身體周刊記者 肖蓓

  余晨

  1963年出生，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，美國布朗大學(xué)博士后，博士生導(dǎo)師，上海市浦江人才，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎臟科主任。

  人體的腎臟雖然只有兩個(gè)拳頭大小，但全身25%的血液要流經(jīng)這里，腎臟是一個(gè)重要的排毒器官。然而，在中國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者約1.2億，成年人群患病率為10.8％，部分地區(qū)高達(dá)16.9％，慢性腎炎已經(jīng)成為比糖尿病更常見的慢性疾病。

  與這些嚴(yán)峻的數(shù)字相對應(yīng)的是，在諸多慢性腎臟病患者中，僅有12.5％的知曉率。加上國內(nèi)醫(yī)療資源有限，慢性腎病的防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

  為了幫助患者延緩腎臟病進(jìn)展，同濟(jì)醫(yī)院腎病科主任余晨專門設(shè)立“慢性腎臟病綜合管理門診”，對三期病人進(jìn)行提前干預(yù)，延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。她率先建立腹膜透析-營養(yǎng)專病聯(lián)合門診，指導(dǎo)患者自己在家進(jìn)行治療。

  從醫(yī)30年以來，余晨在原發(fā)性腎臟疾病、糖尿病腎病、狼瘡性腎病、危重癥腎臟病及血液凈化治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富。在危重病搶救方面，她2001年起師從黎磊石、劉志紅院士在國內(nèi)率先開展連續(xù)性腎臟替代治療對危重癥患者的臨床治療機(jī)制研究，用體外循環(huán)的方式使危重病人恢復(fù)機(jī)體內(nèi)部平衡，贏得生存的機(jī)會(huì)。

  腎損傷與濫用藥

  如果把人體比作一個(gè)復(fù)雜的生物系統(tǒng)，那么腎臟就是這個(gè)系統(tǒng)的“下水道”，它負(fù)責(zé)分泌尿液、排泄廢物毒物，能調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)濃度，維持酸堿平衡。

  余晨解釋說，腎臟有三大基本功能：一是生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。

  第二是維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

  第三是內(nèi)分泌功能。腎臟分泌腎素、前列腺素、激肽，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓，因此腎臟是人體中維持血壓最重要的器官。同時(shí)，腎臟促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血，所以慢性腎病的患者幾乎100%都會(huì)貧血。

  腎臟有很強(qiáng)大的代償功能，先天性的孤立腎，或者切掉一個(gè)腎，剩余的一個(gè)腎也能發(fā)揮代償功能，讓人正常存活。

  但是，如果腎功能受損或逐漸衰退，腎的排泄和調(diào)節(jié)功效就會(huì)降低。

  慢性腎病，是指腎病的發(fā)病遷延難愈，時(shí)間超過三個(gè)月，病人尿液和相關(guān)血液指標(biāo)出現(xiàn)異常，腎臟病理學(xué)、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)異常，或腎臟的腎小球有效濾過率低于60%。如果沒能及時(shí)有效救治，病情惡化進(jìn)展，慢性腎病患者可能發(fā)展成慢性腎功能不全、腎衰竭，最終形成尿毒癥，危及生命。

  余晨說，根據(jù)中國流行病學(xué)調(diào)查，慢性腎臟病的發(fā)病率已經(jīng)與國際接軌，城市8%，農(nóng)村高達(dá)16%。在中國，慢性腎臟病的主要病因還是以原發(fā)性腎小球疾病為主，占40%。隨著人群飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣改變，高血壓、糖尿病等疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性慢性腎病不斷增多。

  腎臟病是免疫性疾病，發(fā)病原因與人體免疫有關(guān)。同時(shí)，腎臟病也是高血壓、糖尿病的并發(fā)癥，隨著高血壓、糖尿病患者的有效控制，慢性腎病逐漸顯現(xiàn)出來。

  值得注意的是，腎臟病還與環(huán)境污染、濫用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)。有一種叫“關(guān)木通”的中藥，長期服用會(huì)造成腎損傷。曾有一名女大學(xué)生，因?yàn)殚L青春痘服用龍膽泄肝丸，吃了半年后就發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。2002年衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)文建議慎用“關(guān)木通”。

  愛美女性服用的減肥藥，也會(huì)造成腎損傷。余晨提醒說，是藥三分毒，藥品都有潛在的副作用，能正常飲食，盡量不要盲目進(jìn)補(bǔ)。

  慢性腎病，也被稱為“沉默殺手”。余晨說，早期腎臟病沒有明顯的表現(xiàn)，很多人都是在單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。只有當(dāng)腎功能降低50％的時(shí)候，相關(guān)的指標(biāo)才會(huì)顯現(xiàn)出來，因此超過一半的病人在確診時(shí)已經(jīng)是晚期了。

  慢性腎病最常見的癥狀是腰酸、易疲乏、蛋白尿（小便泡沫增多）、血尿、水腫、高血壓等?！巴ǔ＃?dāng)尿液中出現(xiàn)大量泡沫，要警惕是否出現(xiàn)尿蛋白，起夜增多，精力不集中……這些看上去很平常的小癥狀往往會(huì)被人們忽視，卻常?？赡転槁阅I病早期的預(yù)警信號(hào)?！?/p>

  余晨建議說，患者有尿液異常時(shí)，最好就醫(yī)檢查診斷。一旦病人感覺自身有明顯疲勞、貧血等非常明顯的癥狀時(shí)才去就醫(yī)，可能慢性腎病病情已經(jīng)過了早期階段，這樣將為慢性腎病的后期治療帶來更大的難度。

  提前干預(yù)延緩進(jìn)程

  慢性腎病發(fā)病特點(diǎn)有“三高”、“三低”——發(fā)病率高、伴發(fā)的心血管病患病率高、病死率高；全社會(huì)對慢性腎病的知曉率低、防治率低、伴發(fā)心血管病的知曉率低。因此，慢性腎病的防治工作就顯得至關(guān)重要。

  余晨說，“慢性腎臟病從輕到重分為5期，尿毒癥屬于第五期，是慢性腎臟病的最嚴(yán)重階段。每年國家花費(fèi)大量財(cái)力用于尿毒癥的血透腹透治療，如果把慢性腎臟病人隨訪好、教育好，對于減輕國家和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，減慢發(fā)病進(jìn)程，都是非常有意義的?！?/p>

  同濟(jì)醫(yī)院腎臟病科在慢性腎病的診斷、治療方面很有特色，專門設(shè)立慢性腎臟病綜合管理門診，對第三期病人進(jìn)行提前干預(yù)，在患者的血壓、飲食上進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過對病人的教育，可以延緩進(jìn)入透析的時(shí)間。同時(shí)也讓病人對疾病有更好的認(rèn)識(shí)，做好透析的心理和醫(yī)療準(zhǔn)備。在第四期末第五期初，提前把血管通路做好，為后期進(jìn)行血液透析做好準(zhǔn)備，減少并發(fā)癥。

  另外，同濟(jì)醫(yī)院腎臟科設(shè)立了腹膜透析-營養(yǎng)專病聯(lián)合門診，腎病科醫(yī)生和護(hù)士手把手教會(huì)患者如何做腹膜透析，患者學(xué)會(huì)后可以在家里自行操作，定期有醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行考核，有專職營養(yǎng)師個(gè)體化制定營養(yǎng)處方，開出營養(yǎng)食譜。

  科室還設(shè)立水腫專病門診，方便有水腫的病人就診。由于水腫是腎臟病的表現(xiàn)，但是心臟病、肝臟病、甲狀腺病都表現(xiàn)為水腫，病人并不知道看哪個(gè)科，有了這個(gè)科，病人就可以更方便就診。

  余晨認(rèn)為，一旦患有慢性腎病，是很難根治的。如果對早期腎病進(jìn)行干預(yù)控制，可以延緩慢性腎病的進(jìn)展。這就需要對自身已有的腎臟疾病及其危險(xiǎn)因素（如蛋白尿、高血壓）等進(jìn)行及時(shí)有效的治療，還要對可能引起腎臟繼發(fā)損害的疾?。ㄈ缣悄虿?、痛風(fēng)、高血壓等）和危險(xiǎn)因素（如吸煙、高脂血癥等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療和控制，兩方面共同作用，防止慢性腎病的發(fā)生和惡化進(jìn)展。

  余晨提醒，慢性腎臟病，可以通過腎穿刺進(jìn)行明確診斷，根據(jù)診斷結(jié)果，選擇是否用激素、免疫抑制藥物進(jìn)行治療。對于某些病變，經(jīng)過治療后可以好轉(zhuǎn)，如急性腎炎、急性間質(zhì)腎炎、部分腎病綜合征等，但是大部分腎病都會(huì)經(jīng)過很多年后延續(xù)疾病進(jìn)程，當(dāng)?shù)搅私K末期腎功能衰竭的時(shí)候，必須做腹膜透析、血液透析來進(jìn)行替代治療。

同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科的另一個(gè)特色治療是狼瘡性腎病，曾有一位系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，是最為兇險(xiǎn)的第四期狼瘡性腎病，有大量蛋白尿、血尿、腎功能不全。曾在外醫(yī)院單用激素治療，但是效果并不好。余晨采用多靶點(diǎn)治療，中小劑量激素加小劑量MMF（驍悉）加雷公藤，吃了三個(gè)月藥，尿蛋白就降低了，目前已經(jīng)維持3年多，24小時(shí)尿蛋白0.2。還有一個(gè)江西女高中生，來醫(yī)院時(shí)高熱，掉頭發(fā)，尿蛋白4個(gè)加號(hào)，經(jīng)過腎穿刺檢查確診為狼瘡性腎病，經(jīng)過激素和驍悉治療，病情穩(wěn)定已近2年。

危重病人的搶救

2001年，在南京大學(xué)讀博士期間，余晨有幸遇到了中國腎臟界最早的兩位院士黎磊石、劉志紅，第一次接觸到了連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。

CRRT，是通過體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)的一種血液凈化治療技術(shù)，以替代腎臟功能。相較普通血液透析而言，CRRT的特點(diǎn)就是連續(xù)治療，使血液中溶質(zhì)濃度及容量變化對機(jī)體的影響降到最低，同時(shí)采用高通透性、生物相容性好的濾器；為重癥患者的救治提供了極其重要的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。

余晨說，“普通的血液透析，一次四小時(shí)，一周三次，而CRRT每次至少連續(xù)16個(gè)小時(shí)，對于急性胰腺炎、燒傷病人、心臟病、膽石癥等重癥病人的搶救非常有效，可以糾正重癥患者機(jī)體內(nèi)部紊亂，達(dá)到電解質(zhì)平衡、水平衡。”

目前，CRRT這一項(xiàng)目已經(jīng)作為一種常用治療手段，在ICU、EICU、心臟重癥搶救方面發(fā)揮作用，每當(dāng)遇到危重病人，CRRT小組就像急救隊(duì)員一樣，連續(xù)十幾小時(shí)工作，為重癥病人搶救提供后勤保障。

前段時(shí)間，一位重癥胰腺炎患者被送入同濟(jì)醫(yī)院搶救，常規(guī)做插管引流、手術(shù)清除，手術(shù)后患者已經(jīng)全身水腫、酸中毒，于是CRRT小組對患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，每天做12小時(shí)，連續(xù)做了38天后，患者奇跡般地被救活了。

余晨說，“治療重癥病人最怕的就是不能用藥補(bǔ)液，由于重癥患者腎功能承擔(dān)不了水液平衡的功能，尿不出來，有了這個(gè)機(jī)器后，醫(yī)生可以大膽用藥補(bǔ)液，再把水分析出來，成為最大的身體后勤保障。”

心理與康復(fù)訓(xùn)練

由于腎臟病難以根治，70%~80%的透析病人都有抑郁癥，余晨將患者的心理干預(yù)作為工作的重點(diǎn)。

“患者越不了解這個(gè)病，就會(huì)越恐懼，壓力越大。面對這些患者，我總是告訴他們要樂觀，多講科普知識(shí)，告訴他們腎病至少還有替代療法，要比患癌癥好多了吧?！?/p>

曾有一個(gè)女大學(xué)生剛剛找到工作，腎病就復(fù)發(fā)了?；颊吆芤钟?，余晨就耐心開導(dǎo)她，告訴她腎臟綜合征的微小病變治療效果很好，服用藥物可以避免復(fù)發(fā)。在余晨的悉心開導(dǎo)下，女孩積極配合治療，已經(jīng)恢復(fù)了。

在臨床醫(yī)療以外，同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科還每年組織四次“腎臟病之友會(huì)”，醫(yī)生護(hù)士講座科普知識(shí)，讓病人做游戲，增加交流。腎內(nèi)科還有全上海唯一一家腎臟康復(fù)治療，根據(jù)病人分期做康復(fù)訓(xùn)練，請日本著名康復(fù)專家來為醫(yī)護(hù)人員講課，康復(fù)訓(xùn)練包括了從病人走路訓(xùn)練、心臟功能、肺功能的恢復(fù)到透析的康復(fù)等方方面面。在余晨看來，臟器（腎臟）康復(fù)是今后一個(gè)有前途的發(fā)展方向。