趙永昌治療下肢丹毒經(jīng)驗(yàn)

趙永昌為京華段氏外科重要傳人，為本院中醫(yī)外科創(chuàng)始人之一。其學(xué)術(shù)思想以陰陽(yáng)和藏象學(xué)說(shuō)為本，重視陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡，強(qiáng)調(diào)自然大環(huán)境、人體小系統(tǒng)與特定局部之間的辯證統(tǒng)一關(guān)系；臨證遣方用藥和外治法方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)下肢丹毒的辨治頗具特點(diǎn)。茲介紹如下。

1.病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)丹毒早有認(rèn)識(shí)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“少陽(yáng)司天，客勝則丹胗外發(fā)，及為丹燥瘡瘍?！焙笫缹l(fā)于頭部丹毒稱為“抱頭火丹”，發(fā)于下肢足部者稱為“流火”，而《外科大成》將下肢丹毒稱為“腿游風(fēng)”。下肢丹毒是丹毒最為常見(jiàn)的一種，突出表現(xiàn)為游走性。趙老認(rèn)為，丹毒不僅由熱毒邪氣瘀滯于經(jīng)絡(luò)皮膚之間，并有濕熱阻滯，壅聚經(jīng)絡(luò)，尤其還因氣血不暢，營(yíng)氣郁滯，邪毒入血而成重癥，見(jiàn)高熱、皮膚壞死等。而下肢丹毒主要是濕熱毒邪相合，濕性重濁下行蘊(yùn)結(jié)肌膚，加之血被熱劫，氣血瘀滯不通，故局部壅腫疼痛；若反復(fù)發(fā)作不愈，致余邪留戀血分不去，久則熱盛肉腐，故漸變紫黑，甚則破潰；病至晚期，瘀血不去，血化為水，不歸水道，泛溢肌膚，可見(jiàn)局部水腫。

丹毒發(fā)病急驟，以局部紅、腫、熱、痛為其特征。因營(yíng)氣郁滯，邪毒入血，可出現(xiàn)局部或全身體溫升高，故可伴有高熱及惡寒、頭痛、口渴，重者出現(xiàn)煩躁難寐、昏迷等癥狀；患處皮膚呈片狀、色紅如丹、中間較淡，手指按壓可使紅色消退，邊緣清楚而稍突起。急性期紅疹中間可發(fā)生水皰，局部水腫很快向四周蔓延；恢復(fù)期紅疹中央由鮮紅轉(zhuǎn)為暗紅甚至變?yōu)榘迭S，經(jīng)數(shù)天后脫屑而愈。若失治誤治，或患血絲蟲(chóng)病等致久而不愈，慢性發(fā)展可呈象皮腿改變。急性發(fā)作時(shí)，患處劇痛難忍，按之疼痛更甚，可伴有局部引流部位淋巴結(jié)腫大、疼痛。

2.分期論治

趙老在祖國(guó)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病的臨床特點(diǎn)，根據(jù)病史長(zhǎng)短分為急性期及緩解期進(jìn)行辨證論治，同時(shí)亦不拘于形式。一般發(fā)病在3～7 d之內(nèi)以紅、腫、痛為主要表現(xiàn)者歸屬急性期，其中包括用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后，癥狀無(wú)緩解仍具有典型癥狀者。病程超過(guò)7 d以上者多屬緩解期，緩解期間急性發(fā)病者早期按急性期患者處理，病情穩(wěn)定并緩解后歸屬緩解期論治。

2.1急性期

本期證屬濕熱下注，兼血分有風(fēng)熱之毒。多因體弱衛(wèi)氣不固，風(fēng)、濕、熱邪外襲，體表氣機(jī)不暢；加之風(fēng)邪走竄，風(fēng)、濕、熱邪內(nèi)竄入血，蘊(yùn)結(jié)肌表不解，發(fā)為丹毒。此時(shí)濕熱若為主患，易下注而發(fā)于下肢。因有濕邪參與而纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作。濕與熱合，互相搏結(jié)，如油入面，清熱則易寒涼助濕，利濕則易燥助火勢(shì)；一旦血分熱毒留戀不去，極易發(fā)展為慢性期。此時(shí)的關(guān)鍵在于鑒別濕重于熱，或熱重于濕，或濕熱并重，或濕熱化燥，同時(shí)考慮血分毒熱之邪，宜涼血活血，兼疏散風(fēng)熱。主方選二妙丸，可加龍膽瀉肝丸清下焦?jié)駸?。用藥上，趙老最強(qiáng)調(diào)大黃與牛膝的合用。大黃有良好的清熱解毒、活血散瘀作用；牛膝一方面可引無(wú)法清解之郁熱向下，從小便和大便而出，使邪有出路，另一方面，對(duì)于下肢丹毒，可引藥向下，使其直達(dá)病所。同時(shí)須加清熱涼血之品，如牡丹皮、赤芍清除血分毒熱；以及發(fā)散風(fēng)熱之品，如薄荷、菊花、葛根疏散風(fēng)熱。

2.2緩解期

本期證屬脾虛濕盛，兼脾陽(yáng)不足。下肢丹毒發(fā)病以濕熱為主要病邪，但氣血不暢、經(jīng)絡(luò)不通也是導(dǎo)致邪氣在肌表蘊(yùn)結(jié)不去的重要原因。初期治療若過(guò)用苦寒之劑，傷及脾胃中焦，既不利于局部氣血經(jīng)絡(luò)疏通，也會(huì)阻遏脾胃之健運(yùn)，聚濕生痰。故治宜健脾滲濕為主，兼以清熱化濕(痰)。方以四妙丸為基礎(chǔ)辨證加減。若虛證為主，輔以參苓白術(shù)丸；久病纏綿，損傷脾腎陽(yáng)氣，內(nèi)有寒凝之象，見(jiàn)下肢潰爛，深可至骨，創(chuàng)面蒼白，加桂枝以溫通經(jīng)脈，用量為9g以下，意在走經(jīng)絡(luò)而使丹毒局部氣血得以暢通，多則入心腎溫陽(yáng)，對(duì)局部經(jīng)絡(luò)不佳。

3.典型病例

案例1：患者，男，65歲，2000年8月上旬初診。5 d前，患者因小腿內(nèi)側(cè)被蚊蟲(chóng)叮咬而搔抓，當(dāng)日微紅，次日發(fā)現(xiàn)局部紅腫擴(kuò)大，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為“丹毒”，用抗生素(頭孢類(lèi))治療后，非但紅腫不減，反而起大皰，局部發(fā)生脫皮、發(fā)黑?？淘\：患肢小腿脛前中上1／3處至踝部皮膚紅腫，有大水皰，疼痛難忍。體溫38℃。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.2×109／L，中性75％，精神萎靡，痛苦面容，小便色黃如濃茶，大便干燥難解，舌邊尖紅，苔中黃膩，脈滑數(shù)。診斷：壞疽性丹毒(大皰型丹毒)。辨為濕毒蘊(yùn)結(jié)之證(濕重于熱型)。治以清熱利濕、活血解毒。處方：大黃6g，川牛膝30g，蒼術(shù)10g，薏苡仁10g，金銀花30g，蒲公英20g，黃柏lOg，黃芩lOg，丹參lOg，牡丹皮10g。3劑，每日1劑，水煎服。外用四黃膏涂抹于周邊紅腫皮膚處，厚度約為1mm，每日2次。3 d后復(fù)診，患處水皰已逐漸干癟，黑色處已結(jié)痂。守方去黃芩、黃柏，加當(dāng)歸10g、赤芍10g、茯苓10g。四黃膏按上法續(xù)用。經(jīng)過(guò)1周治療，局部紅腫消退，脫皮處干燥結(jié)痂，基本痊愈。

案例2：患者，女，70歲，2001年6月中旬初診。2年前，患者右小腿突然灼熱、紅腫、疼痛.全身惡寒發(fā)熱，曾在某院急診外科就診，考慮為“急性丹毒”，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴青霉素后，發(fā)熱漸退，紅腫熱痛漸消，其后反復(fù)發(fā)病，并于3個(gè)月前局部破潰，在外院多次換藥及口服中藥治療，效果不佳。就診時(shí)發(fā)病已3周，急性期已過(guò)，右小腿漫腫不退，皮色黯紫，皮膚紋理變粗，觸之無(wú)灼熱、略有疼痛感，內(nèi)踝區(qū)可見(jiàn)3 cmX 2 cm大小局部潰瘍、邊界不清，肉芽色淡，有少量黃色滲出液，無(wú)異味。查白細(xì)胞8.7×10。／LI中性73％，小便頻數(shù)，大便稀、不爽，眠差多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)黯淡，舌體胖大、有齒痕，苔白、根部膩微黃，脈沉細(xì)。辨證為脾胃虛弱，濕熱邪毒留戀。遂予以健脾滲濕為主，兼以清熱化濕。方以參苓白術(shù)丸加減：薏苡仁20g，砂仁6g，桔梗10g，白扁豆10g，白茯苓15g，黨參10g，白術(shù)15g，山藥lOg，桂枝2g，桂枝2g。7劑，每日1劑，水煎服。局部潰瘍予大黃研末后涂抹，待局部肉芽新鮮后，予生肌玉紅膏外用。l周后復(fù)診，局部潰瘍面肉芽新鮮，小腿水腫明顯消退，局部皮膚遺有色素沉著。予口服成藥參苓白術(shù)丸10g，3次／d。隨訪近1年，局部無(wú)復(fù)發(fā)，潰瘍?nèi)?SPAN lang=EN-US>

按：下肢丹毒急性期治療需及時(shí)、有效控制癥狀，防止轉(zhuǎn)化為慢性丹毒。如案例1在整個(gè)診治過(guò)程中，趙老強(qiáng)調(diào)急性期重在清利濕熱、涼血疏風(fēng)，需要辨明是濕重還是熱重，或二者并行，注意疏風(fēng)、涼血。案例2為慢性期患者，故治療重在健脾滲濕，兼顧脾腎之陽(yáng)氣，溫通經(jīng)脈，注意桂枝宜小劑量使用。