【概說】

是由于腰椎間盤突出，壓迫坐骨神經(jīng)而產(chǎn)生的以腰、腿部疼痛、麻木為主癥的一種病癥。又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，腰椎間軟骨盤突出癥等。

本病多發(fā)于20～40歲之青壯年，約占總發(fā)病人數(shù)的64.5％。有資料表明，2504例腰椎間盤突出癥的手術(shù)患者，平均年齡為40.8歲。可見是中年人為最多，男略多于女。兒童極少見，典型的髓核突出亦不發(fā)生在老年人（60歲以上）。

椎間盤是椎體與椎體之間的連接部分，除第一、二頸椎之間無間盤的以外，成人共有23個椎間盤。椎間盤通過薄層的透明軟骨與椎體相連。椎間盤由軟骨盤，纖維環(huán)和髓核三部分組成。

軟骨盤由園形的軟骨細胞構(gòu)成，平均厚度１nｍ，中心區(qū)更薄，呈透明狀，位于椎體兩端。軟骨盤有許多微孔，是髓核的水份和代謝產(chǎn)物的通路，軟骨盤內(nèi)無神經(jīng)組織，因此軟骨盤損傷后，既無疼痛產(chǎn)生，也不能自行修復(fù)。

纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，為同心環(huán)狀多層結(jié)構(gòu)，其前側(cè)和兩側(cè)較厚，接近后側(cè)的兩倍。纖維環(huán)在其后、前部分別得到后、前縱韌帶的加強。

髓核在10歲以后基本發(fā)育成熟，呈膠凍狀，髓核和纖維環(huán)分界明顯，由疏松的纖維軟骨和大量的膠原物質(zhì)構(gòu)成，隨著年齡的增長，膠原物質(zhì)逐漸被纖維軟骨所取代，并逐漸脫水，纖維環(huán)和髓核界限不清，椎間盤的營養(yǎng)來自于纖維環(huán)周圍的血管和軟骨盤的滲透。

椎間盤具有保持脊柱的高度，連接其上下的椎體，并使椎體間有一定的活動度，使椎體表面受力均勻，緩沖沖擊，維持關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的正常距離，保持椎間孔的大小，維持脊柱的生理弧度的7大生理功能。

【病因病機】

祖國醫(yī)學(xué)物無“腰突癥”之病名，本病屬“痹癥”范疇，認(rèn)為是肝腎虧虛為本，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，是以椎間盤的退行變?yōu)榛A(chǔ)的一系列病理變化的結(jié)果。

椎間盤的纖維環(huán)在出生時含水80％，髓核含水90％。到18歲時L5纖維環(huán)含水70％，髓核含水80％；35歲時分別降為65％和78％，由于脫水，椎間盤高度下降，且由于髓核的膠原化，其彈力和膨脹性能下降，軟骨板隨著年齡的增長也變的薄而不完整，并產(chǎn)生囊樣變性，纖維環(huán)的附著點松弛，脫水和小的重復(fù)損傷，使退變間盤的薄弱處，主要是在其后部，出現(xiàn)不同程度的裂隙，可成為髓核突出的通道。由于纖維環(huán)的退變使椎體不穩(wěn)，椎體邊緣代償性增生，而產(chǎn)生的一系列的骨質(zhì)的改變。60歲以上的老年人，其髓核已幾乎全被膠原纖維所代替，彈性很差，但也無法突出。（髓核和纖維環(huán)已合為一體），但可有整個纖維環(huán)的膨出，其幅度不會很大，故60歲以上的老年人診斷為腰椎間盤突出癥當(dāng)慎重。腰椎間盤的退變?yōu)榘l(fā)病基礎(chǔ)，誘發(fā)因素則是發(fā)病的又一重要條件。

誘發(fā)因素主要有：腰椎穿刺時損傷纖維環(huán)，使髓核叢針眼處漏出；長期的震動和過度的負(fù)荷，加劇了間盤的退變，并增加了間盤內(nèi)壓力，促使突出；脊柱的畸型或生理曲度的改變，使纖維環(huán)承受的壓力不均勻，在應(yīng)力集中的部位易出現(xiàn)退變和突出；急性的損傷也可加劇間盤內(nèi)壓力，而誘發(fā)突出。此外遺傳方面，先天發(fā)育的異常也是要考慮的因素。

由于以上原因，可使髓核產(chǎn)生不同程度的突出，根據(jù)其突出程度可分為幼弱型、成熟型、移行型；根據(jù)其突出的方向又可分為向前、向后、向椎體內(nèi)突出三種情況。其中向后突出者，根據(jù)突出的部分又可分為單側(cè)、雙側(cè)和中央三型。其髓核突出以后產(chǎn)生癥狀的機理的學(xué)說有三種。一般認(rèn)為是三種情況的總和。即機械壓迫說，化學(xué)性神經(jīng)根學(xué)說和自身免疫學(xué)說。

機械壓迫是最早，也是最普遍被接受的學(xué)說，即癥狀的產(chǎn)生，是由突出的椎間盤組織織壓迫了神經(jīng)根，使之充血水腫，代謝和功能障礙而產(chǎn)生的。其理由是脊神經(jīng)有豐富的神經(jīng)外鞘膜和神經(jīng)鞘膜的保護，其彈性緩沖作用和化學(xué)屏障作用，使脊神經(jīng)部不易受到機械性和化學(xué)性的損傷，但在脊神經(jīng)根部，其神經(jīng)鞘膜極不發(fā)達，保護功能較差，易受到損傷。但機械壓迫學(xué)說并不能完善地解釋腰突癥的癥狀和體征，因此有人提出化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說，認(rèn)為髓核中的大量組織胺類的致痛物質(zhì)的釋放和糖蛋白，b－蛋白的釋放，刺激了神經(jīng)根，使之出現(xiàn)明顯的充血、水腫等炎癥性的改變，而產(chǎn)生了嚴(yán)重的疼痛，這一學(xué)說解釋了，臨床一些被認(rèn)為是完全的髓核突出的患者，早期三至四周內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，三四周后疼痛可緩解而不再為極嚴(yán)重的難以忍受的疼痛，因為此時的致炎物質(zhì)已吸受迨盡，而僅剩下了機械壓迫而產(chǎn)生的炎癥。正常的神經(jīng)受到機械刺激一般不產(chǎn)生疼痛，只有充血、水腫的神經(jīng)受到機械刺激時才產(chǎn)生疼痛，但長時間的機械壓迫可影響該神經(jīng)的血液供應(yīng)和營養(yǎng)代謝而使之產(chǎn)生充血、水腫等炎性反應(yīng)，而對機械刺激敏感產(chǎn)生疼痛。當(dāng)然若再加上化學(xué)性致炎物質(zhì)的刺激，當(dāng)然會使癥狀嚴(yán)重，而致炎物質(zhì)減少后，癥狀會相對減輕。有人認(rèn)為除組織胺類致炎物質(zhì)的致炎作用外，由于髓核的營養(yǎng)是由軟骨盤的彌散作用來實現(xiàn)的，與周圍血管無接觸，因而是被人體的免疫系統(tǒng)排斥為異體組織的。當(dāng)髓核突出后，機體的免疫系統(tǒng)當(dāng)作異物攻擊，而加劇了炎癥的反應(yīng)，并且可引起其他間盤的變性，一般認(rèn)為這三種學(xué)說在解釋其癥狀時各有側(cè)重，可互為補充。

由于后縱韌帶的中央部分較厚，而向兩側(cè)延展的部分寬而薄，所以椎間盤不會出現(xiàn)真正的正后方突出，即使臨床的中央型突出，其真正突出口也是偏向一側(cè)的，而其突出的髓核可能會在后縱韌帶的兩側(cè)滑來滑去，而使癥狀左、右交替，但多數(shù)的突出為偏側(cè)后方的突出。

【臨床表現(xiàn)】

1．腰背痛。

腰突患者絕大多數(shù)都有腰背疼痛，范圍較廣泛，主要在下腰部和腰骶部，其產(chǎn)生的原因為髓核的突出，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)，或較大的突出，刺激了硬脊膜而產(chǎn)生的。一般有兩種情況，一類為纖維環(huán)尚完整者，多表現(xiàn)為腰背部廣泛鈍痛，活動或較長時間取一姿勢時疼痛加劇，臥床休息后減輕，晨起較輕，午后開始加重，勞累后家重；另一類為突發(fā)腰背部劇痛，嚴(yán)重影響生活和工作，甚至夜不能寐，一般持續(xù)三到四周方緩解，此多為纖維環(huán)全部或大部破裂，髓核突出。

2．坐骨神經(jīng)痛：

此為腰突癥的主要癥狀，多為單側(cè)，中央型者可左、右交替，為坐骨神經(jīng)區(qū)的放射痛。患者為了松弛坐骨神經(jīng)的緊張度，緩解疼痛，常取彎腰曲膝曲髖側(cè)臥的三屈位，甚至胸膝位休息，且患者可訴騎自行車時疼痛較行走時為輕，但腹壓增加，如用力上廁所等可使疼痛加劇。部分高位間盤（L1、2、3）突出者，可出現(xiàn)腹股溝區(qū)，或大腿內(nèi)側(cè)的疼痛；低位間盤突出者（L4/5，L5/S1），部分可出現(xiàn)腹股溝或下腹部的疼痛，其并非因根性壓迫所致，而是牽涉痛。

3．間歇性跛行：

因為行走時椎管內(nèi)受壓的椎靜脈叢逐漸充血，加重了神經(jīng)根的充血程度，而使疼痛加重，蹲位休息或臥床后可減輕或消失。

4．癱瘓：

嚴(yán)重的腰突可出現(xiàn)肌肉的麻痹性癱瘓，一般以L4/5間盤突出，而出現(xiàn)L5神經(jīng)麻痹，致使脛前肌等麻痹，而出現(xiàn)足下垂等，一般并不出現(xiàn)肢體的完全性癱瘓，但肢力減弱很常見。

5．麻木：

可有人無下肢的疼痛，而有肢體的麻木感，因壓迫了本體感覺或觸覺神經(jīng)纖維所致。

6．患肢發(fā)涼，小腿水腫：

此癥也很常見。因突出間盤刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，致使下肢血管舒縮功能障礙所致。

7．馬尾綜合征：

巨大的中央型突出，壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，會陰部麻木，排便、排尿無力或尿潴留，大便失禁和陽萎等。

【檢查】

1．步態(tài)：癥狀輕者可無異常步態(tài)，重者可出現(xiàn)身體前傾，臀部突向一側(cè)的跛行。

2．脊柱側(cè)彎：通常在腰段。嚴(yán)重者可出現(xiàn)S型側(cè)彎。

3．壓痛：常在病變腰椎的棘突旁有壓痛，且向同側(cè)的坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。

4．腰部活動：腰部各方向活動都受限制，但以后伸受限為明顯。

5．下肢肌萎縮：一方面是廢用性，另一方面是神經(jīng)根受壓所致（下運動神經(jīng)元的損傷），但早期不明顯，病程越長，萎縮越明顯。

6．感覺異常：早期可有感覺過敏感，晚期則減退。

7．腱反射的改變：跟腱反射減弱或消失，見于L5/S1間盤突出。膝反射減弱或消失則為L3/4間盤突出。

8．直腿抬高：患側(cè)低于健側(cè)。

9．直腿抬高加強試驗（＋）。

10．拉賽克（Lasegue）氏征：關(guān)于拉賽克征，目前認(rèn)識較混亂，有的說就是直腿抬高試驗，有的說不是。實際情況是：1881年法國醫(yī)生Forst介紹直腿抬高試驗，檢查坐骨神經(jīng)痛的患者，此后其老師Lasegue予以引用，但和原來的直腿抬高試驗方法不同。方法是：患者仰臥，屈髖、屈膝，當(dāng)屈髖位伸膝時引起患肢的疼痛，或肌肉痙攣者，即為Lasegue氏征（＋）。

11．仰臥挺腹試驗：用于運動員等常期鍛煉，而關(guān)節(jié)韌帶松弛者，且可加咳嗽或壓迫患者腹部等加腹壓的方法，以觀察結(jié)果。

12．屈頸試驗（＋）：坐位或半坐位屈頸，兩下肢伸直，牽拉硬背膜和脊髓而間接刺激了神經(jīng)根。

13．健側(cè)抬高試驗（＋）：因抬高健肢，向下牽拉硬膜囊，間接刺激了患側(cè)神經(jīng)根所致。

對疑似椎間盤突出癥的患者，均應(yīng)作常規(guī)的腰部X線檢查，雖然腰椎的正側(cè)位片的結(jié)果并不能確診腰突癥，但可排除其他骨質(zhì)的病變，且可有些間接征象，如脊柱生理弧度變直，脊柱側(cè)彎，椎間隙變窄，或左右不對稱。椎管造影可直接觀察到壓迫的部位和程度，可確診，但有一定的副作用，如碘油吸收慢，碘水有人過敏，而且操作復(fù)雜，以CT為好，既無損傷，且可明確觀察到突出物的性質(zhì)、部位和程度等。若做磁共振更好，且可觀察功能情況，唯價格較貴。

【診斷與鑒別診斷】

（一）診斷要點：

1．腰部和一側(cè)坐骨神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，放射痛。

2．所有直接或間接增加對坐骨神經(jīng)的壓迫的體檢或動作（包括直腿抬高、仰臥挺腹、屈頸等）均可使癥狀加劇。

3．Ｘ線及其他檢查符合本病特點。

由于椎間盤突出的部位不同，其癥狀、體征也有差異，臨床當(dāng)進行定位診斷：

若為中央型突出則表現(xiàn)為：

突出部位：L4/5或L5/S1之間。

疼痛部位：腰背部，雙側(cè)大、小腿后側(cè)，同時或交替。

麻木部位：雙側(cè)大、小腿及足跟后側(cè)以及會陰部（馬鞍區(qū)）

肌力改變；膀胱或肛門括約肌無力。

反射改變：踝反射或肛門反射消失。

（二）鑒別診斷：

本病當(dāng)注意和急性腰扭傷，脊柱的結(jié)核、腫瘤、增生性脊柱炎、強直性脊柱炎、先天性發(fā)育異常的腰痛、老年性骨質(zhì)疏松癥、泌尿系統(tǒng)、婦科疾病相鑒別。

【推拿治療】

本病的治療包括手術(shù)療法與非手術(shù)療法兩大類。而非手術(shù)療法又包括推拿、針灸、牽引、腰麻大推拿。

手術(shù)指征是：

（1）病程大于半年，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效，或雖有效但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，而疼痛嚴(yán)重者。   

（2）雖然首次發(fā)作，但疼痛劇烈，痛苦異常者。

（3）出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓而麻痹者。

（4）病史雖不典型，但經(jīng)椎管造影或CT.、MRI檢查示巨大突出者。

手術(shù)禁忌癥是：

（1）影響工作、生活不明顯者。

（2）首次或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療者。

（3）兼有較廣泛的纖維織炎、風(fēng)濕等。

（4）臨床疑為腰突，但特殊檢查無明確征象者。

手術(shù)并發(fā)癥：感染、血管神經(jīng)損傷、臟器損傷、脊膜假性囊腫、脊柱不穩(wěn)等。

推拿的適應(yīng)癥：

（1）初次發(fā)作，病程短者。

（2）病程雖長，但癥狀及體征較輕者。

（3）因全身或局部病變不能施行手術(shù)者。

（4）患者不同意手術(shù)者。

推拿的禁忌癥：

（1）椎弓根骨折或伴有椎體滑脫者。

（2）嚴(yán)重的高血壓、心臟病患者。

（3）孕婦。

一、治療原則：拉寬椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力和縱韌帶張力，促使突出物回納；消除無菌性炎癥，松解粘連，整復(fù)后關(guān)節(jié)錯位，解除或減輕對脊神經(jīng)根的擠壓；加強局部血液循環(huán)，促使受壓神經(jīng)根恢復(fù)正常功能。

二、施術(shù)部位：患側(cè)腰臀部及下肢，以腰部為主。

三、時間與刺激量：應(yīng)根據(jù)具體病情及患者耐受程度，選擇適宜的刺激強度及治療時間。

四、操作流程

1、推揉按撥腰部法：患者俯臥位，醫(yī)者立患側(cè)，用單或雙手掌上下縱推腰骶部督脈及雙側(cè)膀胱經(jīng)3~5遍；雙手大魚際、拇指或疊掌、前臂緩穩(wěn)用力揉腰骶部數(shù)分鐘；前臂或拇指按壓脊柱兩側(cè)，疊掌按壓脊柱數(shù)遍；一肘尖穩(wěn)緩用力小幅度重?fù)艽竽c俞（患側(cè)為主）數(shù)次，同時一前臂托同側(cè)下肢股部后伸活動數(shù)次。

2、揉滾撥理臀部法：患者俯臥位，醫(yī)者立于其患側(cè)，雙手疊掌或前臂適度用力揉臀部2~3分鐘；掌指關(guān)節(jié)滾臀部2分鐘；雙手拇指重疊撥臀大肌、臀中肌數(shù)次，最后拇指或肘尖撥梨狀肌數(shù)次；雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向推理、滑按各數(shù)遍，并緩穩(wěn)用力深壓其痛點鎮(zhèn)定0.5~1分鐘。

3、揉按滾拿下肢法（適于下肢后側(cè)疼痛者）：繼上勢，醫(yī)者雙手拇指重疊緩穩(wěn)用力揉、撥、按壓下肢后側(cè)膀胱經(jīng)路線各數(shù)遍（下肢以疼痛為主者，減去撥法；以麻木為主者，減去按壓法）；用拇指按揉腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、太溪各30秒；小魚際或掌根關(guān)節(jié)由上而下滾下肢后側(cè)數(shù)遍；雙手多指自上而下捏拿或空拳及合掌叩擊下肢部數(shù)遍。

4、揉滾拿叩下肢法（適于下肢外側(cè)疼痛者）：患者健側(cè)臥位，醫(yī)者立其后，雙手掌由上而下推下肢外側(cè)數(shù)次；疊掌或前臂揉大腿外側(cè)；雙拇指撥揉小腿外側(cè)膽經(jīng)路線各數(shù)遍；用拇指按揉腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、承山、太溪各30秒；雙手多指由上而下同時或交替捏拿大腿外側(cè)髂脛束數(shù)遍；小魚際滾、空拳叩擊下肢外側(cè)數(shù)遍。

5、推揉牽抖下肢法（適于下肢前側(cè)疼痛者）：患者仰臥位，醫(yī)者立于患側(cè)，雙手掌由上而下推下肢前側(cè)數(shù)次；手掌或拇指由上而下揉下肢前側(cè)，拇指按揉居髎、髀關(guān)、風(fēng)市、梁丘、陽陵泉、懸鐘、解溪等穴，以得氣感為度；雙手托握足部牽抖下肢數(shù)次。

6、復(fù)位手法選擇性運用。

【其他療法】

1．原則上急性發(fā)作期可配合內(nèi)服活血化瘀，祛風(fēng)止痛劑；慢性期可配合內(nèi)服補肝腎，強筋骨，祛風(fēng)濕劑但須辨證。

2．可使用針灸，既可取體穴，也可用耳穴。

3．可使用強的松龍局部封閉，短期可改善癥狀，但遠期療效不太理想。

4．部分病例可使用小針刀，但須嚴(yán)格周圍適應(yīng)證，否則無益。

5．對于一些適合使用酶溶解法的患者，此法不失為一種簡便有效的好方法，但適用范圍不大。

6．可配合牽引，若使用電腦編程的牽引床效果更好。

7．若常規(guī)推拿效果不理想，可進一步采用腰麻大推拿。

8．急性發(fā)作期，癥狀嚴(yán)重者可使用脈絡(luò)寧加地塞米松滴注，有助于快速緩解癥狀。

9．具備手術(shù)適應(yīng)證者可手術(shù)。

【注意事項】

1．臥板床，注意保暖，但推拿治療后也不宜再熱敷。

2．已臨床治愈，病情穩(wěn)定者當(dāng)逐漸加強腰背肌功能鍛練，急性發(fā)作期不宜劇烈活動，當(dāng)臥床休息。

3．中央型巨大突出者，一般不宜推拿，特別是扳法的使用尤當(dāng)慎重，以免加劇神經(jīng)根的損傷，但并不絕對。

4．手術(shù)后效果不好，或反復(fù)發(fā)作者，情況較復(fù)雜，當(dāng)認(rèn)真根據(jù)具體情況進行處理，慎用整復(fù)類用法。

5．腰麻大推拿術(shù)后實施全麻護理，護士在床邊嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏與血壓，待患者蘇醒后實施二級護理。術(shù)后10天內(nèi)絕對臥床休息，原則上大、小便亦不起床，此期應(yīng)加強生活護理。