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北京協(xié)和醫(yī)院 張抒揚(yáng) 來源：365心血管網(wǎng)
臨床資料
患者男，39歲，于2007年9月21日勞累后突發(fā)高熱，體溫波動于39~40℃之間，畏寒、寒戰(zhàn)。次日左側(cè)上肢、下肢出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，血皰，左4、5指尖、左4趾尖淤血、出血伴疼痛，有壞死傾向，左眼結(jié)膜充血。無咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛等。外院診斷為“帶狀皰疹”，住院治療，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止疼等治療?；颊咦杂X癥狀無緩解，仍間斷發(fā)熱，2007年9月25日來我院就診。門診考慮“帶狀皰疹、血栓性脈管炎”，收入我院皮膚科。
患者既往有10年心律不齊病史（具體不詳），無其他病史，吸煙20余年，40支/日，其他婚育史、個人史、家族史無異。體溫37.5℃、脈搏 80次/分、呼吸 20次/分、血壓 95/65 mmHg。查體左側(cè)眼結(jié)膜充血，左上肢、下肢見帶狀分布紫紅斑，其上見米粒大小的血皰，左手4、5指端、左4趾尖局部出血壞死。其他內(nèi)外科查體未見異常。入院后皮膚科病理活檢、完善相關(guān)檢查。
當(dāng)日5pm（入院后2小時）患者訴心前區(qū)悶痛，疼痛持續(xù)不緩解，伴憋氣、出汗，無放射痛，無呼吸困難、無惡心嘔吐。急查心電圖示：I、avL、V2-V6 ST段抬高0.1-0.5mv，BP 96/54mmHg,HR 70bpm,SO2 97％，心肺差體無異常，口服拜阿司匹林300mg，波立維300mg，急行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療，術(shù)中左冠狀動脈前降支中段完全閉塞，可見血栓，TIMI 0級，其余冠狀動脈未見狹窄。術(shù)中植入串聯(lián)支架2枚，總長度61mm。術(shù)支架術(shù)后持續(xù)泵入欣維寧、肝素抗凝并轉(zhuǎn)入CCU。術(shù)后患者胸痛緩解，ST段明顯回落；心肌酶9h達(dá)峰值，肌酸激酶（CK）2474 U/L。
術(shù)后6h病人突發(fā)高熱寒戰(zhàn)，全身顫動明顯，測體溫39.5℃。急抽血做血培養(yǎng)×4次，并開始多聯(lián)抗生素應(yīng)用，并用甲強(qiáng)龍40mg3日應(yīng)用。對癥處理后，一般情況穩(wěn)定。但術(shù)后11小時，病人無誘因情況下心前區(qū)疼痛，伴喘憋、大汗。心電圖示：I、avL、V2-V6 ST段再次弓背抬高0.1-0.8mv。床旁超聲心動：EF56％，主動脈瓣增厚，未見明確贅生物。床旁胸片示心影、肺門影增大，雙肺斑片影。再次急診PCI，造影示急性支架內(nèi)血栓形成，再次嘗試血管再通失敗，PCI術(shù)后LAD無復(fù)流。術(shù)后行主動脈球囊反博術(shù)（IABP）。行PICCO監(jiān)測，BiPAP，給予藥物循環(huán)支持和抗凝抗血小板，監(jiān)測APTT70~80，癥狀緩解，ST段明顯回落，心肌酶10.5小時達(dá)峰。當(dāng)日血常規(guī)示白細(xì)胞16.0×109/L,N 86.8％。2天后病人血液動力學(xué)穩(wěn)定，停用多巴胺和IABP，血培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌；UCG示主動脈瓣贅生物（胸骨旁長軸軸測量其為8.3×3.9mm）,輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，心尖部室壁瘤形成。床旁胸片示雙肺散在片狀高密度影。考慮“感染性心內(nèi)膜炎，金葡菌肺炎”基本明確。床旁腹部B超未見膿腫；皮膚活檢結(jié)果無特殊。遂停用甲強(qiáng)龍、抗血小板及抗凝，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)換用適當(dāng)抗生素治療，但體溫高峰波動于38℃。10月5日患者出現(xiàn)左小腿外側(cè)肌間膿腫3.5cm，予切開排膿。膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。期間多次血培養(yǎng)均為（-）。10月10日查UCG（與10月2日結(jié)果），LVEF38％(46％),主動脈瓣贅生物無變化，少-中量心包積液（極少量）。給予利尿、強(qiáng)心等治療。10月13日查體發(fā)現(xiàn)主動脈第二聽診區(qū)舒張期雜音，復(fù)查UCG中重度主動脈瓣關(guān)閉不全，贅生物較前縮?。ㄐ毓桥蚤L軸軸測量其為2.0×3.0mm），EF45％（雙平面），可疑瓣周小膿腫，中量心包積液，患者有急性心衰的表現(xiàn)。遂行外科手術(shù)，術(shù)中行主動脈瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣），冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），室壁瘤切除左室成形術(shù)，二尖瓣成形術(shù)，三尖瓣成形術(shù)并給予體外肺膜（ECMO），并氣管插管，呼吸機(jī)等支持治療及適時清創(chuàng)、換藥，繼續(xù)抗生素治療。眼部則應(yīng)用更昔洛韋眼藥水對癥治療。07年11月11日UCG示心肌符合心肌梗死后改變，主動脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)后（瓣膜功能正常），主、肺動脈增寬，極少量心包積液，EF 69％（單平面55％）。11月30日血常規(guī)：白細(xì)胞7.43×109/L，中性粒細(xì)胞 51.9％,HGB 107g/L，血小板 366×109/L。肝腎功正常范圍內(nèi)，INR 2.31。經(jīng)過積極有效治療病人病人一般情況好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)抗感染、華法令抗凝等治療，門診隨訪。
討論
本例為中年男性，發(fā)病前除自述有心律不齊病史外無其他嚴(yán)重的先天性心血管疾病史。發(fā)病前勞累，除此無明顯誘因。發(fā)病急，患者以高熱起病，且由于病變主要在一側(cè)肢體分布，發(fā)病初期主要累及皮膚，符合帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)，使得診斷非常困難。另外病人在初次就診時醫(yī)生對于IE的警惕性及其臨床變遷認(rèn)識不足，也給后續(xù)的治療帶來一定困難。在IE引起的栓塞中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的栓塞最多見，大約占20％左右。其他的器官和組織如心臟、脾臟、肝臟、腎臟、皮膚等都可受累。本例，發(fā)病初期既出現(xiàn)身體多處栓塞性病變，特別是左上下肢指（趾）端小面積的壞死性病變，如果能引起重視，則能為診斷提供重要的線索。由于病人入院后收入皮膚科病房，之后在未完善相關(guān)檢查的情況下發(fā)生急性心肌梗死，此時積極的抗凝、抗血小板及急診PCI治療是必要，這對于挽救病人生命有利。急診PCI示LAD中段完全閉塞，其余冠脈正常，更加證實(shí)了患者冠脈動脈栓塞的可能。術(shù)后病人在短時間內(nèi)出現(xiàn)高熱，在抽血做血培養(yǎng)后即應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療，但之后病人還是出現(xiàn)了支架內(nèi)再栓塞、肺部感染及肌間膿腫，說明病人感染較重，疾病進(jìn)展較快。經(jīng)過積極的內(nèi)科治療，病人的感染并未得到有效控制。這除與細(xì)菌本身的耐藥性有關(guān)以外，IE贅生物下層的細(xì)菌也可以逃避抗生素的打擊而繼續(xù)繁殖使得感染不斷擴(kuò)散。最終患者急行外科手術(shù)治療。目前就IE手術(shù)時機(jī)的選擇仍存在較大的爭議。但是在患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血液動力學(xué)不穩(wěn)定和瓣周膿腫之間提前手術(shù)是比較理想的選擇，此時連續(xù)的超聲心動圖的監(jiān)測對于手術(shù)時機(jī)的選擇有一定幫助。但是抗生素的治療對于手術(shù)的成功及預(yù)防術(shù)后再感染的有著不可替代的作用。
目前隨著抗生素的更新?lián)Q代和手術(shù)技術(shù)及輔助設(shè)備的進(jìn)步，IE的死亡率不斷降低，但是對于原發(fā)性IE的早期診斷仍存在較大困難，除了應(yīng)用經(jīng)胸超聲等更敏感的檢查手段外，臨床醫(yī)生對于IE的警惕性起著更重要的作用。
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