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任艷蕓，趙艷龍，馬巧亞，張曉強(qiáng)，指導(dǎo)：孫萬(wàn)森
(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二 屬 院中醫(yī)科，陜西西安710004)
摘要：慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease，CKD)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，濕邪是其重要的發(fā)病因素，
濕阻腎絡(luò)是其重要的病機(jī)，從濕論治也取得了較好的效果。從其病因病機(jī)、辨證治療的思路方面論述慢性腎臟病與
濕的關(guān)系，以使慢性腎臟病的中醫(yī)治療更加多元化。
關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；濕；病因病機(jī)；辨證論治；關(guān)系
中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673—842X(2008)0i一0045—03
慢性腎臟病(CKD)的界定是指尿成份異常、腎
臟病理改變以及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≤ 60mL／min／
1．73m 且病程不少于3個(gè)月，有或無(wú)腎損害，以蛋白
尿、血尿、水腫等為主要表現(xiàn)。臨床上包括了慢性腎
小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、
各種繼發(fā)眭腎病以及慢性腎功能衰竭等。該病屬中
醫(yī)水腫、尿血、腰痛、虛勞、癃閉、關(guān)格的范疇。其病
因病機(jī)和治療與濕密切相關(guān)。
1 濕為慢性腎臟病發(fā)病之因
1．1 腎與濕 腎內(nèi)寓元陰、元陽(yáng)，與膀胱互為表里。
元陰，又稱真陰、腎陰，是人體陰液之根本；元陽(yáng)，又
稱真陽(yáng)、腎陽(yáng)，是人體陽(yáng)氣之根本，兩者相互協(xié)調(diào)，
完成對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)。腎水受制于脾土，CKD
中相當(dāng)一部分病人存在先天稟賦不足，臟器柔弱虛
損，腎之元陰元陽(yáng)虧虛。這一點(diǎn)在兒童腎臟病中尤
為突出。腎為臟腑陰陽(yáng)之本，生命之根；又腎為水
臟，主五液。腎水自身有調(diào)治功能，即《素問(wèn)·逆調(diào)
論篇》稱：“腎者水臟，主津液”?！夺t(yī)宗必讀·水腫
脹滿》云：“水雖制于脾，實(shí)統(tǒng)于腎，腎本水臟而元
陽(yáng)寓焉。既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰
不從陽(yáng)而精化為水”。形象地描述了腎主水的生理
功能及腎失制水而導(dǎo)致的體內(nèi)水邪潴留為患的病
機(jī)特點(diǎn)。
1．2 腎病與濕《素問(wèn)·水熱穴論篇》說(shuō)：“腎者，胃
之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”?！蹲C治準(zhǔn)繩》
日：“諸水溢之病，未有不因腎虛得之”。慢性腎臟
病其表現(xiàn)為水腫，疲乏，腹脹，便溏，病情時(shí)輕時(shí)重，
纏綿反復(fù)。或是水邪泛濫而成水腫，或是脈絡(luò)受損
而成血尿，或是濁毒內(nèi)停發(fā)為關(guān)格。然而，仔細(xì)分析
其發(fā)病發(fā)展的各-'F環(huán)節(jié)，濕在其中起著不可忽視的
作用?！端貑?wèn)·氣交變大論篇》日：“歲土太過(guò)，雨濕
流行，腎水受邪?！睗駳馓^(guò)，脾土自傷，脾陽(yáng)受損，
脾陽(yáng)不振則不能“泌糟粕，蒸津液，化其精微”(《靈
樞‘營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)。腎為陰中之少陰，位居下焦，亦是
濕邪易犯之處?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“濕氣
大來(lái)，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉”，說(shuō)明濕邪也
是腎病的重要病因。腎藏精，受五臟六腑之精而藏
之，濕邪傷腎則腎失封藏，可以引起精微不藏，精氣
下泄，最終導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生?！夺t(yī)方考》中有“下
焦之病，責(zé)于濕熱之論”；濕邪傷人導(dǎo)致水腫的機(jī)理，
《宣明醫(yī)論》也有精辟的論述：“濕氣先傷人之陽(yáng)氣，
陽(yáng)氣傷則不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛溢
必為水災(zāi)”。關(guān)于兒童腎病與濕的關(guān)系，《幼幼集成》
也有記載：“夫腫滿之證，奚由脾土喜燥惡潤(rùn)，因中
氣素虛，脾虛無(wú)火，故水濕得以成之”。先天不足，腎
水自虛，而發(fā)腎病。
1．3 濕阻腎絡(luò)慢性腎臟病的發(fā)生，一方面是臟腑
功能失調(diào)，體內(nèi)水液代謝失常，濕從內(nèi)生；另一方面是
感受外邪，濕自外受。隨著近幾年‘絡(luò)病’學(xué)術(shù)的興起，
探討諸多臟器病變的病機(jī)時(shí)，人們更多地想從絡(luò)病的
角度剖析其深層次的機(jī)理，在這種思想指導(dǎo)下，試圖
從腎絡(luò)受邪的角度揭示慢性腎臟病的病機(jī) J，考察了
慢性腎臟病與濕的密切關(guān)系后，筆者提出慢性腎臟
病的病機(jī)也有“濕阻腎絡(luò)”的方面，即濕邪致腎病為
腎絡(luò)空虛，濕邪侵襲。濕從內(nèi)生者，責(zé)之于肺脾腎三
臟功能失調(diào)，故《景岳全書》日：“凡水腫等證，乃肺
脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化
于氣，故其標(biāo)在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虛
則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則
水無(wú)所主而妄行? ? 則總由陰勝為害，而病本皆歸
于腎”。久病人絡(luò)，濕滯日久，郁而化熱，灼傷脈絡(luò)，
而成血尿。癃閉與關(guān)格的發(fā)病也終不離濕滯日久，
傷及腎陽(yáng)，反不能化濕，濕濁內(nèi)聚，濁毒內(nèi)壅，氣機(jī)逆
亂乖張之理。濕從外受者，濕毒浸淫，內(nèi)歸肺脾，脈
絡(luò)迂滯，水液代謝受阻，溢于肌膚，而成水腫?；蛘?BR>感受外濕，或者濕熱久羈，腎絡(luò)為之阻遏，三焦為之
壅滯，水道不通，而成水腫。濕熱壅滯上焦，肺失宣
肅；壅阻中焦，脾胃失??；留滯下焦，濕熱下注膀胱
則尿少而黃，濕熱內(nèi)擾于腎，腎失封藏，精微下流，
可見(jiàn)蛋白尿。腎失氣化，水液不循常道，泛溢肌膚，
則肢體浮腫。
2 濕為慢性腎臟病進(jìn)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物
2．1 腎病進(jìn)展與濕 CKD發(fā)病緩慢，呈慢性進(jìn)展
過(guò)程，病情時(shí)好時(shí)壞，治療有時(shí)非常棘手，這與濕邪
的致病特點(diǎn)極為相似。濕為陰邪，其性重濁黏滯，
纏綿難愈，病情常反復(fù)發(fā)作，時(shí)起時(shí)伏?！峨s病證治
準(zhǔn)繩》云：“濕氣人腎，腎主水，水流濕，從其類也”。
濕為陰邪，腎居下焦，為陰臟，同氣相求，濕熱之邪
收稿日期：2007—08—04
作者簡(jiǎn)介：任艷蕓(1972一)，女，陜西府谷人，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合研究。
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深蘊(yùn)膠固于腎臟，難以消散，是本病病勢(shì)纏綿難愈，
反復(fù)遷延的根本原因。濕邪為患，臟腑機(jī)能失調(diào)，
肺脾腎三臟為之所困，濕濁內(nèi)生，形成虛實(shí)夾雜之
證；杜雨茂[2]也認(rèn)為本病其本為腎虛，其標(biāo)為水濕、
濕熱、熱毒、瘀血，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。濕阻腎絡(luò)，
腎失氣化，實(shí)則水濕泛濫，阻滯氣機(jī)，升降失常。虛
則耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)愈虛則水愈泛。濕羈日久，化生濕
熱，濕熱彌漫三焦，在上蒙擾輕竅，在中困脾為患，
在下蘊(yùn)結(jié)下焦，證見(jiàn)頭暈昏悶，胸腹痞滿，惡心納
呆，腰部酸困，小便頻數(shù)，淋漓不盡等虛實(shí)夾雜之
證。
2．2 濕邪與它邪共患 濕邪日久，易合并感受它
邪。濕邪阻滯日久，機(jī)體正氣漸衰，容易合邪致病，
臨床常見(jiàn)有風(fēng)濕相兼，伏于腎絡(luò)，病情數(shù)變；寒濕夾
雜，困擾脾腎，纏綿難愈；濕熱蘊(yùn)結(jié)，下焦受阻，膠固
難解；濕毒互結(jié)，氣機(jī)逆亂，傳變迅速。清·石壽堂
在《醫(yī)原》中認(rèn)為：“濕之化氣，為陰中之陽(yáng)，氤氳濁
膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩”。一方面濕邪
為患，機(jī)體正氣已傷，易受外邪侵襲，濕邪夾風(fēng)邪、寒
邪、熱邪入侵，是慢性腎臟病不斷復(fù)發(fā)和加重的一個(gè)
重要因素口J。另一方面濕邪日久，還易變生它證，濕
邪閉阻氣機(jī)，脈絡(luò)不暢，久病氣滯血瘀，瘀與濕邪互
結(jié)，膠結(jié)不解，更加重了治療的難度。三是治療過(guò)程
中頻繁使用利尿藥、激素和各種抗生素常劫傷真陰，
釀生濕熱，陰虛內(nèi)熱與濕邪交互夾雜，腎絡(luò)受損日
重，辯證治療更是如履薄冰。黃文政【4 也提出濕熱
自始至終貫穿于慢性腎炎發(fā)展過(guò)程中，也是慢性腎
炎纏綿難愈反復(fù)發(fā)作的重要因素。也有人 Jx,-j-原發(fā)
性腎小球疾病的證候類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，濕熱與瘀
血相互夾雜者占明顯的優(yōu)勢(shì)，這些證候與高脂血癥、
血液高凝狀態(tài)、腎功能損害密切相關(guān)。孫世竹等同
認(rèn)為腎虛濕瘀是腎臟疾病慢性進(jìn)展過(guò)程的中醫(yī)病理
基礎(chǔ)，抓住腎虛濕瘀的微觀病理基礎(chǔ)，將為臨床腎臟
疾病的中醫(yī)辨治提供辨證依據(jù)。張琪 認(rèn)為，濕濁
也是糖尿病腎病發(fā)病的主要病理因素，并強(qiáng)調(diào)有形
之濕及重視無(wú)形之濕。
3 從濕論治慢性腎臟病
從CKD的發(fā)病與進(jìn)展的過(guò)程來(lái)看，濕邪的作用
是非同小可的，所以，其辨治自然離不開(kāi)濕。根據(jù)
“濕阻腎絡(luò)”的病機(jī)，“治濕以通絡(luò)”則成為非常重要
的治貝U。
3．1 濕從三焦論治濕邪為病，常常彌漫三焦，但
具體在施治時(shí)，須注重濕邪在上中下三焦的側(cè)重，
濕在上焦者，常常為初感濕邪，蘊(yùn)于肌膚，阻遏衛(wèi)表，
肺失宣肅，多表現(xiàn)為頭面部水腫，起病迅速，或可兼
表證，治療多選用越婢加術(shù)湯，藿樸夏苓湯，三仁湯
等，藥用麻黃、石膏、白術(shù)、藿香、豆豉、竹葉、杏仁、白
豆蔻、桔梗等，邪在上，主要選用清輕宣散之劑，從上
而解，則療效較速。但在慢性腎病的進(jìn)展過(guò)程中有
時(shí)因復(fù)感外邪，也表現(xiàn)為濕郁上焦的征象，也應(yīng)從此
法而治。濕阻中焦，脾胃為之所困，樞機(jī)不利，升降
失和，常表現(xiàn)為食欲不振，腹脹便溏，惡心欲吐，周身
困倦，全身或下肢水腫，濕熱者有口苦，舌苔黃厚膩
等。當(dāng)健運(yùn)脾氣，疏利氣機(jī)，助濕而化，或者用辛開(kāi)
苦降，醒脾燥濕之法，方選參苓白術(shù)散、黃連溫膽湯
等加減，藥用黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、枳殼、黃
連、赤芍、草果、檳榔等。濕邪阻于下焦，或由于腎陽(yáng)
衰憊，或由于濕熱下注，膀胱氣化不利；腎陽(yáng)衰微者
當(dāng)振奮真陽(yáng)，祛除陰寒濕邪凝滯，濕熱下注者當(dāng)清熱
利濕，淡滲利濕，分清泌濁，振奮真陽(yáng)則用真武湯等，
藥選附子、肉桂等壯火以制水；清利濕熱則多用八
正散、革蕊分清飲等，藥用革葡、石菖蒲、黃柏、扁蓄、
車前子、白茅根等，
3．2 濕從臟腑論治體內(nèi)水濕之邪的產(chǎn)生，總歸于
肺脾腎三臟功能失調(diào)，從臟腑論治濕邪，主要從肺脾
腎著手，肺為水之上源，《素問(wèn)》早指出：“開(kāi)鬼門，潔
凈府”宣肺而利濕，水邪從上而解，是所謂的“提壺
揭蓋”法。《素問(wèn)》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，
脾為濕困，失其健運(yùn)，而成水腫，歷代醫(yī)家治濕從脾
論者最多，如朱丹溪提出 】：“大補(bǔ)中宮”。他強(qiáng)調(diào)“水
腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾
氣得實(shí)則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行，
非五苓、神佑之行水也”。脾虛濕困者，也可健脾與
燥濕同治，方選六君子湯、參苓白術(shù)散、五皮飲或?qū)?BR>脾飲等。然而腎對(duì)水液代謝有主宰和調(diào)節(jié)作用，水
腫之發(fā)病，“其本在腎”腎氣虛衰，陽(yáng)不化氣，水濕下
聚，故常見(jiàn)腰以下腫，四肢逆冷，怯寒神疲，舌淡脈沉
等，治當(dāng)溫腎助陽(yáng)，化氣行水，方選濟(jì)生腎氣丸或真
武湯加減治療。
3．3 濕從合邪論治濕邪郁里，常易合并它邪同
感，濕滯日久，則易變生它邪。與濕邪兼挾致病者主
要有風(fēng)濕、寒濕、風(fēng)寒濕、暑濕、濕熱、濕毒、濕瘀等，
風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變；濕性黏膩重濁；風(fēng)借濕邪之粘
膩，濕借風(fēng)邪之?dāng)?shù)變，兩者最易相間而侵襲人體。此
時(shí)的腎臟疾病既有病性多變，又有纏綿難愈的特點(diǎn)。
治法應(yīng)以祛風(fēng)勝濕為主，外風(fēng)者當(dāng)用羌活勝濕湯加
減，常選用羌活、獨(dú)活、藁本、細(xì)辛、麻黃、桂枝、荊芥、
防風(fēng)、豕希薟草、青風(fēng)藤、雷公藤等；久病人絡(luò)，可用蟲
類藥以搜剔頑風(fēng)，緩解絡(luò)脈攣急，常選用穿山甲、水
蛭、土鱉蟲、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等。寒濕為患者。
當(dāng)把溫陽(yáng)與利濕藥如肉桂、附子、茯苓、白術(shù)等為主
組成方劑，代表方如真武湯、腎著湯等。濕熱顯著者，
當(dāng)分清緩急，下焦?jié)駸嵴?，?dāng)清熱利濕，常用的藥物
如石韋、瞿麥、通草、白茅根、半邊蓮、半枝蓮等藥物。
濕熱在表，解表散邪，清利濕熱，可用麻黃連翹赤小
豆湯；濕毒致病者，可加用五味消毒飲清熱解毒，可
選用紫花地丁、連翹、蒲公英、板藍(lán)根、白茅根、益母
草等。久病人絡(luò)，脈絡(luò)不通，瘀滯不行，濕與瘀互阻，
必須祛濕與化瘀同用，可用當(dāng)歸芍藥散加味以化瘀
通絡(luò)選生白術(shù)、茯苓、葫蘆皮、澤瀉、車前子、澤蘭、益
母草、椒目、川芎、赤芍等藥；如果發(fā)展到腎功能衰
竭，尿毒癥期可出現(xiàn)濕濁血瘀，此時(shí)當(dāng)化濕降濁，活
血化瘀，可用黃連溫膽湯加益母草、澤蘭、桃仁、紅
花、大黃、赤芍等。同時(shí)應(yīng)注意到本類疾病正氣的耗
傷，根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)益正氣。至于暑濕之邪常由于
慢性腎病在暑熱之季感受而致，當(dāng)以清暑祛濕之劑
圖之。
總之，慢性腎臟病與濕的關(guān)系是緊密相連的，
其發(fā)病與濕密切相關(guān)，其進(jìn)展和濕亦步亦趨，它們之
間的關(guān)系正引起中醫(yī)界的廣泛重視，濕是發(fā)病之因，
又是進(jìn)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物。如何研究二者之間本
質(zhì)的關(guān)系，將給慢性腎臟病的中醫(yī)辨證治療帶來(lái)新