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脈痹從瘀辨治法！ “脈痹”之名，出自《素問·痹論篇》。后世醫(yī)家對此雖有記載，但簡而不詳，缺乏系統(tǒng)的闡述。早在《內(nèi)經(jīng)》就已命名的這一疾病，臨床并不少見，因此，本文對此略陳己見，以冀對臨床有所裨益。 1.脈痹病機(jī)在于瘀阻不通 《素問·痹論篇》指出痹“在于脈則血凝而不流”，可認(rèn)為是對脈痹病機(jī)的最早闡述，認(rèn)識脈痹應(yīng)抓住“血凝而不流”這一主要病機(jī)?！端貑枴の迮K生成篇》提到“凝于脈者為泣”，以致“血不得反其空”，可引起“痹厥”，有助于進(jìn)一步認(rèn)識脈痹的機(jī)理。唐代醫(yī)家王冰在注釋時認(rèn)為:“泣，謂血行不利。空者，血流之道，大經(jīng)隧也?！闭f明血瘀痹阻于較小脈絡(luò)，以致難以返流于大的經(jīng)脈，引起經(jīng)脈痹阻，進(jìn)而發(fā)展，還可以引起手足逆冷。清代何夢瑤《醫(yī)碥·痹》提到“血脈不流而色變”也是對脈痹病機(jī)的闡述，并且指出:“外感之風(fēng)寒濕能痹，豈內(nèi)生之寒濕獨不痹乎?”認(rèn)為內(nèi)生之瘀血、痰飲亦可致痹，“死血阻塞經(jīng)隊，則亦不通而痹矣?！?br> 有的醫(yī)家根據(jù)《素問·痹論篇》所說“以夏遇此者為脈痹”，從而認(rèn)為脈痹為熱痹，如《醫(yī)宗必讀·痹》就明確指出:“脈痹，即熱痹也?！睆臒嵴撈洳∫虿C(jī)。就臨床實際來看，脈痹有因為感受熱毒而致者，但不皆因熱而致，還有其他諸多內(nèi)外因素，如寒濕侵襲、跌仆損傷、久行站立、久病繼發(fā)等。其臨床表現(xiàn)也與熱痹不同，不應(yīng)將二者混在一起，而須加以區(qū)分?！端貑枴け哉撈吩谡撌霰宰C時有五體痹與五臟痹之分，脈痹屬于五體痹之一，也就是說其病變主要在于肢體。脈痹與五臟痹中的“心痹”具有病變上的密切關(guān)系，“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！庇捎谛闹餮}，故脈痹病久可能會影響及心，導(dǎo)致心痹。這也說明脈痹與心痹是有區(qū)別的，其病位、臨床表現(xiàn)、病情輕重不同。歸納以上論述，可以認(rèn)為脈痹發(fā)病有內(nèi)外之因。外因有寒濕、熱毒之異;內(nèi)因有實邪之阻痹，如寒痰熱毒，有正虛瘀痹，可因氣血陰陽之虛而致。病位以肢體血脈為主，其病機(jī)主要在于血凝不流，血脈阻塞。 1.2 脈痹臨床表現(xiàn)多呈瘀象 脈痹的臨床表現(xiàn)在古醫(yī)籍中有散見記載，應(yīng)注意從臨床實踐中認(rèn)識總結(jié)。就臨床觀察而言，最為常見的是相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛、麻木、蟲蟻爬行感或腫脹等癥。疼痛是脈痹血瘀的主要癥狀之一，或輕或重，初發(fā)較輕，病久加重，晝輕夜重，有隱痛、脹痛、麻痛、冷痛、灼痛等不同感覺，或呈痙攣性疼痛，甚至發(fā)生劇痛。血瘀可導(dǎo)致相應(yīng)部位出現(xiàn)異樣感覺，麻木、蟲蟻爬行感乃“榮衛(wèi)之行澀”所致。血瘀則津停，血不利則為水，瘀甚則肢體腫脹。瘀阻血不得養(yǎng)，陽氣不得通達(dá)溫養(yǎng)，則肢體乏力、發(fā)涼畏寒，熱毒所致或瘀久化熱者則局部有灼熱感。脈痹患者出現(xiàn)局部色變，或青紫、紫紅，或蒼白，或局部脈絡(luò)迂曲怒張。瘀甚病久，可致局部血脈觸之粗硬腫痛，或觸及到條索樣腫脹的脈絡(luò)，均血瘀之征。病重失治，也可導(dǎo)致患處發(fā)生潰爛、壞疽。脈痹患者脈象多澀，或無脈，亦為瘀征，應(yīng)注意寸口脈、趺陽脈、太溪脈等處的切診。脈痹發(fā)病或急或緩，病程或短或長，但多數(shù)患者病程較長，可達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。在出現(xiàn)脈痹血瘀癥狀的同時，由于病因的不同，患者的體質(zhì)狀況不同，還伴有與之相關(guān)的其他癥狀，應(yīng)注意結(jié)合辨析。 2 脈痹從瘀論治的實踐 脈痹的治療總以通為原則，主要應(yīng)從瘀論治，以活血通脈為大法，但須明析病因，詳細(xì)辨證，或結(jié)合益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽以扶正，或結(jié)合散寒、清熱、解毒、祛濕、化痰諸法以驅(qū)邪，共達(dá)通脈之功。有些脈痹病情復(fù)雜，往往多證相兼，故應(yīng)注意多種治法的配合運用。下舉臨床治驗以供參考。 病案1:患者李某，女，62歲，農(nóng)民，于2002年12月24日來診。自述于同年7月右下肢經(jīng)常疼痛，逐漸加重，晝輕夜重，有時痛甚，繼而發(fā)現(xiàn)右下肢由下而上逐漸腫起，近來發(fā)展到膝關(guān)節(jié)以上亦腫。曾在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)、縣醫(yī)院治療，未見明顯療效，于12月初到某醫(yī)院檢查，經(jīng)血管造影，診為右下肢多發(fā)性靜脈血栓，因經(jīng)濟(jì)較為困難，未住院治療而延中醫(yī)診治。目前，自感右下肢疼痛較甚，日夜作痛，夜間更劇，經(jīng)常自服止痛片暫時緩解。查右下肢自腳而上直至股中上部皆腫，按之凹陷，膚色無明顯改變。右下肢軟而乏力，行走困難。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，脈弦細(xì)澀。診為脈痹，證屬氣虛血瘀，脈絡(luò)阻痹，水停為腫。治取益氣活血、化瘀利水之法。方用補(bǔ)陽還五湯、活血效靈丹、當(dāng)歸芍藥散合方加減。處方:當(dāng)歸30g、丹參30g、制乳香8g、制沒藥8g、茯苓20g、澤瀉10g、桃仁10g、紅花10g、水蛭10g、生黃芪30g、漢防己15g、川牛膝30g、地龍15g、延胡索10g、焦神曲15g。10劑，1日1劑，水煎分2次服。 2003年1月3日復(fù)診:藥后肢腫及疼痛均有減輕，查右膝以上已不腫，膝以下仍腫，舌脈如前。仍按原方，囑其堅持服用1個月左右。3月初告知右腿腫脹已消，疼痛也明顯減輕，但夜間還時有痛感。遂減利水之茯苓、澤瀉、防己，加雞內(nèi)金10g，繼續(xù)調(diào)治。 按: 瘀阻不通則痛，瘀阻津停則腫。本例患者以右下肢腫痛為主要表現(xiàn)，未見其他臟腑病變之形征，病變在于肢體，其痛具有瘀血為患的特點，且伴舌暗脈澀之瘀征，故從脈痹診治，從血瘀辨析。《金匱要略·水氣病》篇提出“血不利則為水”，《血證論·腫脹》指出“瘀血流注，亦發(fā)腫脹”。瘀為病本，腫乃繼發(fā)，故以活血化瘀為主，適佐利水之品，“但去瘀血，則痰水自消”，而能收到較好效果。 病案2:患者張某，男，30歲，農(nóng)民，1976年11月6日就診?；颊咦杂自谏絽^(qū)從事放牧，長期居 于野外，近年來漸感雙下肢憋脹不適，腿困乏力。近1月來，因居處陰冷潮濕，小腿脹痛加重，走路亦感吃力，行動困難，遂下山診治。就診時，查雙小腿部靜脈迂曲，隱隱可見，飲食、二便正常，余無其他不適，舌質(zhì)偏暗，舌苔白而微膩，脈弦。診為脈痹，由于久行站立，血行失暢，瘀阻于下，加之外感寒濕，血脈阻痹而致。證屬寒濕阻滯，血脈瘀痹。擬活血化瘀、溫化寒濕之法。方用身痛逐瘀湯加減。處方:當(dāng)歸15g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、香附10g、五靈脂10g、制沒藥6g、川懷牛膝各15g、地龍10g、獨活10g、蒼術(shù)15g、透骨草30g。3劑，1日1劑，水煎分2次服。11月10日復(fù)診:藥后自感小腿脹痛減輕。又繼服10劑，脹痛消失，活動自如，腿部亦感有力，查小腿部靜脈迂曲現(xiàn)象亦有所減輕。 按: 此患亦病在下肢血脈，故從脈痹論治。因長居山野，易感風(fēng)冷雨露，以致寒濕侵襲下肢，凝澀血脈，加之久行站立，血脈環(huán)流受阻，故血瘀于下，脈絡(luò)痹阻，以致迂曲、脹痛。治當(dāng)活血通脈，但應(yīng)審其病因，以活血化瘀結(jié)合溫化寒濕之法施治。下肢靜脈曲張臨床比較多見，藥物治療雖不能根治，但可以改善癥狀。余治此患多例，均以活血通脈為主，結(jié)合病因及兼證，或合以益氣溫陽、溫化寒濕、清利濕熱等法施治，可不同程度的改善癥狀。 病案3:患者祁某，女，21歲，學(xué)生，于2000年12月5日來診。自述兩手經(jīng)常冰冷發(fā)紫1月余，曾到某醫(yī)院就診，考慮為雷諾氏綜合征，因未能堅持服藥治療，近來加重。余為該班授課，課后邀為其處方。其于今年入冬以來，出現(xiàn)兩手指發(fā)涼，暖手后好轉(zhuǎn)，過時復(fù)冷如前，且繼續(xù)加重，以致從指到腕均冷，指掌發(fā)紫，指端有麻木感。查患者兩手，自指端至腕部皮膚較其他部位明顯紫暗，觸之冰涼，手指尤甚?；颊咚伢w虛弱，但無其他明顯不適，舌淡稍紫，脈細(xì)無力。診為脈痹，證屬氣血不足，陰寒凝滯，血脈痹阻。擬益氣養(yǎng)血、溫通化瘀之法。方用當(dāng)歸四逆湯加減。處方:當(dāng)歸30g、桂枝10g、白芍10g、細(xì)辛6g、通草6g、黃芪30g、丹參15g、雞血藤30g、片姜黃15g、川芎10g、白僵蠶15g、炙甘草6g、大棗3枚。6劑，1日1劑，水煎分2次服。并囑其注意防寒保暖。 12月12日復(fù)診:藥后手指冷感有所減輕，紫暗膚色漸有好轉(zhuǎn)，舌脈同上。囑原方再服10劑。兩周后告知癥狀消失，觀其兩手膚色已正常，觸手指已溫和，麻木感已消失，余無其他不適，春節(jié)后詢問，知其未再發(fā)作。 按: 此患者以指冷紫暗為主要臨床表現(xiàn)，由于血瘀陽氣不能通達(dá)，失于溫養(yǎng)則指冷，血脈不流而色變，則手指紫暗，皆為瘀血之征，因瘀阻脈痹而致，故從脈痹論治?；颊咚伢w虛弱，氣虛血虧，應(yīng)補(bǔ)益氣血以治本，溫通化瘀以治標(biāo)，補(bǔ)通結(jié)合而收效?！秱摗樊?dāng)歸四逆湯治療“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者”，適用于血虛寒凝之手足厥冷，在此基礎(chǔ)上酌加益氣化瘀之品，則藥證相合。因病在手指，故加善行上肢氣血作用的片姜黃，因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為雷諾氏綜合征與肢端小動脈痙攣有關(guān)，故加用白僵蠶通絡(luò)止痙，以提高療效。 病案4:患者李某，女，18歲，2001年7月12日就診。自2000年7月出現(xiàn)上肢乏力、麻木、發(fā)涼，陣發(fā)性頭暈、頭痛，視物不清，在當(dāng)?shù)刂委煙o效，于2001年5月21日入住某醫(yī)院診治。入院檢查:Т36.4℃，P78次/min，R20次/min。雙上肢無血壓，雙肱、橈動脈搏動不明顯，左下肢血壓160/100mmHg，右下肢150/95mmHg，股、酢⒆惚扯脈搏動良好。全身未見皮疹及出血點。左頸部聞及收縮期粗糙雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕笠簦心律齊，P2亢進(jìn)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。乙肝五項(-)，腎圖示雙腎功能正常，ANCA(-)，ESR29mm/h，ANA(-)。超聲波檢查:左右椎動脈內(nèi)徑均為0.3cm，流速分別為40cm/s、42cm/s;頭臂干探查不清;左側(cè)腋動脈內(nèi)徑0.4cm，流速25.6cm/s，右側(cè)腋動脈內(nèi)徑0.4cm，流速20cm/s;左肘動脈內(nèi)徑0.3cm，流速12cm/s，右肘動脈內(nèi)徑0.3cm，流速12cm/s;上述動脈管腔結(jié)構(gòu)尚清晰，管壁增厚，內(nèi)膜不光滑，管腔內(nèi)透聲尚可。CDFI:上述動脈血流緩慢，流速減低。印象:雙側(cè)椎動脈、腋動脈及肘動脈內(nèi)徑變窄，血流速度減低，內(nèi)膜不光滑。診斷為大動脈炎。曾用強(qiáng)的松、潘生丁、克朗寧、腸溶阿斯匹林、甲氨喋呤、心痛定及燈盞花注射液治療近兩個月，未見明顯效果。 目前，仍感上肢無力，拿東西頗為費力，胸部 憋悶，時有燥熱感，經(jīng)常頭暈，時感眼前發(fā)黑，視物模糊不清，月經(jīng)四五十天至兩月一行，經(jīng)行腹痛，飲食、二便正常，面色不華，形體偏瘦，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，寸口脈微細(xì)而澀，難以摸清。診為脈痹，證屬氣陰兩虛，瘀熱阻脈。治擬益氣清熱、滋養(yǎng)陰血、活血通脈之法。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合四妙勇安湯加活血化瘀之品。處方:生黃芪30g、當(dāng)歸30g、玄參20g、忍冬藤30g、丹參30g、赤芍15g、雞血藤30g、水蛭6g、地龍15g、白僵蠶15g、柴胡12g、片姜黃15g、青風(fēng)藤30g、生甘草6g。1日1劑，水煎分2次服。 7月24日復(fù)診:服用上方10劑，無明顯好轉(zhuǎn)，癥狀同上。思患者病逾1年，頑癥難求速效，囑其堅持治療，用方稍做調(diào)整:原方去雞血藤，加葛根20g、郁金15g，生黃芪加至60g，水蛭易為8g，繼服。上方服用月余，自覺癥狀有所減輕，頭暈胸悶及視力模糊改善，體力有增。既已見效，遂囑按原方長期服用。繼續(xù)用藥半年多，自感癥狀消失，已能從事一般勞動。2003年5月電話告知，已完全恢復(fù)，能和常人一樣參加勞動，因經(jīng)濟(jì)原因，未再做相關(guān)檢查。 按: 本例患者以上肢乏力、麻木、發(fā)涼為主癥，脈象微細(xì)而澀，亦為瘀血之征。病變以上肢為主，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查血流緩慢，流速減低，知其病在脈，因血瘀痹阻而致。結(jié)合整體狀況，辨為氣陰兩虛為本，瘀熱阻脈為標(biāo)。脈痹氣血不能通達(dá)，肢體失養(yǎng)則乏力、麻木，陽氣不能外達(dá)，失于溫養(yǎng)則肢冷。故以益氣清熱、滋養(yǎng)陰血、活血通脈之法綜合治療。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)益氣血，四妙勇安湯養(yǎng)血滋陰清熱，合以其他活血化瘀之品施治。本例患者病延年余，病屬頑癥，難求速愈，須堅持治療才能收效。 上述所舉病案，盡管主癥特點及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷不同，但根據(jù)中醫(yī)理論分析，皆病在于脈，主要病機(jī)皆為血脈痹阻。臨證要善于抓住脈痹瘀阻的特征，辨明標(biāo)本屬性，明晰主證兼證。由于體質(zhì)各異，病因有別，尚應(yīng)審因辨治。脈痹為患病情復(fù)雜，頑固難愈者應(yīng)注意多種治法的結(jié)合運用，堅持用藥，乃取效的重要因素。  |
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