀、脅下癥積（肝腫大），此為邪實，予以攻補兼施之法，始為切當(dāng)。對此，古人早有明訓(xùn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“因其重而減之”、“堅者削之”、“血實宜決之”。李中梓謂：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”張潔古亦謂：“養(yǎng)正積自消。”脅下癥塊，肝脾腫大，為血瘀而成積，必予舒肝理氣、祛瘀削堅，乃治此病之重要原則。但在祛瘀泄實的基礎(chǔ)上，亦要兼顧正氣，輔以健脾益氣、調(diào)養(yǎng)氣血之品，以增強機體的抗邪能力，即所謂“扶正以祛邪”，這又是中醫(yī)治肝病必須從整體出發(fā)所應(yīng)遵循的治療方法。舒肝理氣宜用柴胡、香附、郁金、枳殼；養(yǎng)血柔肝宜用當(dāng)歸、白芍、枸杞、沙參；祛瘀削堅宜用丹參、延胡索、三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣；健脾益氣宜用黃芪、臺參、白術(shù)、云苓、雞內(nèi)金、砂仁。

１９５６年，余曾治侯某，男，４３歲。于１９５６年３月間自覺右脅下疼痛，經(jīng)東北某醫(yī)院檢查，診為慢性肝炎疑似合并肝癌，家人為此苦惱，患者又拒絕一切檢查。要求中醫(yī)治療。余診時，見患者形體消瘦，面色黧黑，兩脅脹悶疼痛，右脅為甚，觸之有癥塊（肝脾腫大約肋下四橫指，質(zhì)硬），脘腹月真脹，納食不佳，體倦神疲，舌質(zhì)暗淡，脈沉弦。余認(rèn)為，證屬肝郁日久，氣血瘀滯，積聚不散而為癥，形消體倦乃氣血虧損之象。擬調(diào)肝化癥、補脾益氣、攻補兼施之法。處方：柴胡９克、炒白芍２０克、丹參２０克、郁金１５克、香附９克、延胡索９克、黨參９克、炒白術(shù)９克、黃芪２０克、三棱９克、莪術(shù)９克、鱉甲２０克、砂仁９克、炙甘草６克。水煎服。服藥１０余劑，癥狀好轉(zhuǎn)。后又在此基礎(chǔ)上加減化裁，又連續(xù)服藥３０余劑，身體逐漸恢復(fù)，諸癥亦隨之消失，經(jīng)檢查肝腫大已縮至肋下二指，質(zhì)較前變軟，脾已摸不到，西醫(yī)各項化驗均正常。以后又服中藥數(shù)十劑。兩年后隨訪，情況良好。

鼓脹一病，亦屬慢性肝病范圍。《內(nèi)經(jīng)》云：“鼓脹何如？……腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”鼓脹命名，是形容腹脹如鼓，腹皮繃急。而這里腹脹又兼見“色蒼黃，腹筋起”之征，這說明此腹脹的發(fā)生，非純因氣滯，還兼有血瘀、積水等綜合因素形成。色蒼黃，腹筋起，狀似蜘蛛（腹壁靜脈曲張），為血瘀；腹脹如鼓，為氣滯、水停所致；色黃為脾土衰敗之征。此病后世亦有稱之為蠱脹。一般多見于肝硬化、血吸蟲等疾病所出現(xiàn)的腹水體征，是肝功能進行性惡化的結(jié)果。可以看出，此病亦表現(xiàn)出邪實正虛的特點，血瘀肝硬，腹水潴留，此為邪實；肝木乘脾，脾虛失運，此為正虛。故治療此病，亦宜調(diào)肝祛瘀，補脾利水，采用攻補兼施的原則?！督饏T要略》曰：“血不利則為水。”此說明肝病所致腹水，除脾虛不運的原因外，還由肝失疏泄條達，氣血瘀滯，血不循經(jīng)，津液外滲，水液潴留而成。因此治療肝硬化腹水，除補脾利水外，還須通過活血祛瘀，消除血脈瘀滯，以達到利水消腫的目的。這就是《內(nèi)經(jīng)》所謂“去菀陳”的治療原則?？梢娀钛铕龇?，不僅對消除肝硬變血瘀有利，而且亦可起到通脈利水的作用。行氣祛瘀之藥如前所述，其健脾利水之品可用五皮飲、臺參、白術(shù)等。

１９７２年曾治趙某，男，４８歲。患慢性肝炎已８余年，近年來腹部脹滿，日漸腹大，西醫(yī)診為肝硬化腹水，曾住院治療服用利尿劑，繼則抽腹水二次，其腹大不減?？嘤跓o術(shù)，轉(zhuǎn)請中醫(yī)邀余為診。

診見，腹大如箕，臍眼外突，青筋暴露，臂、頸、胸等處均見蜘蛛痣，面色黧黑，輕度浮腫，脘第一卷３０５痞納呆，泛惡欲嘔，呼吸氣促，疲倦乏力，形體瘦削，兩脅脹痛，可觸到癥塊（肝腫大約季肋下二橫指，質(zhì)硬；脾腫大約四橫指）。尿少而赤，舌苔黃糙膩，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，脈沉弦。證系肝失條達，血瘀成癥，肝強脾弱，血不利則為水，脾陽虛則濕聚，水不去而潴留于內(nèi)，故有腹水之患。治宜舒肝化瘀，補脾利水，攻補兼施，標(biāo)本同治。處方：柴胡９克、當(dāng)歸９克、炒白芍２０克、丹參２０克、郁金１５克、三棱９克、莪術(shù)９克、香附９克、黨參９克、炒白術(shù)９克、大腹皮２０克、豬苓１５克、茯苓皮１５克、澤瀉１５克、白茅根２０克。水煎服。服藥１０劑，小便增多，腹圍漸減，知饑能食。在此基礎(chǔ)上加減化裁，又連服２０余劑，諸癥悉退，肝功能亦恢復(fù)正常。

根據(jù)余４０多年的臨床經(jīng)驗，治療慢性肝炎，針對邪實正虛的特點，要始終掌握攻補兼施的治療原則。在活血祛瘀方面，我通常是輕重藥物并用，以當(dāng)歸、白芍、丹參、郁金、延胡索等輕緩藥物為常用之品，還輔以三棱、莪術(shù)等重品以破血祛瘀，磨削癥積，如此以增強化癥消積的效果。祛瘀藥與行氣利水藥同用，這又是我治療肝硬化腹水所常遵循的用藥準(zhǔn)則，往往收到滿意的效果。從整體著眼，兼顧正氣，培補脾氣，這是中醫(yī)治療肝病所獨具特點的治療原則，它既可以起到攻邪而不傷正、補虛而不戀邪的效果，又可增強機體的抗邪能力，達到“扶正以祛邪”的目的。

二、“諸氣郁，皆屬于肺”之辨析凡是由于氣病引起的呼吸喘急，胸部痞悶之證，都屬于肺病范圍。

肺的病機何以多表現(xiàn)肺氣不利？是因肺司呼吸，而主一身之氣。如《素問·六節(jié)藏象論》謂“肺者氣之本”，《素問·調(diào)經(jīng)論》謂“肺藏氣”，后世醫(yī)家謂“肺者氣之本，肺氣降則諸氣皆降”?？梢?，肺氣以降為順。所以，在臨床上，肺的病變，主要表現(xiàn)肺氣不利而引起肺氣上逆與郁滯的病理反應(yīng)。肺氣上逆則呼吸喘急；肺氣郁滯則胸部痞悶。不論喘急與痞悶，均是肺失肅降所致，所以在治療上，均應(yīng)以降肺利氣為主，肺氣降則諸氣皆降。故凡降肺之藥皆利氣，而利氣之藥皆降肺，就是這個道理。

在臨床上，肺氣不利所表現(xiàn)的病證，不外虛實兩端。肺氣實引起的喘急、痞悶，其病機為肺氣有余，氣滯痰壅，肺失肅降。其癥狀特點，表現(xiàn)痰涎壅盛，呼吸粗迫，咳聲有力，病程短，是其鑒別要點。肺氣虛引起的喘急，痞悶，其病機為肺氣不足，肅降無力，腎失納攝。其癥狀特點，表現(xiàn)呼吸氣短，氣息不續(xù)，咳聲低微，病程長，是其鑒別要點。故凡屬肺病，不論肺虛、肺實，均可導(dǎo)致肺氣不利而出現(xiàn)喘急、痞悶的癥狀。

在治療上，總的來講，不能離開虛者補之，實者瀉之的治療原則。但須知道，因肺的病變不論肺虛、肺實均應(yīng)考慮肺氣不利這一病理特點。因此，治療上凡屬肺的病變，均應(yīng)考慮降肺利氣的治療原則，這是不容忽視的。所以，肺實所致的咳喘、痞悶，固當(dāng)以降肺利氣、開泄氣機為主；即屬肺虛所致的咳喘、痞悶，亦應(yīng)在補肺的基礎(chǔ)上，佐以利肺調(diào)氣之品。只有補中有利，補利兼施，才有利于肺氣的通調(diào)和降，消除咳喘、痞悶的癥狀。所以在臨床上，肺虛的病證，很少純虛，多表現(xiàn)虛實夾雜或虛中夾實。比如肺陽虛所致的咳喘，肺陽虛是本，而肺陽虛所致之寒飲不化，痰濁阻滯，是邪實為標(biāo)。屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。因此，在治療上，既要考慮其虛補肺益氣溫陽以治其本，又要考慮佐以蠲飲化痰利肺之品以治其標(biāo)，這樣標(biāo)本兼治，補利兼施，才能增強治療效果。這既有利于緩解病情，消除咳喘癥狀，收到短期效果；而又有利于扶正培第一卷３０６本，恢復(fù)肺陽，鞏固長期療效。

三、崩漏小議血熱、氣虛、血瘀三者往往是崩漏最基本、最重要的機理。熱者清之，虛者補之，瘀者消之，是其基本法則。血熱堤決，迫血妄行，則宜清熱、涼血、止血之品如生地、熟軍炭、鹽知柏、益母草、生側(cè)柏、生地榆、大小薊等，此多見于月經(jīng)過多，經(jīng)行超前，白帶夾血等。

中虛氣陷，沖任不固，勢必成崩。當(dāng)以補氣為主。參、芪為必需之要藥，佐以升舉固澀，升其下陷，澀其氣血下脫也。以補中益氣湯加赤石脂、禹余糧之類。方中應(yīng)重用參、芪。

有瘀血阻其新血、積而成崩者，則宜用化瘀之中有止血、止血之中有化瘀，如雞血藤、益母草、三七之類。以達到祛瘀不傷正、止血不留瘀。診斷血瘀一般以有無小腹痛為主要依據(jù)。

臨床上最常見的崩漏證，要算是西醫(yī)所謂的“功能性子宮出血”了。該病往往因卵巢功能失調(diào)引起子宮內(nèi)膜不正常反應(yīng)，以致出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多，體倦乏力，面色白光白等癥。多屬“中虛氣陷型”。治療當(dāng)以補脾固腎，益氣攝血為主。常用歸脾湯加減治之。

處方示例：黨參１５克、炒白術(shù)９克、黃芪２０克、熟地１５克、益母草２０克、烏賊骨３０克、川斷１５克、補骨脂２０克、五味子２０克、阿膠珠９克、艾葉炭９克、陳棕炭９克、側(cè)柏炭９克、仙鶴草２０克。水煎服。

四、談胃與腎的關(guān)系腎為先天之本，陰陽水火之宅，脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃之腐熟水谷，化生氣血津液，須賴腎陽的溫煦、生化與腎陰的濡潤、滋養(yǎng)作用。而腎中所藏的精氣，亦有賴水谷精微的不斷補充與化育。因此，在生理上，腎與脾胃有著先天與后天的關(guān)系，兩者相互資助，相互促進，以維持人體的生命活動。在發(fā)生病變時，亦常相互影響，互為因果。

脾為濕土、喜燥惡濕，胃為燥土、喜潤惡燥。單從腎與胃的關(guān)系看，主要表現(xiàn)在水液代謝與陰液的滋生濡潤上。腎陰乃一身陰液之源，胃之所以能維持其濡潤不燥之特性，須賴腎陰以滋之。而腎為胃之關(guān)，腎中陰液又來源于胃。水飲入胃，歷經(jīng)三焦，下達于腎，腎才得蒸水化氣，內(nèi)寄水火。因此在臨床上，凡屬津液干燥、陰津不足的病證，皆與胃腎有關(guān)?！端貑?SPAN>·宣明五氣論》謂“腎惡燥”，后人謂“胃為燥土”，就是說兩臟的病變多從燥化，而且有著相互影響、互為因果的關(guān)系。

一般來講，肺胃津虧，其證轉(zhuǎn)輕，腎陰虧損，病情較重。常見外感邪熱入里，傷津化燥，輕者表現(xiàn)肺胃津虧，癥見口燥咽干、渴飲、燥咳、苔黃燥等。治以甘寒滋潤之品，如麥門冬、沙參、石斛等。方用益胃湯。重者熱邪深入下焦，耗陰劫液，腎陰虧涸，癥見口燥咽干，唇焦齒槁，舌質(zhì)干絳等，治以咸寒增液之品，如阿膠、生地、元參、龜板、鱉甲等。方用三甲復(fù)脈湯?？梢姡概c腎的關(guān)系失調(diào)，主要表現(xiàn)陰虛不滋，化燥傷陰。但在臨床上，實際是關(guān)系肺、胃、腎三臟。一般謂上燥則咳，屬肺燥，中燥則渴，屬胃燥，下燥則結(jié)，屬腎燥。但也須知道，三者的燥證所見，雖有先后輕重之分，但往往相互影響，交錯混雜。如口燥咽干，既可見于胃津不足，亦可見于腎陰虧涸。因此在治療上，往往考慮輕重藥并用，甘寒潤胃、咸寒滋腎相互配合運用，這樣既可起到第一卷３０７杜漸防變之效果，又可體現(xiàn)中醫(yī)綜合兼顧的組方原則。另外也應(yīng)知道，潤胃滋腎方法的運用，其范圍是很廣泛的，不論外感熱證，內(nèi)傷勞熱都可應(yīng)用。運用得當(dāng)，效如桴鼓。當(dāng)然有時也要同其他方法配合應(yīng)用，始為得當(dāng)。余曾治金某某，１９８９年因罹急性單核細(xì)胞性白血病入院。

當(dāng)時病人高燒，體溫４０℃以上，經(jīng)連續(xù)輸血４３００ｍｌ、化療等效果不顯。已下病危通知。家屬邀余會診。癥見：體溫４０℃，面色白光白，兩顴泛紅，精神委頓，神識恍惚，語言低微，口腔有多處粘膜潰瘍，皮膚有散在血斑。訴口干口渴不欲飲，心悸氣短，眩暈。腰膝酸軟，乏力不支。舌質(zhì)淡紅而干，苔黃糙，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證，證系氣血虛損，復(fù)感外邪，邪熱熾盛，灼陰劫液。當(dāng)內(nèi)外合治、滋腎益胃，以滋化源；益氣養(yǎng)血、清解祛邪。處方：生地３０克、元參２０克、阿膠９克（烊化）、龜板３０克、沙參１５克、麥門冬９克、太子參２０克、黃芪３０克、山萸肉３０克、枸杞１５克、丹參１５克、雞血藤２０克、銀花２０克、連翹１５克、板藍根２０克、白花蛇舌草２０克、青蒿９克。水煎服，日服三次。連續(xù)服藥３劑，感染控制，壯熱已退。但仍有低熱。顯然是邪熱雖退，陰津未復(fù)，陰不濟陽，余熱遺留。治以滋腎益胃，調(diào)養(yǎng)氣血。處方：生地２０克、元參１５克、龜板３０克、阿膠９克（烊化）、沙參２０克、石斛２０克、太子參２０克、黃芪２０克、枸杞１５克、山萸肉２０克、女貞子１５克、丹參２０克、雞血藤２０克、青蒿９克、地骨皮９克、大棗１０枚。水煎，日服三次。連續(xù)服藥２０劑，體溫恢復(fù)正常，諸證好轉(zhuǎn)。以后的治療，針對氣血兩虛，突出培補脾腎，調(diào)養(yǎng)氣血，兼顧甘咸滋潤。在上方基礎(chǔ)上，隨證加減。另外，以人參研粉吞服，早晚二次，每次各服１５克。３個月后，血象基本正常，出院在家堅持服中藥治療，一年后隨訪，病情穩(wěn)定。

經(jīng)驗方一、消癥利水湯組成：柴胡９克、茵陳２０克、丹參２０克、莪術(shù)１５克、黨參１５克、炒白術(shù)２０克、炙黃芪２０克、淫羊藿２０克、醋鱉甲３０克、五味子１５克、大腹皮２０克、豬茯苓各２０克、澤瀉２０克、白茅根２０克。

劑型：湯劑。

用法：每日服１劑。先將藥物用冷水浸泡一小時，浸透后煎煮二次。第一次煎沸后改文火煎３０分鐘，第二次煎沸后改文火煎２０分鐘，然后將二次所煎藥液混勻，總量以５００ｍｌ為宜。

分三次服完，時間為早、中、晚飯后２０分鐘到半小時溫服。連服１０劑可停藥一天。３個月為一療程。

適應(yīng)證：由于本方具有培補脾腎，祛瘀化癥，利水消腫之功效，故可適用于肝硬化代償失調(diào)所出現(xiàn)的水腫、鼓脹、肝脾腫大等。

二、培元生血浸膏組成：黨參２０克、黃芪２０克、黃精２０克、淫羊藿２０克、補骨脂２０克、巴戟天２０克、山萸肉２０克、枸杞２０克、女貞子２０克、丹參１５克、雞血藤２０克、五味子１５克、龜板３０克、鹿角膠第一卷３０８９克、熟地２０克、紫河車一具。

劑型：浸膏或湯劑。

用法：上藥紫河車、龜板、鹿角膠粉碎成小塊，以酒浸泡后提取濃縮成浸膏，其它藥物水煎后過濾濃縮成浸膏?；旌蟽煞N浸膏制成?？诜淮危缚?，一日三次，飯后服，或遵醫(yī)囑。３個月為一療程。１個月進行觀察。

適應(yīng)證：由于本方具有溫陽益氣、補腎填精、養(yǎng)血和營、大補氣血之功能，故適用于各種原因引起的貧血。包括再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少性紫癜，化療或放療后骨髓抑制引起的貧血、白細(xì)胞和血小板減少，以及大病之后引起的身體虛羸、氣血虛損不足等。

三、舒膽消炎沖劑組成：柴胡３０克、茵陳５０克、敗醬草３０克、生軍１２克、金錢草３０克、青皮３０克、檳榔３０克、郁金３０克、延胡索３０克、赤芍３０克、香附１５克、川楝子１５克、枳實２０克、雞內(nèi)金２０克、使君子肉３０克、梔子２０克。

劑型：沖劑。

用法：上藥混勻，共為粗末，水煎濃縮，制成浸膏顆粒沖劑?？诜?，一次８克，一日二次，早晚飯后服?；蜃襻t(yī)囑。

適應(yīng)證：由于本方具有消炎、利膽、退黃、化石、排石、驅(qū)蛔等功效，故適用于急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、黃疸（包括膽道梗阻性黃疸、黃疸型肝炎）。