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7月底，湖北省潛江市張金鎮(zhèn)34個行政村的60余名鄉(xiāng)村醫(yī)生，宣布“休假”一個月——拒絕執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層衛(wèi)生行政部門下發(fā)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目一個月，停止門診一個星期，停止報銷新農(nóng)合一個星期。 對于這場“休假”運動的直接起因，張金鎮(zhèn)村醫(yī)王小寶說：“是為了抗議衛(wèi)生院克扣鄉(xiāng)村醫(yī)生的基藥和公衛(wèi)補貼經(jīng)費?！?br> 張金鎮(zhèn)社家垸衛(wèi)生室村醫(yī)臺慶華說：“今年上半年，ZF承諾的基藥和公衛(wèi)補助一分錢也沒見到?！倍@兩部分收入占他日常收入的2/3。 經(jīng)過當(dāng)?shù)豘F和衛(wèi)生局的“安撫”，8月10日，“休假”的絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生恢復(fù)營業(yè)。 這并不是鄉(xiāng)村醫(yī)生的首次“休假“。2012年6月，黑龍江省綏化市曾發(fā)生過村醫(yī)不滿衛(wèi)生院主導(dǎo)的考核體系而“停業(yè)”；2013年6月，部分省區(qū)市的數(shù)十名老村醫(yī)跑到國家衛(wèi)計委門前靜坐，要求解決養(yǎng)老問題。 多位村醫(yī)在接受采訪時認(rèn)為，目前村醫(yī)是醫(yī)改中處境最尷尬的一群人。 活不下去了 鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己“活不下去了”。 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生正面臨醫(yī)療改革帶來的陣痛。實行醫(yī)改以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇明顯下滑。 德陽旌陽區(qū)天元鎮(zhèn)的一位65歲鄉(xiāng)村醫(yī)生說：“在各行各業(yè)的收入都在逐年大幅度增加的大好形勢下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入?yún)s朝著相反的方向大幅度降低，甚至有的不能維持基本生活水平?！?br> 北京師范大學(xué)中國醫(yī)療衛(wèi)生政策研究院“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”在近期完成的一份調(diào)研報告中指出，醫(yī)改之前，四川省鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入20152元，醫(yī)改之后為16207元，下降了20%。 陜西省商洛市山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才認(rèn)為，醫(yī)改四年，距當(dāng)初確定的“讓人民群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展”目標(biāo)有很大的差距。村醫(yī)不但沒有受到鼓舞，反而連生存也成了問題，而且問題十分嚴(yán)重，是到了該反思與解決的時候了。 專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟領(lǐng)域的中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬曾說：“新農(nóng)合救活了衛(wèi)生院，弄殘了村醫(yī)，基本藥物制度又要毀了衛(wèi)生院，順帶滅了村醫(yī)。”他說，“從一個研究者角度看，新農(nóng)合政策嚴(yán)重歧視作為守門人的村醫(yī)，并且顯著抑制了社區(qū)門診守門人制度的建立。” “致命”的基藥 徐毓才認(rèn)為，正在實行的“基本藥物制度”是當(dāng)前村醫(yī)活不下去的一個最直接的原因——藥品供不上導(dǎo)致基層無藥可用，而基藥零差率致收入大幅度下降，同時國家承諾的補助少且很難到位，導(dǎo)致村醫(yī)積極性的下降。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇逃離，甚至有的上午開門診，下午養(yǎng)豬。 四川自貢市村醫(yī)江海的經(jīng)歷印證了徐毓才的判斷，隨著基藥零差價政策和村衛(wèi)生室一體化管理的實行，村醫(yī)的“災(zāi)難”真正開始了?！靶l(wèi)生院強制村醫(yī)統(tǒng)一從衛(wèi)生院購進基藥，衛(wèi)生院從一個零售藥品的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變成了藥販子，導(dǎo)致藥品回扣進入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院乃至村衛(wèi)生室，甚至一些社會藥房也參與其中，出現(xiàn)了衛(wèi)生院醫(yī)生獎金由社會藥房發(fā)放的怪相。由于采用招標(biāo)制，導(dǎo)致小廠藥、高價藥充斥其中，低價、有效的藥品儲備量少或是根本無儲備，村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨?！苯Ｕf。 四川資陽市雁江區(qū)的情況也是如此。該地的一位村醫(yī)說：“資陽市回龍鄉(xiāng)基藥補貼款項模式是：按照月進購藥品總額40%的比例作為返還，說白了，村醫(yī)進得藥錢越多，衛(wèi)生院給你的基藥補貼越高，以藥養(yǎng)醫(yī)的模式仍未改變?！?br> 德陽孝全鎮(zhèn)一位村醫(yī)也在訴苦，在他每個星期提供的用藥計劃中，大概連50%的藥物都沒有。還有一些藥，比如多酶片（100片）基藥的價格是2.2元，非基藥物的采購價是1.5元，而村民去藥房買是2元?！按迕駟栁?，你這是什么基藥零差價？我把發(fā)票拿出來，人家都不相信。” 徐毓才認(rèn)為，目前，基藥制度有幾個最核心問題：“一是基藥目錄。村醫(yī)普遍覺得藥不夠用；二是基藥配送的到位率極低。有的地方甚至不到一半，在"不夠用"的情況下又出現(xiàn)"送不來"，加劇了藥荒；三是價格高。一些藥品實行省上招標(biāo)后，價格大幅上升，導(dǎo)致群眾意見很大，而市縣沒權(quán)力調(diào)整，村醫(yī)更是無奈；四是補貼少。國家規(guī)定基藥零差率，補貼很少，然而即便這樣還有一些地方不能及時足額到位，導(dǎo)致村醫(yī)收入銳減，生活難以為繼”。 德陽旌陽區(qū)孝泉鎮(zhèn)村醫(yī)介紹說：“在沒有實行基藥之前，平均一天是三四十個門診量，而現(xiàn)在一天就是四五個。” 克扣嚴(yán)重 中國鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨著另一個難題是，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大，基本上無法完成。 按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2011〕31號），鄉(xiāng)村醫(yī)生被定位成“主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。 按照政策規(guī)定，目前村醫(yī)的收入主要來源于ZF補償。補償包括三部分：一是基本醫(yī)療服務(wù)補償，也就是藥品零差率補償；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償，按照實際服務(wù)量實行年初預(yù)撥，年中考核增撥，年末考核兌現(xiàn)，要求做到村醫(yī)干40%公共衛(wèi)生服務(wù)的活拿40%的錢；三是一般診療費收入。 就公共衛(wèi)生服務(wù)而言，由于越偏遠(yuǎn)、人口越少的地方外出打工的人越多，最后導(dǎo)致村醫(yī)要么造假、要么完不成任務(wù)，得不到相應(yīng)的報酬。同時由于一些項目缺乏深入調(diào)研，盲目推出，如居民健康建檔，整個醫(yī)療服務(wù)體系沒有實現(xiàn)信息化，做出的紙質(zhì)檔案和電子檔案無法實現(xiàn)共享，實際上成了“死檔案”。 隨著新醫(yī)改的推進，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目逐步增加，使得村醫(yī)工作量成倍增加。從開始的9大項目到如今11大項目；還有一些項目內(nèi)容的增加，如兒童健康管理由0-3歲增加到0-6歲。而公共衛(wèi)生服務(wù)項目的完成需要大量的資料收集工作，表格填寫極耗精力，特別在山區(qū)，做一次回訪要步行幾十里，因此要做到真的很難。 而且這些補助并不透明，德陽旌陽區(qū)天全鎮(zhèn)的村醫(yī)說，“到年底衛(wèi)生院說發(fā)多少錢，就是多少，標(biāo)準(zhǔn)從來沒公開過?！?br> 北京師范大學(xué)中國醫(yī)療政策研究院在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，“不少鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生局都說沒拿到多少公衛(wèi)補助，那么錢去了哪里？很多地方財政將各種經(jīng)費揉在一起，進行打包處理。因此，衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人都不知道財政打過來的錢是什么來由，那么鄉(xiāng)村醫(yī)生就更不清楚，每次拿到的錢數(shù)也不一樣，從幾百元到上萬元不等?！?br> 6月底，甘肅省衛(wèi)生廳廳長劉維忠在調(diào)研隴南市宕昌縣哈達(dá)鋪鎮(zhèn)南河鄉(xiāng)衛(wèi)生院、麻界村四卜寨村衛(wèi)生室時，發(fā)現(xiàn)了一個全省較普遍的問題，“國家撥給村醫(yī)的藥品零差率銷售補助沒有到位，每個村醫(yī)每年平均2000多元。省財政補助每村每年2400元有的也沒有到位，公共衛(wèi)生均等化補助人均不到10元?！?br> 另外，雖然衛(wèi)生院同村衛(wèi)生室屬于競爭關(guān)系，但衛(wèi)生院手中握有行政權(quán)力。 村醫(yī)認(rèn)為，衛(wèi)生院利用手中的權(quán)力大力打壓他們，從而利用政策制度的漏洞“欺負(fù)”他們。造成村衛(wèi)生室的村醫(yī)報銷新農(nóng)合不能及時得到補償款。補償款被挪用的時間從兩三個月到一年不等，給本來資金就不太充裕的村醫(yī)帶來極大的人為困難。 徐毓才說：“各類補貼實際上不能及時、正確、足額的到賬。村醫(yī)因為害怕衛(wèi)生院，院長說不給，他們只能忍著，敢怒不敢言，有的甚至連怒都不敢怒?！?br> 而德陽市旌陽區(qū)孝泉鎮(zhèn)的一位村醫(yī)反映，2012年孝泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院在每個村醫(yī)的名下都扣了2000塊錢?！拔覀兗兇馐窃跒樾l(wèi)生院打工，每年收入不到1萬元，如果每個月基藥和公衛(wèi)補貼都兌現(xiàn)的話，平時還有周轉(zhuǎn)的余地，但非要把補貼放在年底發(fā)，你叫我們怎么生活。村醫(yī)現(xiàn)在有的只是責(zé)任和義務(wù)，但權(quán)益誰來保護呢？” 旌陽區(qū)天元鎮(zhèn)另外一位30多歲的女村醫(yī)說：“從2013年1月到6月，我只拿到了200多塊的基本藥物補助?！?br> 徐毓才認(rèn)為，新醫(yī)改實施已經(jīng)有四年了，很多地方通過強推，將一些政策實施到村，領(lǐng)導(dǎo)因此出了名，有了政績，升了官，卻害苦了村醫(yī)，因此導(dǎo)致網(wǎng)底不穩(wěn)甚至破裂?！靶l(wèi)計委通報的2013年4月份醫(yī)療服務(wù)情況顯示，同比全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)減少5180個，其中村衛(wèi)生室減少9881個。在醫(yī)改形勢一片大好的情況下，為什么會出現(xiàn)如此情況，我認(rèn)為應(yīng)該深刻反思。” 安徽省衛(wèi)生廳副廳長徐恒秋表示，“鄉(xiāng)村醫(yī)生目前存在的主要問題是，地方承諾的財政經(jīng)費撥付不到位。對于安徽而言，將積極督促地方把政策執(zhí)行到位?！? |
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