黃世林教授診治過敏陛紫癜性腎炎證治體會

過敏性紫癜性腎炎(HSPN)是過敏性紫癜(HSP)的常見并發(fā)癥。HSP是一種毛細血管和微血管變態(tài)反應性疾病，病因可能與感染(最常見是呼吸道感染)，藥物和食物過敏引起的變態(tài)性反應有關，多見于兒童及青少年，常在皮膚紫癜、關節(jié)炎、胃腸炎同時或其后出現(xiàn)血尿、蛋白尿等尿常規(guī)改變，通過尿常規(guī)確診者僅約20％-60％.但腎活檢病理檢查提示約90％-100％患者存在腎臟損害，是HSP最惡劣的預后因素。黃世林教授系全國、全軍著名中醫(yī)血液病專家、全國首批批名老中醫(yī)之一、全軍首屆十大國醫(yī)名師，學驗豐富，深得中醫(yī)藥精髓，對HSP形成了獨特的學術理論，采用以中醫(yī)治療為主、西藥治療為輔的治療方法，獲得了較好的療效。筆者有幸?guī)煆狞S世林教授，侍診案側(cè)，獲益良多，現(xiàn)將黃老診治HSPN的經(jīng)驗總結(jié)匯報如下。

1.病因病機

黃世林教授認為本病屬中醫(yī)學“葡萄疫”、“紫癜”、“血證”等范疇，是一種濕濁性疾病，其病理基礎是正氣不足.素體陰陽失調(diào)，主要是脾虛胃弱；病理實質(zhì)是濕熱瘀等濁邪為患。概因正氣不足，多種因素，主要是飲食因素，傷及脾胃，脾失健運，胃失和降，致脾虛胃弱，運化失常，濕濁內(nèi)生，或蘊久化熱，或風熱外襲，感受動風之品.致濕熱互結(jié)，熱灼血脈，擾亂營血，血不循經(jīng)，溢出脈外而發(fā)病。離經(jīng)之血及濕熱灼津傷營，營血粘滯.或熱壅血瘀，均致瘀血，致濕熱瘀濁互結(jié)為患。離經(jīng)之血瘀阻于肌膚，則為紫癜，凝滯于關節(jié)，則關節(jié)腫脹疼痛.濕熱瘀濁阻滯中焦，中焦氣機不暢，不通則腹痛；胃失和降，氣逆而嘔吐；脾虛濕濁，腸腑傳化失常則泄瀉.甚至濕熱灼傷胃腸脈絡而便血；濕熱瘀濁，蘊結(jié)下焦.損傷腎絡，精微外泄，則有不同程度的蛋白尿、血尿.甚者腎失開合，氣化不利，出現(xiàn)少尿、浮腫、高血壓，腎功能衰竭。因此本病病機根本在脾虛濕濁。

2.治則治法

根據(jù)對以上病機病理的認識，本病為濕熱瘀互結(jié)為患，然總以濕濁為根本。濕濁內(nèi)盛，滯礙氣機，脾胃失和.又常合外感，蘊久化熱，濕熱內(nèi)生，灼傷血脈或迫血妄行而發(fā)病。據(jù)此，黃世林教授提出總的治療原則為芳香化濁，清熱涼血，益腎消癜，然總以芳香化濁，活血貫穿始終，根據(jù)兼挾不同，加減化裁。

3.方藥

基礎方為益腎消癜方，藥物組成：藿香、紫蘇、姜半夏、茯苓、黨參、金銀花、連翹、黃芩、板藍根、白鮮皮、生地黃、丹參、牡丹皮、赤芍、白茅根、金櫻子、芡實、補骨脂等。方中藿香、紫蘇既能化已生之濕濁，又可醒脾和胃.兼可疏散風寒，切合濕濁內(nèi)盛之病機，且紫蘇有抗過敏作用，黃老認為二藥有較好的祛濁作用，故常用之為主藥。姜半夏燥濕和胃，茯苓淡滲利濕，黨參健脾益氣.濕去脾健。脾運得健，濕濁不生，從根本上杜絕濕濁的產(chǎn)生。再予金銀花、連翹、黃芩、板藍根、白鮮皮清熱解毒涼血.生地黃、丹參、牡丹皮、赤芍養(yǎng)血活血，白茅根清熱利尿，泄熱保腎；金櫻子、芡實、補骨脂補腎攝精、補腎。諸藥合用則濕熱瘀濁得化，脾運得健，腎司開合。病情向愈。加減化裁：皮膚紫癜伴皮膚瘙癢者加用地膚子，重用白鮮皮，以清熱利濕、祛風止癢；腹痛加白芍甘草緩急止痛，亦可加延胡索行氣活血止痛；關節(jié)痛加用牛膝、稀薟草、伸筋草通絡活血；尿血多重用白茅根，清熱利尿，涼血止血，尿蛋白加用芡實、金櫻子益腎固精。病初熱毒偏盛者重用金銀花、連翹、板藍根清熱解毒，濕濁盛者重用藿香、紫蘇、姜半夏芳香化濁，燥濕和胃：中后期脾虛漸顯，重用黃芪、黨參、白術、茯苓以健脾益氣，芡實以補腎固精。濕濁瘀血貫穿疾病全程.濕瘀均可蘊久化熱，故全程應用藿香、紫蘇、金銀花、連翹、丹參、生地黃、赤芍等以化濁利濕、涼血活血，以防反復。

4.臨證經(jīng)驗

本病脾虛濕濁為本，濕熱瘀濁互結(jié)為患，纏綿難愈，故病程長，又常因六淫、藥食反復，因此需堅持長期治療，診療過程中注意以下環(huán)節(jié)，有助于減輕腎臟損害。減少疾病反復，提高療效。

4.1  注重生活調(diào)理HSPN多與感染和變態(tài)反應有關，常因上呼吸道感染、藥物或食物過敏、蚊蟲叮咬等誘發(fā)或加重。因此，黃老認為生活調(diào)理對本病防治至關重要。一要保持房間空氣新鮮，順四時而居，預防感冒.感冒流行季節(jié)可服板藍根顆粒等預防感冒，體虛者可加服玉屏風散等以增強御邪能力。二因本病根本在于脾胃虛弱，故需注重飲食調(diào)理，但不強調(diào)對異種蛋白攝入的絕對控制，而應在積極查尋并避免過敏因素的基礎上，主張因人、因時靈活調(diào)整。飲食宜清淡而富含營養(yǎng)，易于消化吸收，忌肥甘厚膩等礙胃滯胃之品，忌辣椒等助火之品，多食蔬菜、水果，忌海鮮發(fā)物，慎用藥物，減少與過敏原接觸。在疾病進展期，飲食易清淡.對有明確過敏反應的食物以及肉蛋、奶等應禁食，可多食用健脾益胃的食材，如鮮藕、薺菜、粟米等，隨著治療.病情趨于平穩(wěn)后，可酌情食用動物蛋白以補充必要的營養(yǎng)，由少量、單一品種逐漸加量并增多種類.并可應用山藥、薏苡仁、芡實、赤小豆等煲湯食療。

4.2加強清熱解毒本病有1／3患者存在細菌病毒等前驅(qū)感染史，并常因咽炎、扁桃腺炎等上呼吸道感染誘發(fā)或加重，因此積極有效地控制和預防感染.是治療本病，減少本病反復的重要環(huán)節(jié)。此類患者常有咽痛、乳蛾腫大，尤其是小兒患者，多為熱毒蘊結(jié)咽喉。因此，黃老常用玄麥甘桔湯以解毒清熱散結(jié)。病初熱毒偏重，重用板藍根、金銀花、連翹；病久熱毒漸清.脾虛濕濁漸顯，以芳香化濁為主時，清熱解毒仍不可廢.恐爐煙雖熄，灰中有火，當輔以清解之劑，以防死灰復燃.病情反復。現(xiàn)代研究表明，清熱、祛風、解毒之品具有抗過敏、抑制機體免疫反應，控制免疫復合物的產(chǎn)生.防治感染的作用，對改善腎臟疾病的炎性變態(tài)反應，減輕腎臟的損害有重要作用。

4.3強調(diào)涼血活血黃老認為本病初期濕熱內(nèi)盛，迫血妄行，血溢脈外，或熱灼津血，血濃而滯形成瘀血.致使?jié)駸狃鰸峄ソY(jié)為患。瘀血形成，又作為致病因素作用于機體，一則妨礙氣血流暢，新血生成，二則瘀久化熱.迫血妄行，致使腎絡受損難復，精微外泄，從而加重血尿、蛋白尿，形成惡性循環(huán)。因此其治療，當清熱涼血.血得靜而自止，故不必大量應用止血藥。血既離經(jīng).即為瘀血，且血因熱而外溢，則陰血已傷，故又當活血養(yǎng)血。故其治常用生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍涼血、活血、養(yǎng)血之品，慎用破血之品，做到活血不傷血。止血而不滯血。

4.4善用健脾固腎本病中后期熱邪漸清，紫癜消退，但濕濁脾虛漸顯，血尿蛋白尿時有反復.黃老常重用黃芪、黨參、芡實、金櫻子等健脾益氣固腎之品，一者脾健則水濕得化，濕濁不生以治其本，二者脾健則統(tǒng)攝有權(quán)，腎固則氣化得利，固攝有權(quán)，精微不外泄。血尿者重用白茅根，蛋白尿者重用芡實。此期患者多虛實互見，稍有不慎，即犯虛虛實實之戒，臨證重視虛實兼顧.扶正勿忘祛邪，需適當應用活血化瘀、化濁利濕之品.如丹參、藿香、茯苓、白術等，扶正不助邪，祛邪不傷正.標本同治，虛實兼顧。腎臟易損難復，需堅持長期治療。

4.5  正確評估病情  目前通過尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約20％～60％HSP患兒發(fā)生HSPN，但腎活檢提示幾科100％患者存在腎小球病變，且約15％成人患者20年發(fā)生終末期腎病。不能及時發(fā)現(xiàn)HSPN和正確評價腎損害程度是其重要原因之一。應采用尿微量蛋白、尿酶等更靈敏、更精確指標評估腎臟損害的程度，有條件的行腎活檢，以及時確診，及時干預，避免過早停藥.延誤病情。

5.典型案例

患兒，女性，11歲。2010年12月30日就診。以反復雙下肢皮膚紫癜1月余為主癥。經(jīng)西醫(yī)蘆丁、強的松等治療后，皮疹消退，但紫癜時有反復，多次化驗尿蛋白(±～+)，24 h尿蛋白定量0.54g／24 h，腎功能正常。就診時雙下肢皮膚散在鮮紅或暗紅色紫癜，壓之不褪色.咽部充血，雙側(cè)扁桃腺Ⅱ度腫大。舌淡紅，苔薄黃微膩.脈滑，診為紫癜性腎炎(濕熱蘊結(jié))。治以芳香化濁，清熱涼血，益腎活血。方用益腎消癜方加減化裁：藿香20g，紫蘇20g，白鮮皮15g，黨參30g，茯苓20g，玄參20g，金銀花25g，黃芩25g，板蘭根30g，牡丹皮10g，丹參15g，生地黃20g，生甘草6g，芡實30g，白茅根30g，輔以常規(guī)西藥抗過敏、改善血管通透性，靜滴阿奇霉素1周清除咽部細菌。2009年1月12日二診，紫癜消褪無反復，咽無充血，雙側(cè)扁桃腺I度腫大。舌淡紅，苔薄白，脈輕滑。尿常規(guī)正常。酌減苦寒之品.以防苦寒傷胃，玄參15g，金銀花15g，黃芩15g，板藍根15g，余不變。2009年3月24日四診尿常規(guī)正常：尿微量蛋白、微球蛋白陰性，24 h尿蛋白定量0.01g，24 h。腎損害明顯恢復，但仍堅持治療，病情穩(wěn)定無反復。