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1.臨床常見患兒以急性單純性發(fā)熱來診。所謂“單純”，指患兒除發(fā)熱外，無其他明顯表現(xiàn)，甚至于鼻塞、流涕也不顯著。這類患兒中，發(fā)病往往在2-4天以內(nèi)，上感能占80%以上，即使部分最終證明為非上感的病人，接診時按“上感”治療也并無原則性錯誤；如果有條件，接診時建議做最基礎(chǔ)的血常規(guī)化驗(yàn)，如果此前看過醫(yī)生，接診時至少加做白計(jì)分檢查。 2． 新生兒期單純性發(fā)熱時，要重視包被過嚴(yán)引起的“捂熱”及喂養(yǎng)不足造成的“脫水熱”，前期治療以糾正不正確的喂養(yǎng)、補(bǔ)液、補(bǔ)水及散包降溫為主，這樣的孩子看上去較有活力，經(jīng)過對癥處理常在1天內(nèi)很快恢復(fù)正常； 如果按這些處理后不好轉(zhuǎn)，或者接診時未問出“捂熱、脫水熱“的病史，則應(yīng)警惕感染、敗血癥、肺炎等更嚴(yán)重問題，最好建議住院觀察治療，如果明確病因困難，常按”敗血癥“選擇抗菌素治療，并積極完善相關(guān)檢查。 3． 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的上感，發(fā)熱常在72小時內(nèi)表現(xiàn)頑固或者逐漸變得難以控制，而于第3—5病日開始波動性下降；體溫下降初期只是表現(xiàn)為體溫較前易于控制，如：體溫雖仍如病初可達(dá)39度以上，但原來一天要4—5次的退熱治療，現(xiàn)在只要2-3次即可將體溫控制在38。5度以下。精神如隨之好轉(zhuǎn)常讓醫(yī)者更加充滿信心。只是個別孩子在病初因疾病、痛苦、環(huán)境改變、藥物影響等難以安睡，在疾病好轉(zhuǎn)后（多在病第3—5日）有24—48小時的補(bǔ)償性睡眠階段(純屬個人推測，也許一些感冒藥中鎮(zhèn)靜的藥物成分累積、發(fā)熱時對體能的消耗等都參與其中，總之，在患兒體溫開始下降后，確實(shí)可以見到這么一些孩子睡得很多，但生命體征穩(wěn)定，面唇紅潤、手足溫暖)，不能將此認(rèn)為精神差的表現(xiàn)；應(yīng)該注意：有些“上感”發(fā)熱也可持續(xù)7—10天甚至更長一些，可能與該時期、地區(qū)的某種特殊病毒感染有關(guān)，常有小范圍的流行趨勢，近期可見到相似病兒有助于自己的判斷，經(jīng)驗(yàn)上，如果孩子起病后經(jīng)過4個晚上好轉(zhuǎn)還不明顯，醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，注意有無腺病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、支原體感染、不典型大葉性肺炎或者其它部位感染，應(yīng)該重復(fù)全面查體、復(fù)查血常規(guī)，至少加作白計(jì)分; 對于4歲以上患兒，如果經(jīng)過4個晚上發(fā)熱仍無明顯好轉(zhuǎn)，既使未問出咳嗽/呼吸困難/急促的病史，以及無肺部陽性體征，也要高度警惕肺炎可能； 同時循初篩輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；我院的病歷書寫規(guī)范中提到：對住院3天未能明確診斷或者治療效果不好者，一定要重新評價入院診斷，請上級醫(yī)師診視或者會診。感覺還是有道理的。 4． 如果是單一的上感，那么經(jīng)過常規(guī)的對癥治療，5—7天后漸愈是必然的。其實(shí)，因?yàn)樯细写蠖酁椴《疽?，發(fā)病后如無并發(fā)癥，則其臨床過程為自限性，也即：其好轉(zhuǎn)與我們用什么藥無關(guān)（相反，其遷延或反復(fù)卻可能與我們不當(dāng)?shù)挠盟幱嘘P(guān)）；醫(yī)生的目光應(yīng)該放得更廣一些，在我們開始按上感治療后，我們就應(yīng)該問自己：如果不是上感，最可能會是什么？有沒有危及孩子生命的重要臟器損傷？有沒有其他疾病的線索？應(yīng)該先完善哪些檢查與化驗(yàn)？課本上都講到要重視患兒的基礎(chǔ)疾病，即患上感前已經(jīng)存在的疾病，如：佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先心病等；可以使感染遷延、擴(kuò)散，影響治療效果，我們應(yīng)該重視這些問題；也因此，不要見發(fā)熱的孩子只看到咽部充血或腫大的扁桃體就放棄詢問既往病史、喂養(yǎng)史等，系統(tǒng)查體在任何時候都是很重要的。我們有醫(yī)師遇到過：入院時被明顯充血、腫大的扁桃體吸引，而沒有仔細(xì)查體，結(jié)果第二天上級醫(yī)師查房時見到頸淋巴結(jié)腫大、肝脾肋下都平臍了，可這些在入院病歷上都描述為陰性體征，這樣的例子還有很多，所以提請基層醫(yī)師們注意，一定不要偷懶，一定不要心存僥性，一定要養(yǎng)成全面查體的習(xí)慣（這一點(diǎn)我們下面的醫(yī)生確實(shí)做的很不好），否則，就像我們站到馬路中央一樣，命運(yùn)交于人手，出些“意外”就是時間問題了。面對任何一個病人，我們都應(yīng)該對肝、心、腦、肺、腎、腎上腺、胃腸、內(nèi)環(huán)境等有一個相對肯定的認(rèn)知，如無癥狀體征可以明確，不要忘了還有輔助檢查及上級醫(yī)師/醫(yī)院；由此我們應(yīng)該鉻記:不要被"上呼吸道感染"的診斷迷了雙眼,它的損傷范圍遠(yuǎn)不止上呼吸道這么局限,它隨時可能對各重要器官發(fā)起突然襲擊,象隱藏在暗處的"小偷",借用一句電視的上臺詞:"防火,防盜,防感冒";我常對家屬說：醫(yī)生眼里沒有“小病”，哪怕疾病真得很“小”，醫(yī)生也應(yīng)該如“獅子搏兔”，竭盡全力。如果讓自己和家屬相信這次是一個“小病”，哪我們就危險了。在沒有認(rèn)識到不典型、重癥手足口病的暴發(fā)性病程之前，我們有多少次被家屬指責(zé)我們用藥錯誤、治療不當(dāng)致患兒死亡？可以想象：我們現(xiàn)在熟知的任何常見疾病，不管你認(rèn)為它怎么“安全”，我們并沒有全面的掌握，總有其未知的、危險的一面；像我們可愛的寵物小狗一樣，不定什么時候就會發(fā)瘋般不可理喻的咬我們一口，希望我們的新手醫(yī)生們記住這一點(diǎn)。 5． 值得注意的是：當(dāng)聽到醫(yī)生詢問“孩子發(fā)熱多長時間了？”時，有些家屬錯誤地認(rèn)為“發(fā)熱時間”不包括服退熱藥后體溫正常的時間，所以在家屬說“發(fā)熱**小時”后應(yīng)該補(bǔ)充問診如“那么，在此前的幾天孩子還有什么不舒服的表現(xiàn)？”等以明確家屬對發(fā)熱時間的理解；另外，有些家屬喜歡向醫(yī)生提供自己比較關(guān)心的癥狀如“發(fā)熱半天”，卻可能對自以為“很輕的”“咳嗽一周”主動忽略不談，造成醫(yī)生判斷上的失誤；所以在家屬主動描述完癥狀后，醫(yī)生據(jù)經(jīng)驗(yàn)“暗示性”地補(bǔ)充提問是必需的，如：有沒有咳嗽？嘔吐？腹瀉？皮疹？特殊的舉動？等； 6． 上感的所謂“并發(fā)癥”書上分三類：A。局部擴(kuò)散引起的并發(fā)癥：引起與上呼吸道相臨組織器官的感染，如眼、耳、口、下呼吸道等部位的感染；B。經(jīng)過體液擴(kuò)散引起的并發(fā)癥，引起遠(yuǎn)離上呼吸道組織、器官的感染；C。免疫相關(guān)的損傷，如：風(fēng)濕熱、上感后腎炎等；要充分認(rèn)識到“上感是百病之源”這句話，并找機(jī)會向家屬灌輸這種思想，不要讓家屬在看到第一天診斷“上感”，第二天稱為“支氣管炎”，第三天又變成“肺炎”時不解或埋怨醫(yī)生給孩子誤診了，后來的醫(yī)生也不要發(fā)現(xiàn)孩子是肺炎而此前有醫(yī)生診斷上感而認(rèn)為開始的醫(yī)生就都是“誤診”； 7． 關(guān)于鑒別診斷：第一要除外“出疹性熱病”的一大類問題：如麻疹：現(xiàn)在1歲以下，尤其是6個月以下的小嬰兒麻疹及麻疹疫苗后麻疹很不典型，可只低熱，出疹稀疏，咳嗽輕微，卡他癥狀不重，結(jié)膜充血及畏光流淚不明顯等，都給我們的診斷帶來問題，但所幸其治療與上感并無大的不同，近期多例診斷明確的麻疹病人可以提高我們對該病的警惕。提醒一點(diǎn)：麻疹粘膜斑在臨床易誤為“鵝口瘡”，所以如發(fā)熱患兒發(fā)現(xiàn)口腔粘膜白色斑點(diǎn)狀附著物時，診斷“鵝口瘡”要慎重，二者鑒別的確不易，外觀上麻疹粘膜斑略顯粗糙而色略暗，且易見到白斑點(diǎn)間充血的頰粘膜，同時有發(fā)熱、咳嗽，用制霉素局部使用效差更支持診斷，而“鵝口瘡”之白斑較有光澤，更易溶合成片，多見于小嬰兒或感染末、用抗菌素后發(fā)生，多已經(jīng)不發(fā)熱；又如幼兒急疹：由人類皰疹病毒引起，高熱72小時后體溫在1天內(nèi)下降到正常并不再反彈，在體溫下降到38度左右就開始出疹（也有見到體溫正常1-3天左右出疹的，可能與不同病原感染有關(guān)），即所謂的“熱退疹出”。醫(yī)生及家長此時易擔(dān)心藥物過敏性皮疹，但后者臨床上常有劇烈搔癢、患兒因此哭吵不安可作鑒別，鑒別困難者可停藥觀察，并不影響前者預(yù)后；其次在1—4歲患兒凡發(fā)熱者均應(yīng)警惕皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，具體參考書本，臨床應(yīng)重視肛周褪皮、手足腫脹、口腔粘膜彌漫性充血、眼結(jié)膜充血（且無結(jié)膜炎時那么多的分泌物）、血象及中性分類較高等癥狀體征的綜合分析（現(xiàn)在的皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征也偶見到十幾歲的大孩子，且癥狀體征真是越來越不典型了）；再次，要警惕泌尿系感染，臨床癥狀與普通呼吸道及消化道感染難以區(qū)分，但其血象易增高，按上感治療效果稍差。細(xì)菌感染時臨床更易見到反復(fù)寒戰(zhàn)后高熱者，如在輸液時發(fā)作，常易判定為“輸液反應(yīng)”，所以臨床遇到的“寒戰(zhàn)后高熱|”不是輸液反應(yīng)的專屬特征，這點(diǎn)也應(yīng)該讓家屬清楚。當(dāng)然，在輸液中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，先按輸液反應(yīng)處理是應(yīng)該的和經(jīng)常的作法；傳染性單核細(xì)胞增多癥早期與上感相似，尤其是在3歲以下小兒，常難有傳單典型表現(xiàn)，應(yīng)于警惕,如臨床發(fā)熱5天以上需復(fù)查血常規(guī)時,別忘了作"鏡檢白細(xì)胞形態(tài)",這在多為機(jī)器檢查血常規(guī)的時代尤其重要；其他與上感鑒別的疾病在其他地方講述。 |
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