血液透析患者高血壓及處理

一、高血壓與CKD

1、高血壓是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一；
2、CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高；
3、腎小球濾過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高 ；

        （一）CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：
             病理學(xué)檢查異常；
             腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常；
2．GFR＜60 ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)；
       （二）慢性腎臟病分期及臨床實施方案 
 

                           GFR(ml/min)                    

代償期               51-80
        失代償期           26-50
        腎衰竭期           10-25
        尿毒癥期           <10

血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)80~90%；

透析過程中10~20%的病人血壓升高；
               透析前血壓正常，透析中逐漸升高；
               透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高；

（三）2010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況

并發(fā)癥                     患病率
腎性貧血                         92.94
高血壓                             80.19
心血管系統(tǒng)                     25.56
骨礦物質(zhì)代謝紊亂         22.82
皮膚瘙癢                         16.71
呼吸系統(tǒng)                          6.35
消化系統(tǒng)                          5.32
神經(jīng)系統(tǒng)                         4.36
低血壓                             2.06
其他                                 3.03

透析病人高血壓定義：
            透析前血壓＞140/90mmHg
透析中高血壓定義：
           透析中血壓增高＞10/5mmHg

（四）高血壓的危害

1、加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展；
        2、導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；
        3、CVD發(fā)生率和死亡率增加 。
            心力衰竭
            腦出血
            缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?/font>

4、心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；
        5、持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)；
        6、高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素；

透析病人高血壓對心血管疾病的影響

        

二、透析病人高血壓

       （ 一）透析病人高血壓的常見原因
1、細(xì)胞外液容量增多
      HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓；
       當(dāng)通過緩慢的透析（8小時×3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常。
2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；
3、交感神經(jīng)興奮性增高；

         （二）透析病人高血壓的其他原因
1、紅細(xì)胞生成素；
2、甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥；
3、腎動脈狹窄；
4、內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達(dá)異常（NO/內(nèi)皮素）；
5、內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) ↑
6、免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療；
          （三）生活方式對透析病人高血壓的影響
1、吸煙
2、緊張、焦慮、失眠
3、高鈉飲食
4、運(yùn)動少
5、肥胖

三、透析病人高血壓的特點(diǎn)
1、多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓；
2、老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高；
3、晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯；
血液透析中患者血壓增高的可能原因：
1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高
2、超濾脫水引起血液濃縮
3、透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高
4、容量負(fù)荷過重
5、失衡綜合征
6、透析過程中抗高血壓藥物被透析清除
  β-受體阻滯劑， ACEI可經(jīng)血透大量清除
四、透析中高血壓的特點(diǎn)
1、多在透析中后期發(fā)生；
2、血壓逐漸升高；
3、在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差；
4、透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平； 
五、輔助檢查
1、血壓監(jiān)測
透析前
透析后
透析間期
24小時動態(tài)血壓監(jiān)測

2、ECG：
左室肥厚

3、胸片：
心影增大

4、心臟彩多普勒
左室肥厚
左心室擴(kuò)大
左室舒張功能減退

5、腎動脈造影
可以明確是否有腎動脈狹窄

六、治療

1、生活方式的調(diào)整
2、血液凈化治療的調(diào)整
3、降壓藥物治療
4、其他治療

透析患者血壓控制的目標(biāo)值
            K/DOQI指南：
                  透析前：140/90mmHg
                  透析后：130/80mmHg

           我國：高齡患者： 160/90mmHg

1、生活方式的調(diào)整
（1）低鹽飲食    2~3g/d
（2）控制液體攝入量    體重增加＜1kg/d
（3）戒煙
（4）適量的活動
（5）肥胖者減輕體重

2、血液凈化治療的調(diào)整
（1）透析超濾------逐步達(dá)到干體重；
（2）調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度；
（3）血液濾過、血液透析濾過；
（4）對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率，必要時可每日透析；

3、降壓藥物治療

CKD患者降壓藥物的選擇原則：
               降低血壓
               延緩CKD進(jìn)展
               降低CVD風(fēng)險

首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物；

K/DOQI推薦意見：

（1）推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；
因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激；
有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用；

（2）大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值
（3）優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物
加強(qiáng)降壓效果
相互減輕副作用
費(fèi)用低廉
依從性好

六大類降壓藥物：

          鈣通道阻滯劑（CCB）
          血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）
          血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）
          β受體阻滯劑（BB）
          α受體阻滯劑
          利尿劑

（1）、降壓藥物治療----- CCB
作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道；
副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常
優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛；
常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平；

（2）、降壓藥物治療----- ACEI
作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成
副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害
優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件
常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利

                             血液透析容易清除

（3）、降壓藥物治療----- ARB
作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合
副作用：同ACEI，但發(fā)生率低
優(yōu)點(diǎn)：同ACEI
常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦

（4）、降壓藥物治療----- β受體阻滯劑
作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放
副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常
優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件
常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

                         血液透析容易清除

（5）、降壓藥物治療----- α受體阻滯劑
作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮
副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心
優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生
常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾

（6）、降壓藥物治療-----利尿劑
作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷
副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常
優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療高鉀血癥
常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）

                          對無尿的患者無用

4、其他治療
腎動脈狹窄：介入治療
雙腎切除
調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療

七、透析中高血壓的處理
卡托普利   25mg  含服
硝苯地平   10mg  含服
酚妥拉明    5mg    靜脈推注或肌肉注射

透析中高血壓的處理
硝酸甘油：靜脈泵入
            開始劑量為5μg/min；
            每5分鐘增加5μg/min，
            如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。
烏拉地爾：   
            首先12.5mg 靜脈緩慢推注，
            然后泵入3~5mg/小時。
硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，
           開始0.5μg/kg/min；
           根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/kg/min遞增；
           常用劑量3μg/kg/min；
           極量為10μg/kg/min。