【定義】

嘔血與黑便統(tǒng)稱為血證，是指血液不循常道，上溢于口竅，或下泄于后陰所形成的疾患。本病相當(dāng)于上消化道出血，如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性出血性胃炎、肝硬化食道靜脈曲張破裂出血、胃癌等。出血量少時(shí)只見(jiàn)黑便，多時(shí)嘔血、黑便同見(jiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

1、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：吐血發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、征瘕等病史。黑便色紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。

2、發(fā)病特點(diǎn)：突然起病。

3、病因病機(jī)特點(diǎn)：因飲食不節(jié)，胃中積熱，情志失和，肝郁化熱，致火盛氣逆，迫血妄行?；蛞騽诰脒^(guò)度，致脾虛氣弱，血失統(tǒng)攝?；蚋尾∪站茫瑲鉁?，久病傷絡(luò)，致胃絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查：大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞及血紅蛋白下降。

【診斷分析步驟】

1、輕癥與重癥：除以處于休克狀態(tài)的患者需積極搶救治療，其他患者均應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)要和重點(diǎn)的問(wèn)診和體檢，合理安排輔助檢查，建立初步的診斷和治療方案。

2、辨別出血病因：不同原因引起的上消化道出血各有特點(diǎn)。

3、嚴(yán)密護(hù)理和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

【臨床分型】

西醫(yī)分型

1、輕中度：脈搏、血壓正常；血紅蛋白＞100g/L；患者無(wú)伴發(fā)疾??；年齡＜60歲。估計(jì)出血量在1000ml以下。

2、重度出血：年齡＞60歲；P＞100次／min；收縮壓＜100mmHg；Hb＜100g/L；多伴有全身疾病。估計(jì)出血量在1000ml以上。

【中醫(yī)治療】

血證的治療原則：對(duì)血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個(gè)原則。一日治火，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；二日治氣，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣；三曰治血，應(yīng)根據(jù)情況結(jié)合應(yīng)用涼血止血、收斂止血或活血止血的方。若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時(shí)救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。

1、止血：

紫地凝血散1支，每天3次；或冷凍紫地合劑灌胃。

本院制劑大黃地榆膠囊2粒、白芨膠囊2粒，每天三次?？杉釉颇习姿?FONT face="Times New Roman">1g，每天三次。

2、氣隨血脫：參麥注射液40ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天2次?；騾⒏阶⑸湟?FONT face="Times New Roman">20ml加入0.9%NS250ml中靜滴，每天2次。

3、辨證論治：

吐血

①胃熱壅盛：脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫

黯，常夾有食物殘?jiān)?A style="TEXT-DECORATION: none" target=_blank>口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

方劑：瀉心湯合十灰散加減。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大小薊、側(cè)柏葉、茜草根等，每天2次。

②肝火犯胃：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

方劑：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、旱蓮草等，每天2次。

③氣虛血溢：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

方劑：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、烏賊骨、阿膠等，每天2次。

便血

①   腸道濕熱：便盅色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，

舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

方劑：地榆散合槐角丸加減。常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸等，每天2次。

②   氣虛不攝：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，

少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。

方劑：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草、木香、槐花、阿膠等，每天2次。

③   脾胃虛寒：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色

不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。

方劑：黃土湯加減。常用藥：灶心土、炮姜、白術(shù)、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、三七等，每天2次。

【西醫(yī)治療】

1、一般急救措施 應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜，取平臥位并將下肢抬高，保持呼吸道通暢，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察①嘔血與黑便情況②神態(tài)變化③脈搏、血壓與呼吸④末梢循環(huán)情況⑤尿量⑥定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。
2、積極補(bǔ)充血容量，及早輸血。
3、止血措施
①藥物
    去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服或胃管滴入。
　　血管加壓素10μ加入5%GS200ml，于20分鐘內(nèi)緩慢靜點(diǎn)，以降低門靜脈壓，對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂有止血效果，必要時(shí)可重復(fù)，但每日不超過(guò)3次。
　　生長(zhǎng)抑素八肽首次用50μg靜滴，繼以25μg/h持續(xù)靜滴。
　　急性胃粘膜損害或消化性潰瘍可用甲氰咪胍或洛賽克40mg加入5% GS100ml。
②三腔氣囊壓迫出血，適用于食管靜脈曲張破裂出血。
③內(nèi)窺鏡直視下止血。

④藥物及內(nèi)鏡治療不能控制者，外科處理。

⑤必要時(shí)輸同型血。