骨科康復(fù)是利用生物力學(xué)及生物學(xué)知識，提高骨科患者的活動功能和生活質(zhì)量的亞專業(yè)?；颊叩墓δ芑謴?fù)是骨科專業(yè)未來發(fā)展最重要的方向之一?；诖?，美國的Baldwin教授等學(xué)者對去年骨科康復(fù)某些領(lǐng)域的最新進(jìn)展作一綜述。

一般骨科康復(fù)

患者的康復(fù)對于每個骨科醫(yī)生來說都是責(zé)無旁貸的。確立積極的術(shù)后干預(yù)原則—包括強(qiáng)有力的康復(fù)目標(biāo)—是使患者獲得最佳效果以及減少術(shù)后并發(fā)癥強(qiáng)有力的工具。

術(shù)后負(fù)重是骨科最為關(guān)心和強(qiáng)調(diào)的問題之一。醫(yī)生一般會向患者交代部分負(fù)重和觸地式負(fù)重的時機(jī)，以確保手術(shù)部位的正常愈合。

Hustedt等學(xué)者利用不同的訓(xùn)練方法，對患者部分負(fù)重以及完全負(fù)重鍛煉的依從性進(jìn)行了分析。所利用的訓(xùn)練方法包括：口頭交代；利用體重計；利用生物反饋裝置檢測患者是否連續(xù)步行了五十步。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者部分負(fù)重的依從性較觸地式負(fù)重的依從性高；當(dāng)應(yīng)用生物反饋裝置或體重計時，觸地式負(fù)重患者的依次明顯提高。男性和肥胖患者更容易超出允許負(fù)重的范圍，而年齡對依從性無影響。

該研究對把年齡作為依從性的主要影響因素的傳統(tǒng)觀點提出挑戰(zhàn)，并認(rèn)為依從性與訓(xùn)練方式有關(guān)。有研究表明到骨折患者利用拐杖進(jìn)行無負(fù)重的行走5分鐘，耗氧量增加32%、心率增加53%；行走十分鐘即達(dá)到上肢承受能力的上限。因此對于許多患者來說，部分負(fù)重行走較為困難。

術(shù)后疼痛干預(yù)是骨科醫(yī)生另一個較為關(guān)心的問題。Padua等學(xué)者進(jìn)行的一項研究中發(fā)現(xiàn)：患者疼痛程度越高，身體狀況越差，精神狀態(tài)評分越低。在該樣本量達(dá)139例患者的研究中，38.6%的患者因疼痛干擾了正?？祻?fù)，而18.5%的患者因疼痛終止了理療。顯而易見，控制住疼痛可使患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提前出院以及增加患者的滿意度。不幸的是，使用慢性麻醉劑以及進(jìn)行大范圍重建修復(fù)手術(shù)患者的疼痛干預(yù)較為困難。

最近的一些針對外周神經(jīng)阻滯和其它多模式疼痛干預(yù)的研究結(jié)果，為骨科醫(yī)生提供了實用性建議，同樣適用于那些術(shù)后疼痛干預(yù)困難幾率較大的患者。在近期的一個病例對照試驗中，以進(jìn)行多節(jié)段（至少3個節(jié)段，中位數(shù)為10個節(jié)段）脊柱內(nèi)固定的患者為研究對象，這些患者術(shù)前均伴有慢性疼痛。Mathiesen等學(xué)者評估了多模式疼痛干預(yù)對于這些患者的止痛效果。

在患者常規(guī)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，術(shù)前通過硬膜外導(dǎo)管或筋膜下注射進(jìn)行局部浸潤麻醉；術(shù)中給予地塞米松和鹽酸氯胺酮；術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管后，給予口服緩釋阿片類藥物以及對乙酰氨基酚、或布洛芬、或加巴噴丁，并積極的控制惡心癥狀。對于每天需要大于100mg嗎啡或類似劑量的其它阿片類藥物的患者，對上述治療原則進(jìn)行如下調(diào)整：在口服劑量減半的基礎(chǔ)上附加硬膜外治療。

研究人員發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后第一天的阿片類藥物使用量減少，活動提前，在術(shù)后一至六天的惡心、頭昏眼花等強(qiáng)度降低。該研究支持多模式以減少阿片類藥物的使用和減少副反應(yīng)的發(fā)生。其它成人重建手術(shù)的研究結(jié)果類似。

功能狀態(tài)作為術(shù)前、預(yù)后以及創(chuàng)傷患者早期手術(shù)的評價指標(biāo)，骨科領(lǐng)域在過去的一年對其的使用增多。為了研究患者傷前的功能狀態(tài)，Pioli等學(xué)者經(jīng)行了一項多中心前瞻性研究。研究人員利用IADL（工具性日常生活活動）評價髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行高水平活動的能力（如，洗衣、家務(wù)勞動以及購物）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IADL功能障礙的患者，預(yù)后較差。他們同樣發(fā)現(xiàn)延遲手術(shù)時機(jī)可使LADL功能障礙的患者死亡率增加。其它研究發(fā)現(xiàn)IADL功能障礙是髖部骨折患者預(yù)后不良的危險因素。

因此，ILDL功能障礙可能是總體健康水平降低的新指標(biāo)。許多學(xué)者認(rèn)為提高基線功能狀態(tài)和預(yù)防髖部骨折需要多學(xué)科參與和個體化措施—本體感覺鍛煉，改善身體姿勢以及鍛煉背伸肌，藥物治療，負(fù)重鍛煉以增加骨量，使用髖部保護(hù)墊，下肢力量鍛煉等。

骨折延遲愈合、不愈合雖然較為常見，但骨科醫(yī)生對其診斷指標(biāo)未達(dá)成共識。調(diào)查中只有40%—45%的骨科醫(yī)生認(rèn)為骨痂大小、骨皮質(zhì)連續(xù)性、骨折線進(jìn)行性的消失、負(fù)重時疼痛以及骨折部位的壓痛是診斷不愈合的指標(biāo)。Macri等學(xué)者利用步態(tài)分級評價脛骨骨折髓內(nèi)釘固定的愈合程度。1級為極度困難，4級為正常步態(tài)。他們發(fā)現(xiàn)該分級與骨折部位的疼痛和影像學(xué)骨折愈合的程度相關(guān)性良好。但是，需要更多的臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)來預(yù)測骨折部位的愈合。

跟腱撕裂治療方式的選擇、恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)措施一直是過去十年懸而未決的問題。過去曾有兩個比較跟腱撕裂手術(shù)與保守治療效果的meta分析指出，手術(shù)治療可明顯降低再次撕裂的發(fā)生。但是，Soroceanu等學(xué)者在2012年的一項meta分析中得出了不同的結(jié)論：如果進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，手術(shù)與保守治療后發(fā)生再次撕裂的幾率無差別。

從以上可知，早期康復(fù)鍛煉可能降低保守治療患者再次撕裂的發(fā)生率，增加手術(shù)治療患者再次撕裂的風(fēng)險。手術(shù)治療的患者恢復(fù)工作的時間較保守治療患者提前（平均19.2天），但是發(fā)生并發(fā)癥的絕對風(fēng)險增加（15.8%）。

兒童康復(fù)

兒童康復(fù)可能是骨科康復(fù)領(lǐng)域研究最充分的一部分了。該領(lǐng)域主要集中于腦癱和其它兒童神經(jīng)性疾病。粗動作分類系統(tǒng)（GMFCS）最早由Palisano等學(xué)者在1997年提出，評價腦癱兒童的功能受限情況。分為五級，從I級（輕度）至V級（重度）。單事件多級手術(shù)是當(dāng)前治療腦癱的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在獲得功能收益的同時減少功能恢復(fù)時間

。在澳大利亞學(xué)者對107腦癱兒童的研究中，利用GMFCS分級和計算機(jī)步態(tài)評分分別評價腦癱兒童單事件多級手術(shù)后的功能改善情況。這些腦癱兒童的GMFCS分級在I至III之間。研究人員95%腦癱兒童的GMFCS分級水平?jīng)]有發(fā)生改變，只有5%的腦癱兒童得到提升。但是，利用步態(tài)評分發(fā)現(xiàn)28%的患兒得到改善。這表明步態(tài)評分的敏感性更高。

在發(fā)生偏癱的腦癱患者中，未受影響的足通常認(rèn)為是正常的。近期的一項研究改變這種觀點。MIller等學(xué)者對119例患者進(jìn)行了步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)健側(cè)足的背曲增加、發(fā)生外翻的幾率幾乎增加一半（43.7%）。而兩側(cè)下肢長度無差別。研究人員認(rèn)為可能是跟骨通過外翻對肢體長度的差異進(jìn)行代償。

動態(tài)肌電圖和運(yùn)動分析

運(yùn)動分析和動態(tài)肌電圖有助于肌肉骨骼疾病的準(zhǔn)確診斷和定量分析。盡管運(yùn)動檢測分析通常用于指導(dǎo)神經(jīng)肌肉疾病的治療，該技術(shù)最近應(yīng)用于為無神經(jīng)肌肉疾患的高功能患者。上肢運(yùn)動分析是去年研究的重點。Namdari等學(xué)者利用運(yùn)動檢測分析肩關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，得出了臨床指導(dǎo)意義的結(jié)果。

通過對正常成人的測試，研究人員發(fā)現(xiàn)為成功的完成所有測試，受試者肩關(guān)節(jié)需要上舉120°，伸展45°，外展130°，饒軀內(nèi)收115°，以及上肢外展90°時外旋60°。該信息對于臨床和研究的意義在于，可用于手術(shù)和保守治療的對比。

肩袖修復(fù)后康復(fù)原則一定要重視預(yù)防僵硬而不是過分的強(qiáng)調(diào)損傷的修復(fù)。Murphy等學(xué)者對26例行肩峰下減壓術(shù)的患者進(jìn)行了肌電圖分析。這些患者均無無肩袖損傷。在術(shù)后4天，患者肩關(guān)節(jié)做主動或被動運(yùn)動時，研究人員利用細(xì)絲肌電圖對岡上肌和岡下肌進(jìn)行了分析。

研究人員發(fā)現(xiàn)，無論肩關(guān)節(jié)在輔助下還是自主運(yùn)動時，岡上肌肌電圖均無反應(yīng)，而岡下肌均有反應(yīng)。這些數(shù)據(jù)表明，在進(jìn)行岡上肌修復(fù)術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉從而避免結(jié)構(gòu)性損傷。而對于岡下肌修復(fù)術(shù)來說，患者可從延遲鍛煉中獲益。

截肢與假體

截肢應(yīng)該被看做是可取得良好效果的重建手術(shù)。Ertl術(shù)式是對經(jīng)脛骨截肢經(jīng)行改造，利用脛腓骨間的骨橋增加穩(wěn)定性。近來該術(shù)式再度受到外科醫(yī)生的重視，認(rèn)為可以使患者負(fù)重功能更強(qiáng)。Tucker等學(xué)者利用透視對15例脛骨截肢的患者（8例傳統(tǒng)截肢患者，7例Ertl術(shù)式截肢患者）在承重不同時肢體移位的程度進(jìn)行評價。這些患者均使用全接觸式假肢。他們發(fā)現(xiàn)負(fù)重時平臺移位的程度在兩者無差比。

另一項技術(shù)是Gritti-Stokes截肢。該截肢技術(shù)主要用于伴有血管受損的患者。在股骨髁上水平截肢，然后把髕骨融合到股骨末端。Talyor等學(xué)者將進(jìn)行上述截肢的患者與進(jìn)行傳統(tǒng)截肢的患者進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，前者自主行走的幾率較高，疾病影響量表評分較高，殘余肢體長度較長。因此研究人員建議，對于因創(chuàng)傷需要在股骨髁上平截肢的患者，應(yīng)選擇Gritti—Stokes術(shù)式。

骨整合是上世紀(jì)五十年代興起的有趣概念。其要點在于將假體植入殘肢骨性末端，使得患者與假體間的聯(lián)系更加直接。該設(shè)計理論支持為通過假體殘肢的直接連接，減少體型日常波動以及步態(tài)變化對假體的影響。

為了評價骨整合假體植入十年后假體的松動情況，Nebergall教授等學(xué)者利用影像學(xué)和放射立體照相測量分析對51位患者的55個股骨骨整合假肢進(jìn)行了分析。在術(shù)后七年，假體無明顯移位或旋轉(zhuǎn)。最終，有3例假體因為松動去除，1例假體因為感染去除。皮質(zhì)厚度以及皮質(zhì)松化較小，未對假體固定造成影響。這些類似于全髖置換中全涂層股骨柄的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，較大的變化只會發(fā)生在術(shù)后六個月至兩年間，與假體松動無關(guān)。這些數(shù)據(jù)支持骨整合假體技術(shù)。

異位骨化

異位骨化是創(chuàng)傷、神經(jīng)疾病以及燒傷患者殘疾的原因之一。異位骨化的治療較為困難。由于靠近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，上肢的異位骨化治療更為困難。Fuller等學(xué)者對10例（11個肩關(guān)節(jié)）伴有明顯臨床癥狀肩關(guān)節(jié)異位骨化進(jìn)行切除。這些患者前期均有神經(jīng)損傷。

術(shù)后患者矢狀面的運(yùn)動范圍增加85°，冠狀面增加59°，軸狀面增加67°。9例患者的功能增加，7例患者能進(jìn)行整理儀表、入廁以及禁食等動作。盡管有三例患者的異位骨化位于腋窩區(qū)，術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷。盡管進(jìn)行了放射、消炎痛以及依替磷酸鈉等預(yù)防治療，仍有三例患者復(fù)發(fā)。

Pansard等學(xué)者對16例腦外傷患者的肩關(guān)節(jié)異位骨化進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后肩關(guān)節(jié)上抬增加69°，外展增加60°，外旋增加13°。術(shù)后應(yīng)用十天酮洛芬，發(fā)生一例肩關(guān)節(jié)粘連和一例復(fù)發(fā)后的再手術(shù)治療。

與肩關(guān)節(jié)異位骨化相比，肘關(guān)節(jié)的異位骨化研究相對較多。Douglas等學(xué)者對156例進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端骨折或肱尺關(guān)節(jié)骨折脫位患者進(jìn)行回顧性分析。在AO分型為C肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者中，有臨床意義的骨化（Brooker分級3或4）以及需要手術(shù)治療的異位骨化的發(fā)生率分別為22%和14%；而在肱尺關(guān)節(jié)脫位患者為35%和26%。

有臨床意義異位骨化的危險因素包括：創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，內(nèi)固定延遲時間，手術(shù)切除預(yù)后較差危險因素包括：男性，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，內(nèi)固定延遲時間。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床恢復(fù)的重要性以及盡可能早期進(jìn)行內(nèi)固定。

Lee等學(xué)者對手術(shù)切除肘關(guān)節(jié)移位骨化的效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價和meta分析。共納入24例研究和384例病例。研究人員發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除能增加肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍，與病因無關(guān)。并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高（22.9%），其中再發(fā)為11.9%和二次手術(shù)為14.7%。

脊髓損傷

脊髓損傷極具破壞性，是患者生活軌跡發(fā)生完全改變。提高生命質(zhì)量、促功能獨立對于保持健康狀態(tài)和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。

為了評價脊髓創(chuàng)傷患者隨著時間延長其生活質(zhì)量和功能狀態(tài)的維持情況，澳大利亞脊髓外展醫(yī)療團(tuán)隊對270例患者進(jìn)行5年的縱向電話隨訪?；颊咭罁?jù)傷后持續(xù)時間進(jìn)行了分組，對患者的生活質(zhì)量、繼發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、獨立能力、活動能力以及社區(qū)融入等進(jìn)行評價。研究人員發(fā)現(xiàn)，盡管患者的生活質(zhì)量不隨時間發(fā)生改變，但隨著時間延長醫(yī)療并發(fā)癥增多以及功能進(jìn)一步受限。從該研究可知，提高脊髓損傷患者的功能和預(yù)防并發(fā)癥是異常重要的。

壓瘡是脊髓損傷患者常見的并發(fā)癥，且此類并發(fā)癥的花費(fèi)巨大。一個尼日利亞醫(yī)院把泡沫床墊換成水床墊后，患者壓瘡的發(fā)生率、皮瓣移植率以及出院時殘留壓瘡率均明顯降低。截癱或四肢癱患者發(fā)生壓瘡后，住院時間會增加一倍。因此找出具有操作性、高效費(fèi)比、便于實施的干預(yù)方式，降低脊髓創(chuàng)傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

近期有兩個機(jī)器人輔助步態(tài)的研究。第一個為以色列學(xué)者測試RedWalk外骨骼的穩(wěn)定性。該系統(tǒng)應(yīng)用于胸椎脊髓損傷的患者，利用其上肢產(chǎn)生運(yùn)動。利用該系統(tǒng)的患者能夠進(jìn)行走、站起坐下、上樓及下樓。6例患者進(jìn)行了13療程的鍛煉，沒有發(fā)生跌倒、皮膚及關(guān)節(jié)的損傷。進(jìn)一步的研究證明，脊髓節(jié)段損傷較低患者步行的更快、更遠(yuǎn)，但是試驗患者較少，且無對照組。

研究人員認(rèn)為，脊髓損傷節(jié)段較低患者的可控制軀干較大，使得他們能夠依靠軀體的微動不斷的驅(qū)動步伐。第二個研究包含了12個患者，發(fā)生了一些輕微不良事件：皮膚擦傷、頭暈?zāi)垦?、下肢水腫等。有3例患者的強(qiáng)直狀態(tài)得到了改善，5位患者疼痛程度降低，5位患者腸蠕動功能改善。所有患者在5至10分鐘內(nèi)都能行走50到100米。步行速率為0.03m/秒到0.45米/秒，胸椎脊髓損傷節(jié)段較低的患者表現(xiàn)較好。這些研究表明，發(fā)展RedWalk一類的機(jī)器人輔助步行裝置有利于促進(jìn)脊髓損傷患者的功能獨立。

編輯： orthop202