非酒精性脂肪肝中醫(yī)體質(zhì)分類及危險因素研究進(jìn)展

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一種無過量飲酒史肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪性變和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征。病程包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝纖維化，最后可能演變成肝硬化和肝癌。近年來，我國的NAFLD發(fā)病率明顯上升，已成為僅次于病毒性肝炎的第2大肝病。目前藥物治療不能從根本上解決問題.所以積極預(yù)防NAFLD至關(guān)重要。中醫(yī)的優(yōu)勢在于治未病、防病，若能發(fā)揮其優(yōu)勢，通過對NAFLD體質(zhì)偏頗的調(diào)整以減低其發(fā)病率，將更符合現(xiàn)代需求，從而達(dá)到“治未病”的目的。

l.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)范疇中，體質(zhì)是指表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個體差異性，對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。體質(zhì)具有明顯的個體差異性，又有群體的趨同性.這兩者是構(gòu)成“體質(zhì)可分論”的理論基礎(chǔ)，目前較常用的體質(zhì)類型分類方法是王琦教授的九分法，能較全面反映不同人群的個體特征。體質(zhì)可決定疾病發(fā)生與否，也可影響證候的類型、性質(zhì)等。根據(jù)“體質(zhì)可調(diào)論”觀點(diǎn)。體質(zhì)并不是一成不變的，環(huán)境、精神、營養(yǎng)、鍛煉、疾病等因素的影響，以及藥物等治療方法均可使體質(zhì)發(fā)生改變。因此，研究NAFLD患者的中醫(yī)體質(zhì)類型特點(diǎn).對進(jìn)一步認(rèn)識其發(fā)病與體質(zhì)證候特點(diǎn)、治療效果等具有積極意義。

體質(zhì)可分、體質(zhì)與疾病相關(guān)、體質(zhì)可調(diào)。王琦教授提出，體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)；這種特質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》將中醫(yī)體質(zhì)分為9個類型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。通過調(diào)理體質(zhì)也可以達(dá)到防病治病的目的。

2.相關(guān)體質(zhì)類型

2.1 NAFLD體質(zhì)類型﹡目前大多數(shù)研究者根據(jù)王琦教授的體質(zhì)九分法，采用流行病學(xué)調(diào)查的方法來研究NAFLD患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是NAFLD發(fā)病的主要體質(zhì)類型。如趙文霞等以l 163例NAFLD患者為研究對象，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)占全部病例的66.38％，并且痰濕質(zhì)患者的BMI、血脂(TC、TG、LDL-C)及肝功能酶學(xué)(ALT、AST、GGT)水平較其他體質(zhì)類型患者均明顯增高。王慧英等通過對141例脂肪肝患者中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查，痰濕質(zhì)占43.3％，氣虛質(zhì)占17％，濕熱質(zhì)占8.5％。除此之外，少數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)NAFLD患者也多見于濕熱體質(zhì)。如項(xiàng)鳳梅等發(fā)現(xiàn)NAFLD患者以濕熱質(zhì)(20.9％)、氣虛質(zhì)(18.7％)、痰濕質(zhì)(18.5％)多見。孟萍等﹡通過對159例NAFLD患者的中醫(yī)體質(zhì)流行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以痰濕質(zhì)(32.07％)、濕熱質(zhì)(15.09％)、氣虛質(zhì)(13.22％)為多。

2.2治療﹡痰濕體質(zhì)和氣虛體質(zhì)皆是NAFLD的易感因素，但相關(guān)研究表明痰濕體質(zhì)較其他體質(zhì)類型患者更易出現(xiàn)BMI異常、血脂異常及肝功能酶學(xué)異常，因此化痰利濕瀉濁可作為治療NAFLD的主要方法之一。趙文霞等通過動物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示化痰瀉濁、疏肝健脾對降低肝勻漿游離脂肪酸(FFA)、TG等脂質(zhì)在肝臟中沉積方面效果顯著。然而，NAFLD患者體質(zhì)類型特點(diǎn)與臨床治療的相關(guān)性有待進(jìn)一步深入研究。

2.3體質(zhì)與發(fā)病相關(guān)學(xué)者對NAFLD的體質(zhì)偏頗進(jìn)行病因病機(jī)的歸納。如李景華等研究發(fā)現(xiàn)，凡屬痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)其患NAFLD的發(fā)病機(jī)率較高，他們認(rèn)為痰濕體質(zhì)因?yàn)樗伢w痰盛或多臥少動，濕邪困脾，痰濁內(nèi)生，久而留滯于肝臟而發(fā)為本??；氣虛體質(zhì)因?yàn)槠⑽杆靥?，運(yùn)化無力，水谷不能化為精微反成痰濁，久而留滯肝臟而成本病；濕熱體質(zhì)因?yàn)檫^食膏粱厚味.侈及脾胃，水谷不能化為精微反成痰濁，久而滯于肝臟而成本病。鑒此，如果能夠明確NAFLD的中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性，就可以為NAFLD的早期防治提供方法。

3.相關(guān)危險因素

3.1肥胖肥胖是NAFLD最常見和較為肯定的危險因素，在NAFLD患者中，40％-100％為肥胖患者。Boza等對127例肥胖癥進(jìn)行活檢研究發(fā)現(xiàn).63％有NAFLD、37％伴有肝脂肪變、26％有肝纖維化、14％伴有2型糖尿病、2％伴有肝硬化。

3.2胰島素抵抗(IR)最近的一些研究表明.NAFLE常繼發(fā)于IR以及IR相關(guān)的肥胖、2型糖尿病和高脂 血癥等代謝紊亂。Mar-chesini等發(fā)現(xiàn)，IR可以獨(dú)立成為脂肪肝形成的危險因素。IR導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)儲積主要通過以下兩條途徑：脂質(zhì)過多癥和高胰島素血癥。尤文君等﹡通過對42例2型糖尿病合并NAFLl3和46例2型糖尿病不合并NAFLD患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，后者存在明顯的IR、高胰島素血癥、脂代謝紊亂和超重，也驗(yàn)證了IR在NAFLD形成過程中起到了重要的作用。

3.3脂代謝紊亂﹡部分學(xué)者通過研究證實(shí)，IR及其造成的高胰島素血癥影響了脂代謝而導(dǎo)致高脂血癥.總膽固醇、三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低.使脂肪在內(nèi)臟過量沉積。其中，脂肪肝也是脂肪沉積的一種方式，其產(chǎn)生的同時也預(yù)示著IR的存在。

3.4高脂飲食  飲食和脂肪肝的關(guān)系早已得到確認(rèn).以腹型肥胖、脂肪酸代謝紊亂、IR、脂質(zhì)過氧化等表現(xiàn)為特征的代謝綜合征患病率明顯最高。

3.5年齡、性別﹡隨著年齡的增加，NAFLD的患病率增高。我國50歲以前男性高于女性，50歲后女性高于男性，并且男性NAFLD的高發(fā)年齡為30~50歲.而女性為50~70歲。

3.6運(yùn)動  近年來NAFLD的患病率呈上升趨勢.不但跟人們的現(xiàn)代生活中較高能量食物的攝人有關(guān).還跟人們的運(yùn)動量減少有關(guān)。陳孟君等 研究發(fā)現(xiàn)體力活動可以防止IR、增加胰島素的敏感性，每周運(yùn)動2-3次，每次運(yùn)動30min或更多時，NAFLD的發(fā)生較對照組少。Rankovi C.G等指出非中心性型肥胖者適量的有氧運(yùn)動能通過降低CRP和VCAM-1的水平，顯著地降低炎癥狀態(tài)，從而達(dá)到冠心病等的初級、二級預(yù)防，與NAFLD和冠心病有著很密切的關(guān)系。

總之，能引起NAFLD的危險因素很多.其可以由一種因素引起，也可以由多種病因同時作用或先后參與。但是在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程中，其致病因素也可能發(fā)生新變化，因此，只有通過具體分析才能真正做到有效預(yù)防和治療。

4.展望

近年來，中醫(yī)體質(zhì)的研究一直呈持續(xù)穩(wěn)定進(jìn)展的良好勢態(tài)。中醫(yī)學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)方面有獨(dú)特的和不可被取代的特殊性，其辨證論治系統(tǒng)可以在相當(dāng)范圍內(nèi)彌補(bǔ)目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷和治療中的盲點(diǎn)和難點(diǎn)。但是辨證只是辨已病之人，如何把它推廣到整體人群以達(dá)到提前預(yù)防的效果是有困難的，中醫(yī)體質(zhì)理論的研究為解決這一困難帶來了希望的曙光。目前需要做的是.如何完善體質(zhì)辨識系統(tǒng)使它的覆蓋范圍更完整.以及探討各類型體質(zhì)在正常和病理狀態(tài)下的生理、病理特征，使其能真正與臨床結(jié)合發(fā)揮預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展的作用。

痰濕體質(zhì)和氣虛體質(zhì)是NAFLD患病人群的主要體質(zhì)類型，臨床中結(jié)合辨體質(zhì)、辨病、辨證，對治療具指導(dǎo)意義。及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)體質(zhì)的偏頗狀態(tài)，進(jìn)行病因預(yù)防、調(diào)理體質(zhì)以“治未病”；即病，則針對病變階段和致病中心環(huán)節(jié)以及陰陽寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化辨證施治。參考NAFLD相關(guān)基因多態(tài)性的研究和對痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)基因遺傳特異性的研究將為證的研究提供思路。

迄今，NAFLD的治療尚未取得重大進(jìn)展，治療首要目標(biāo)之一為防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官損害。最新的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》認(rèn)為：NAFLD為代謝綜合征的重要組分，且大多數(shù)患者肝組織學(xué)改變處于NAFLD階段，治療首要目標(biāo)為改善IR，防治代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和演唱存活時間。推薦的治療措施包括：健康宣傳教育、改變生活方式：控制體質(zhì)量、減少腰圍。胰島素增敏劑、保肝抗炎等藥物對NAFLD的治療作用尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。這些突出了預(yù)防和非藥物治療的重要性，以及明確其相關(guān)危險因素的必要性。

隨著人口老齡化、生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，我國NAFLD的發(fā)病率近期內(nèi)仍將有增無減，對大眾健康的危害也會日漸明顯。NAFLD的病因多種多樣，最重要的是針對病因，采取一級預(yù)防。為了預(yù)防NAFLD的形成，我們應(yīng)培養(yǎng)良好的生活、飲食習(xí)慣；其次，有關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)NAFLD的監(jiān)測、防治、宣教工作，控制高危因素，從而切實(shí)降低NAFLD的患病率。