十六項醫(yī)療核心制度(醫(yī)院版)

1、首診負責制度  

2、三級醫(yī)師查房制度  

3、分級護理制度  

4、術前討論制度  

5、疑難危重病例討論制度  

6、死亡病例討論制度  

7、危重病人搶救制度  

8、手術分級及分類管理與審批制度  

9、查對制度  

10、病歷書寫與管理制度  

11、值班與交接班制度  

12、臨床用血管理制度  

13、會診制度  

14、醫(yī)療技術準入制度  

15、醫(yī)患溝通制度  

16、轉院轉科制度

　　1、首診負責制度

　　 為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責任事件發(fā)生，特制定本制度:

　　（一）因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

　?。ǘ┪Ｖ夭∪司驮\實行首診負責，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。

　?。ㄈ┪Ｖ夭∪藫尵缺仨毬爮募本刃〗M負責人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉入急救室進行救治，特別緊急設法轉運的應就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。

　?。ㄋ模┰卺t(yī)院內發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務處直至院長。

　?。ㄎ澹┪Ｖ夭∪说霓D送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護士站必須做好協(xié)調工作。

　?。└麽t(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設備的完好和隨時應急并建立制度。

　?。ㄆ撸┘痹\科和ICU是醫(yī)院處置危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設備的應急使用和人員的緊急調用。科室要建立相應的定期檢查醫(yī)療制度。

　　（八）危重病人急救中全體醫(yī)護人員應以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責人有權力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權限僅限首次。行使后應立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。

（九）如違反以上條例視為責任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當事人將承擔法律責任。

　2、三級醫(yī)師查房制度

　　（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

　　（二）對重危病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

　?。ㄈ┎榉壳搬t(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片子、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

　?。ㄋ模┳o士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

　　（五）查房內容：

　　1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應注意的問題等四方面的內容，對疑難病例應提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪耍瑧援斕炱疬B續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

　　2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉科問題。

　　3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。

　?。┰侯I導及職能科室負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各

方面存在的問題，及時研究解決。

3、分級護理制度

　　（一）目的

　　分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎護理。

　?。ǘ┻m用范圍

　　1、特級護理

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。

　　（2）各種復雜的或新開展的大手術。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

　　2、一級護理

　　 病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。

　　3、二級護理

　　病情基本穩(wěn)定者。

　　4、三級護理

　　病情穩(wěn)定者。   

　?。ㄈ┲饕o理要求

　　1、特別護理要求

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）專人護理。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

　　（4）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

　　2、一級護理要求

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。

　　（3）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">4）做好與疾病有關的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉。

　　3、二級護理要求

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應，做好身心護理。

　　（2）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉，預防護理并發(fā)癥。

　　4、三級護理要求

　　（l）準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

　　（2）了解病人病情，做好健康教育。

　?。ㄋ模┤粘Ｉ钅芰Γ?font style="font-family: 'times new roman'; ">ADL）的評定和護理要求

　　護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。

　　1、級別

　　（1）一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。  

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。

　　（4）四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。

　　2、護理質量標準

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）臥位舒適，符合病情和治療要求。

　　（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）滿足進食的需求。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">6）滿足飲水、排泄的需求。

（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻挕?/font>

　4、術前討論制度

　?。ㄒ唬χ卮?、疑難（四、特類手術）及新開展的手術、科研項目手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行術前討論。

　　（二）術前討論要作詳細記錄，必須明確手術指征，制定手術方案、并發(fā)癥的防范措施、術后觀察事項、護理要求等。

（三）術前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。

（四）

　　5、疑難危重病例討論制度

　　（一）入院后五日內不能確診的，需進行科室內討論；入院后八日內未能確診的，需組織全院討論。

　　（二）療效不滿意病例的討論：主要病情不能控制的，五日內完成科室內討論；仍不能控制的，八日內完成全院討論。

　?。ㄈ╅T診病例討論：凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進行討論。

　　（四）醫(yī)技病例討論：凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

　?。ㄎ澹┪Ｖ夭±懻摚翰∥２≈氐牟∪艘?font style="font-family: 'times new roman'; ">24小時內完成科室內討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務處組織全院會診，醫(yī)務處組織在24小時內完成院級討論。

6、死亡病例討論制度

　?。ㄒ唬┓菜劳霾±?，一般在死后一周內討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進行討論，但不應遲于二周。

　?。ǘ┧劳霾v討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。

　　（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防保科、醫(yī)務處，一類傳染病還要上報院部領導。

7、危重病人搶救制度

　?。ㄒ唬┲匚；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

　　（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。

　?。ㄈ﹨⒓游Ｖ夭∪藫尵鹊尼t(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

　?。ㄋ模﹨⒓訐尵裙ぷ鞯淖o理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

　?。ㄎ澹﹪栏駡?zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。

　?。┌才庞袡嗤膶ｉT人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。

　?。ㄆ撸┬杩缈茡尵鹊闹匚２∪?，原則上由醫(yī)務處或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

　?。ò耍┎粎⒓訐尵裙ぷ鞯尼t(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

　　（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。

8、手術分級分類管理審批制度

　?。ㄒ唬┮?、二類手術由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術人員。

　?。ǘ┤?、四類手術由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術人員。

　?。ㄈ┦褂弥踩虢槿脶t(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

（四）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準。

　　9、醫(yī)療查對制度

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等），必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。

　　（一）手術病人查對制度

　　1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。

　　2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

　　3、有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。

　　4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺留體腔內。

　?。ǘ┯嘘P科室查對制度

　　1、檢驗科查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

　　（4）檢驗后，復核結果。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">5）發(fā)報告，查對科別、病房。

　　1、血庫查對制度

　　（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血袋號、采血日期、血液質量。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要查對。

　　3、病理科查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

　　4、放射線科查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

　　5、理療科及針灸室查對制度

　　（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

　　6、特檢科室查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">3）發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

　　7、藥房查對制度

　?。?font style="font-family: 'times new roman'; ">1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

　　（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

　　（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。

10、病歷書寫制度

　?。ㄒ唬┬氯朐旱牟T必須在24小時內完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。

　　（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修正意見并簽名。

　?。ㄈ┛苾然蛉盒詴\及疑難病例討論應做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。

　　（四）手術病員術前準備、術前討論，均應詳細地填入病程記錄內，另附手術記錄單。各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。

　?。ㄎ澹┓惨平徊T均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

　?。┓矝Q定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉為詳細的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　?。ㄆ撸└骺茩z查報告單應按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

　?。ò耍┏鲈嚎偨Y和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應有詳細解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應做詳細記錄。

　　（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應簽全名。

11、值班、交接班制度

　?。ㄒ唬┽t(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

　　1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

　　2、值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。

　　3、醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

　　4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。

　　5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。

　　6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作后方可調換。

　　7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。

　　8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。

　　9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

　　10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

　　（二）有關科室值班交接班制度

　　1、藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅 離職守。

　　2、做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

　　3、盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。

　　4、如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。

12、臨床用血管理制度

　　為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，根據(jù)浙江省浙衛(wèi)發(fā)［2002]187號文件精神，特制訂本制度：

　　1、Hb＞100g/L，HCt＞30％且無其他明顯輸血指征，不得輸血。

　　2、各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。

　　3、一次性備血2000ML以上必須開輸血會診單。

　　4、急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結果，或通知血庫。

　　5、按衛(wèi)生部規(guī)定，禁止直系親屬在醫(yī)院內進行獻血。

　　6、經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》。

　　以上規(guī)定請各臨床科室予以執(zhí)行，若違反本規(guī)定，將扣科室月量化考核分5-10分。

13、會診制度

　?。ㄒ唬┓灿龅叫钑\的疑難病例，應及時申請會診。

　?。ǘ┛崎g會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到專科檢查。

　?。ㄈ┘痹\會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。

　　（四）科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

　?。ㄎ澹┰簝葧\：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參加。

　?。┰和鈺\：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關單位，進行遠程會診。

　?。ㄆ撸┛苾?、院內、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查病人，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真組織實施。 

　14、醫(yī)療技術準入制度

　　為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

　　第一、認真貫徹落實醫(yī)療技術準入管理制度。

　　第二、對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內容須包括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。

　　第三、建立醫(yī)療技術科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由主刀醫(yī)師談話簽字，使用支持、維護生命的植入介入醫(yī)療器械由科主任簽署意見，醫(yī)務處審批。毀損性手術、重大特類手術、新開展手術由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準后方可實施。

　　第四、新開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

　　第五、建立醫(yī)療技術風險預警網(wǎng)絡直報機制。項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測，一旦意外發(fā)生，應通過網(wǎng)絡直報預警系統(tǒng)，積極采取相應措施，將風險降到最低限度。

　　第六、新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。

　　第七、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

　　15、醫(yī)患溝通制度

　　1、落實各種告知、談話、簽字、登記制度。

　　2、醫(yī)患溝通采取多種形式進行溝通，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實物對照溝通等。

　　3、溝通要求做好詳細記錄，記錄內容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內容、溝通結果。

　　4、做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認真、耐心、仔細地聽取病人及家屬反映的內容，并做好相應的記錄，及時告知在調查后確定時間進行溝通和反饋。

　　5、積極向相關科室及當事醫(yī)生調查投訴內容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。

　　6、一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進行反復溝通解釋。

　　7、如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據(jù)鑒定結果進行協(xié)商解決。如不滿意，及時引導申請行政調解。

8、行政調解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。

　　16、轉院、轉科制度

　　1、醫(yī)院因限于設備技術條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處批準，提前與轉入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉院。

　　2、如估計轉院途中可能加重病情或死亡者，應在院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送，病員轉院時，應將病歷摘要或客觀病歷資料復印件隨病員轉去。

　　3、病員轉科須經(jīng)轉入科會診同意。轉科前，由經(jīng)治醫(yī)師填寫轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，按聯(lián)系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科接收病人后及時寫好轉入記錄，及時開出轉入醫(yī)囑，并通知住院處和營養(yǎng)室。