|
摘要： 根據(jù)2002年國際營養(yǎng)和健康調(diào)查，中國高血壓的發(fā)病率為18.8％。不僅如此，因為整體的低知曉率和接受治療的高血壓患者的低控制率，高血壓患者的治療率也只有82％，控制率依然維持在低水平，僅有6％。其中，導(dǎo)致高血壓高發(fā)病率一個主要的原因就是鈉鹽和鉀鹽攝取不平衡。在關(guān)于營養(yǎng)和高血壓關(guān)系的國際性研究（INTERMAP）報告中顯示，相對于美國人、英國人和日本人，中國人具有高鈉鹽低鉀鹽的飲食習(xí)慣，結(jié)果導(dǎo)致鈉/鉀升高2-3倍。高鈉鹽的飲食習(xí)慣可以改變24h的血壓節(jié)律，其最顯著的一個特征就是具有相對較高的夜間壓。夜間收縮壓最少為120mmHg或者舒張壓最少為70mmHg，并且白天的收縮壓/舒張壓低于135/85mmHg，可定義為單純夜間高血壓。中國人群單純夜間高血壓的發(fā)病率也高于歐洲人群。不同的種族，高血壓的并發(fā)癥也不相同，就中國人群而言，卒中已經(jīng)取代了腦梗，成為高血壓的最主要的并發(fā)癥。降低血壓對預(yù)防卒中的發(fā)生帶來的益處也要大于對預(yù)防腦梗的發(fā)生所帶來的益處，相對其他降壓藥，鈣離子拮抗劑對預(yù)防卒中的發(fā)生可帶來更多的益處。目前，中國高血壓指南也推薦鈣離子拮抗劑可作為一級高血壓和低危高血壓的第一選擇。 背景介紹： 高血壓史心腦血管疾病最主要的危險因素，它也是導(dǎo)致大量的卒中和冠心病已經(jīng)腎衰的原因【1】。隨著各國人均壽命的增加和肥胖人群的增加，高血壓的發(fā)病率也在急劇上升，目前，高血壓已經(jīng)成為公共衛(wèi)生事業(yè)的一個負(fù)擔(dān)。盡管有效的降壓藥的種類以及很多國家的健康保險的覆蓋率具有增加，但是高血壓的控制率依然很低。高血壓很明顯是一個復(fù)雜的疾病，它和不同種族不同的生活方式緊密相關(guān)。不同的種群具有不同的高血壓生理病理學(xué)特征，這也影響著對高血壓的治療管理及其最終結(jié)果。 高發(fā)病率和低控制率： 在過去的20多年，中國進(jìn)行了2次全國規(guī)模的血壓調(diào)查（表1）【2，3】。1991年，通過15年對一百萬人進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有11.3％的人收縮壓最少為140mmHg或者舒張壓至少為90mmHg或者正在進(jìn)行藥物的降壓治療。知曉率、治療率和控制率分別為26.6％、12.1％和2.8％。其中，知道自己有高血壓而選擇治療的有45.5％，而在治療的高血壓患者中，其控制率僅為23.1％。在2002年進(jìn)行的第四次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查，血壓水平已作為其中一個指標(biāo)進(jìn)行了測量【3】。本次調(diào)查，在141892調(diào)查對象中，高血壓的發(fā)病率、治療率和控制率分別增加到18.8％，24.7％和6.1％。在已知自己患有高血的壓患者當(dāng)中治療率已經(jīng)增加到81.8％。但是，在接受治療的高血壓患者中，其控制率幾乎沒有變化。在60歲以上的老年人中，大約有一半患有高血壓，其控制率也稍高于年輕組，這主要是由于在高血壓患者中有較高的知曉率和治療率【3】。  如果將這兩次血壓調(diào)查進(jìn)行比較的話，有幾個問題則值得注意。相對負(fù)面的一點就是從1991年到2002年，高血壓的發(fā)病率增加了66％【2，3】。而積極的一面則是，在高血壓患者中，治療率幾乎增加了2倍而控制率的增加則超過了2倍。在疾病的發(fā)病率及管理方面的這些變化，可以解釋為社會環(huán)境的變化而造成的。在1991年到2002年間，中國在很多方面都有本質(zhì)性的變化。高血壓發(fā)病率的增加可能是由于中國人群壽命的增加造成的，而飲食習(xí)慣的改變可能也是其中一部分原因。治療率的增加則要歸功于國家健康保險在城鎮(zhèn)及農(nóng)村覆蓋率的增加。而幾乎沒有變化的低控制率的原因則相對比較復(fù)雜，也許疾病的生理病理學(xué)及采取的管理策略在其中具有一定的影響。 高鈉低鉀的飲食習(xí)慣： 眾所周知，中國的飲食習(xí)慣具有高鈉低鉀的特點。在最近針對對中國南方和北方的人口研究顯示，男性尿鈉的排泄量為147.9mmol/day到247mmol/day，而女性為158.7mmol/day到218mmol/day；而對應(yīng)的鉀鹽排泄量則為，男性25mmol/day到39mmol/day，女性27mmol/day到39mmol/day，則相應(yīng)的尿鈉/尿鉀比值為6.4-6.6,6.2-6.4。如果改組數(shù)值與其它人口進(jìn)行比較的話，則尿鈉的排泄量、尿鉀的排泄量以及相應(yīng)的尿鈉/尿鉀將有明顯不同。實際上，在關(guān)于營養(yǎng)和高血壓關(guān)系的國際性研究（INTERMAP）報告中顯示，中國人相較美國人、英國人和人本人具有較高的尿鈉排泄、較低的尿鉀排泄已經(jīng)最高的尿鈉/尿鉀比值（表2）【6】。  在中國人群中，很有必要降低飲食中鈉鹽的攝入。但是，更重要的是提高飲食中鉀鹽的攝入量。中國人的飲食結(jié)構(gòu)決定了鉀鹽攝入的不足，在典型的中國膳食結(jié)構(gòu)中，主食主要是小麥和大米而不是土豆，肉類主要是豬肉而不是牛肉，而后者均比前者含有更高的鉀鹽。低鉀鹽的飲食結(jié)構(gòu)也許至少可以部分地解釋為什么登記在老年高血壓試驗（HYVRT）中的中國高血壓患者比其他國家的入選者具有更低的鉀鹽含量（男性4.25mmol/l VS 4.42mmol/l;女性4.26mmol/l VS 4.38mmol/l, P<0.05）【7】。 中國低鉀鹽攝入的飲食習(xí)慣可能在臨床上對于高血壓的病理生理學(xué)以及高血壓的管理都具有重要意義。噻嗪類利尿劑可以增加尿鉀的排泄量，但同時也增加了低鉀血癥的風(fēng)險，尤其是在美國人群中。實際上，在Elderly Program中，通過三年跟蹤發(fā)現(xiàn)，使用氯噻酮治療組，有166例（8.5％）患者報道有低血鉀癥[鉀濃度低于3.5mmol/l, P<0.001 VS 安慰劑組36（1.9％）患者]，有554例（23.4％）患者在該研究過程中已經(jīng)開始進(jìn)行補(bǔ)充鉀鹽的治療[P<0.0001 VS 安慰劑組的292（12.3％）例]【8】。在高血壓患者中，以無糖尿病的為基線的話，利尿劑誘導(dǎo)的血鉀濃度降低會增加糖尿病的風(fēng)險【9】。在ALLHAT試驗使用氯噻酮治療組中，也觀察到了類似的結(jié)果【10】。因此，就中國人群而言，噻嗪類利尿劑在降壓方面也許是有效的，因為中國人群高鈉鹽的飲食習(xí)慣，但同時也可能造成更多的低鉀血癥，因為飲食中鉀鹽的低攝入。 夜間血壓水平高且下降幅度?。?/strong> 根據(jù)血壓-尿鈉排泄機(jī)制，腎血管壓力的升高直接會導(dǎo)致腎排泄尿鈉的速度加快【11】。當(dāng)飲食中鈉鹽攝入過量而來不及排出時，將會導(dǎo)致血壓的暫時升高，最后可能發(fā)展為持續(xù)性的高血壓。血壓的生理節(jié)律遵循這樣一個原則，夜間血壓低于白晝血壓，而高鈉鹽的飲食很可能會首先升高夜間血壓。 當(dāng)我們比較JingNing和其他人群的動態(tài)血壓監(jiān)測的研究數(shù)據(jù)會發(fā)現(xiàn)，中國人和人本人夜間血壓，不管是收縮壓還是舒張壓，下降的幅度明顯低于東西部的歐洲人（圖1）【12】。進(jìn)一步分析研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大約有10％的調(diào)查對象夜間血壓較高（大于120/70mmHg），而在白天的血壓則正常（小于135/85mmHg）。我們并沒有發(fā)現(xiàn)對夜間壓升高有一個清楚的解釋，比如晝夜轉(zhuǎn)化和過量飲酒等。根據(jù)前文提到的白天與夜間各有一個單獨的血壓值，我們因此可以定義這種現(xiàn)象為“單純夜間高血壓”【13,14】。通過對這些“單純夜間高血壓”人員3.5年的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)“單純夜間高血壓”可在那些重復(fù)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測記錄的、大約三分之一的人員中再現(xiàn)【13】。在IDACO中，可以知道在調(diào)整各種危險因素，包括常規(guī)血壓和白天的動態(tài)血壓之后，“單純夜間高血壓”仍可使死亡率和心血管事件的發(fā)生升高2倍【15】。根據(jù)國際24h動態(tài)血壓監(jiān)測登記在冊的數(shù)據(jù)顯示，東亞人群相對于歐洲和南美人群具有較高的夜間壓。最近我們通過研究已記錄在案的且在進(jìn)行降壓治療的中國門診患者24h動態(tài)血壓的數(shù)據(jù)來分析“單純夜間高血壓”發(fā)生情況，最后發(fā)現(xiàn)大約有一半的已接受治療的高血壓患者，白天的血壓可以得到控制，但夜間的血壓仍然會升高。  相對較高的卒中發(fā)生率和相對較低的冠心病發(fā)生率： 根據(jù)從1985到2005年期間各年度統(tǒng)計的卒中和冠心病發(fā)生的趨勢來看，盡管卒中和冠心病的致死率都在增加，但卒中的致死率始終是冠心病的4-5倍（圖2）。  為什么在中國人群中，卒中的發(fā)病率比冠心病更加普遍，到現(xiàn)在也沒有完全弄清楚。高血壓的低控制率，高鈉鹽的飲食及高夜間壓等因素可能在中國人卒中的發(fā)生過程中都起了一定的作用。很多證據(jù)證明在東亞人群當(dāng)中，血壓與卒中的聯(lián)系相較其它人群更加的緊密。收縮壓每升高10mmHg亞洲人群卒中的發(fā)生風(fēng)險便會增加到41％而新西蘭和澳大利亞只有30％（P<0.003）【16】。在中國由于高血壓的地控制率，這將會進(jìn)一步增加卒中的發(fā)生率。 另有證據(jù)證明飲食中高鈉鹽的攝入與卒中發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系相較與冠心病事件發(fā)生風(fēng)險之間有更緊密的關(guān)聯(lián)。據(jù)第一屆全國健康和營養(yǎng)調(diào)查流行病學(xué)跟蹤研究的數(shù)據(jù)，膳食中鈉鹽的攝入與心血管事件風(fēng)險之間的聯(lián)系在2688名超重的受檢者中非常明顯，而在6797名非超重的受檢者中卻不明顯【17】。在這些超重人群中，已經(jīng)明確的事件原因和卒中之間的聯(lián)系（鈉鹽攝入量100mmol/day，危險率1.32，P=0.01）相較于與冠心病之間的聯(lián)系（危險率1.32，P=0.39）在統(tǒng)計學(xué)上體現(xiàn)的非常明顯。在中國和東亞人群中，高鈉鹽的飲食習(xí)慣也許可以在一定程度可以解釋卒中的高發(fā)病率。 也有證據(jù)表明，較高的夜間血壓與卒中風(fēng)險之間的關(guān)系也相較冠心病顯得更加緊密。在IDACO中，夜間收縮壓每升高10mmHg對應(yīng)的卒中危險率為1.23，而對應(yīng)的冠心病事件的危險率則為1.05【18】。 鈣離子通道拮抗劑的使用： 在中國二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑在高血壓治療中使用的最廣。根據(jù)IMS報告，在2010年，中國大約有40％的接受治療的高血壓患者使用的是CCB。在中國CCB詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)也最多。在中國完成的多個安慰劑對照的抗高血壓試驗，CCB均是作為治療高血壓的一線藥物【19-22】。Syst-China試驗中使用的是尼群地平【19,20】，上海試驗中用的是硝苯地平【21】，在FEVER試驗中使用的是非洛地平【22】。盡管這些CCB的藥效長短不一，但在降低致死或者非致死卒中風(fēng)險方面的效果非常明顯，在Syst-China降低了38％【19】，在上海試驗為58％【21】，而在FEVER則是27％【22】。 有多種原因使得DHP-CCB在中國使用的比較普遍。第一，CCB相對其他降壓藥在中國人群中的降壓效果最好。實際上，最近回顧了東亞，主要是中國的一些試驗，CCB在24h降壓效果方面優(yōu)于其它降壓藥，平均SBP/DBP多下降5/3mmHg【23】。第二，CCB相較其它降壓藥能更有效東風(fēng)防止卒中的發(fā)生，也因此可以更有效的預(yù)防心血管并發(fā)癥，因為在中國，卒中是最主要的心血管疾病并發(fā)癥。最近的FEVER試驗表明，每1000高血壓患者中有15.9人發(fā)生卒中，而每1000個高血壓患者中并發(fā)冠心病實踐的僅有6.2人【22】。第三，DHP-CCB能最有效地預(yù)防和改善冠狀動脈痙攣，在東亞冠狀動脈痙攣的發(fā)生較歐洲要更普遍【26,27】。在急性心梗發(fā)生的14天內(nèi)，分別給15個日本人和19個歐洲人注射乙酰膽堿，其分別有47％和15％的比例出現(xiàn)了冠狀動脈痙攣（P<0.0001）【26】。 結(jié)論和展望： 在中國高血壓的發(fā)病率和其他國家一樣非常普遍，但是，在過去的數(shù)十年內(nèi)，其控制率仍然很低?？紤]到中國高血壓患者病理生理學(xué)特征，我們可能不得不需要考慮新的治療策略。因為高血壓史一種比較復(fù)雜的疾病，它和人民的生活方式密切相關(guān)，其中膳食中高鈉低鉀的攝入是影響高血壓的病理生理學(xué)以及高血壓的診斷和治療的一個重要因素。夜間血壓的測量也是我們需要關(guān)注的一個重點，中國人群相對于其他人群具有更高的夜間血壓，它與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的升高關(guān)系密切。我們需要采取不同的治療策略，尤其是一線的降壓藥物的選擇。CCB不僅是有效的降壓藥，還可以預(yù)防卒中的發(fā)生，而卒中是中國高血壓患者最主要的并發(fā)癥，另外CCB還可以避免產(chǎn)生代謝副作用，比如，低血鉀癥和新促發(fā)的糖尿病。 我們需要更多的試驗去促進(jìn)我們對中國高血壓疾病的病理生理學(xué)認(rèn)識以及相應(yīng)的管理和治療。比如，是否降低了夜間血壓就可以改善最終的結(jié)果就需要我們進(jìn)行隨機(jī)的對照試驗來進(jìn)行驗證。也許，只有相應(yīng)的研究取得成功后，我們通過降低血壓來減少心血管事件發(fā)生的目標(biāo)才可能實現(xiàn)。 參考文獻(xiàn)（略） |
|
|
來自： wangzhixun > 《糖尿病方》
