圖1

圖1、2均為OMOM膠囊內(nèi)鏡下小腸異位胰腺出血。

圖2

"洛陽紅“牡丹

      小腸是消化道最長的器官,小腸疾病已越來越為人們所認(rèn)識。如不明原因的消化道出血,相當(dāng)部分為小腸源性出血,因受臨床起病隱匿、癥狀特異性不強(qiáng)和病變部位深等眾多因素影響,診斷十分困難。傳統(tǒng)的各種檢查手段因敏感性和準(zhǔn)確性較低,很難對其作出明確診斷。小腸疾病并非少見，國內(nèi)尚無發(fā)病率方面的報(bào)告，美國約有2000萬人患病。

      小腸疾病主要包括五大類：

①感染性疾?。捍竽c桿菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌、霍亂及副霍亂弧菌、病毒等引起的感染性腹瀉，結(jié)核桿菌引起的小腸結(jié)核，阿米巴、賈第蟲、蛔蟲、蟯蟲、鉤蟲、絳蟲等引起的小腸寄生蟲病等；

②腫瘤：息肉、癌、類癌、淋巴瘤、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、脂肪瘤及脂肪肉瘤、纖維瘤及纖維肉瘤等；

③血管性病變：血管瘤、血管發(fā)育不良等④原因不明：急性出血壞死性小腸炎、非特異性小腸潰瘍、Crohn病、Whipple病等

⑤其它：如憩室、放射性腸炎、各種原因引起的小腸吸收不良等。在眾多小腸疾病中，血管發(fā)育不良、息肉、癌、類癌、淋巴瘤、Crohn病、憩室等是造成原因不明的消化道出血的主要根源。

         小腸有消化、吸收和運(yùn)動功能，消化、吸收功能障礙如胰源性、膽源性或腸源性腹瀉等，運(yùn)動功能障礙如原發(fā)性假性小腸梗阻等，這些疾病在臨床上也會遇到。Tc核素掃描雖然對病灶有初步定位作用,但在出血量少、間歇出血者中陽性檢出率甚低,而且假陽性率很高;小腸鋇灌造影術(shù)對小腸黏膜、血管性病變的檢出率較差;創(chuàng)傷性的血管造影術(shù)對血管性和血供豐富的腫瘤性病變有較高的診斷價值,但對黏膜炎癥小腸是消化道最長的器官,小腸疾病已越來越為人們所認(rèn)識。如不明原因的消化道出血,相當(dāng)部分為小腸源性出血,因受臨床起病隱匿、癥狀特異性不強(qiáng)和病變部位深等眾多因素影響,診斷十分困難。

     傳統(tǒng)的各種檢查手段因敏感性和準(zhǔn)確性較低,很難對其作出明確診斷。99mTc核素掃描雖然對病灶有初步定位作用,但在出血量少、間歇出血者中陽性檢出率甚低,而且假陽性率很高;小腸鋇灌造影術(shù)對小腸黏膜、血管性病變的檢出率較差;創(chuàng)傷性的血管造影術(shù)對血管性和血供豐富的腫瘤性病變有較高的診斷價值,但對黏膜炎癥和潰瘍等病變的診斷率不高,而且因非明顯出血期時檢查常呈假陰性。因此,臨床上迫切需要一種能直觀甚至可以鉗取活組織的小腸疾病診斷器械。經(jīng)口推進(jìn)式纖維和電子小腸鏡能夠有效越過十二指腸屈氏韌帶50cm左右,檢查空腸上段的各類病變,并且能在內(nèi)鏡直視下行活檢和治療。但這種技術(shù)僅僅解決了少部分小腸疾病患者的診斷問題。膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的發(fā)明及應(yīng)用,使小腸疾病的診斷與治療水平得到了迅速提高。

膠囊內(nèi)鏡；

      2000年,以色列Given公司的Iddan等科學(xué)家經(jīng)近20年的努力,發(fā)明了膠囊內(nèi)鏡。2001年8月,美國FDA批準(zhǔn)將其應(yīng)用于臨床。從此,一種全新、可靠、操作簡易的內(nèi)鏡設(shè)備在全世界推廣使用,其對小腸全程、實(shí)景的觀察,使小腸不再是內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)。膠囊內(nèi)鏡自2001年獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用至2004年3月,檢查人數(shù)已逾50000例,尤其在西方發(fā)達(dá)國家中已廣泛使用。中國(包括臺灣)已有部分醫(yī)院引進(jìn)了膠囊內(nèi)鏡,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),檢查病例已近2000例, 其中上海瑞金醫(yī)院自2002年8月至2004年7月已完成220例的臨床檢查。臨床實(shí)踐證明,膠囊內(nèi)鏡是診斷小腸疾病的首選檢查方法。

結(jié)構(gòu)與功能；　

Given公司生產(chǎn)的M2A膠囊內(nèi)鏡,實(shí)際上是一架微型的數(shù)碼相機(jī),長26mm,直徑11mm,重約3.7g,它由光學(xué)透鏡、光源、感光芯片、電池和發(fā)射天線等組成,裹以生物兼容性塑料制成的外殼。一旦膠囊內(nèi)鏡被吞入消化道內(nèi),便隨著胃腸蠕動自然地由上往下移動,同時以2幅/s的速度持續(xù)攝像,所攝得的圖像經(jīng)發(fā)射天線傳輸至體外的數(shù)據(jù)儲存器。一次膠囊內(nèi)鏡檢查需時約7h,絕大多數(shù)受檢者能完成食管、胃和全部小腸的檢查。待檢查結(jié)束后,數(shù)據(jù)儲存器中的照片被下載至電腦,由特殊的電腦軟件合成連貫的動態(tài)圖象,供內(nèi)鏡醫(yī)師觀察和診斷。目前應(yīng)用的膠囊內(nèi)鏡還能在觀察胃腸道實(shí)景圖像的同時,將病灶部位定位在二維的腹部平面圖上,從而有助于進(jìn)一步的檢查或外科手術(shù)治療。

       臨床應(yīng)用；

　膠囊內(nèi)鏡對小腸病變的發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)高于推進(jìn)式小腸鏡。Lewis等報(bào)道了膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用于小腸檢查,在所觀察的11例被疑為小腸出血的患者中,7例(64%)被檢出出血源;在9例遠(yuǎn)端小腸出血灶中,膠囊內(nèi)鏡檢出5例,而推進(jìn)式小腸鏡均無發(fā)現(xiàn)。Costamagna等比較了20例小腸疾病患者的小腸造影和膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果,小腸造影4例(20%)患者明確了診斷;膠囊內(nèi)鏡則在9例(45%)患者中作出了診斷,并在另外的8例(40%)患者中發(fā)現(xiàn)了可疑的病灶。Voderholzer等將膠囊內(nèi)鏡用于檢查小腸克羅恩病,證明其效率高于傳統(tǒng)的檢查方法,能發(fā)現(xiàn)大腸鏡、常規(guī)小腸鏡或小腸鋇灌攝片等檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變腸段。吳云林等曾報(bào)道了45例膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果,查出小腸疾病29例,檢出率達(dá)64%,其中大部分患者曾經(jīng)過傳統(tǒng)的小腸檢查而無所發(fā)現(xiàn)。張子其等在53例55例次膠囊內(nèi)鏡檢查中,42例次順利通過回盲瓣,13例次未通過,認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡的最大不足是觀察不能重復(fù),不能獲取組織學(xué)診斷。褚行琦等對37例病人的臨床研究中亦持此觀點(diǎn)。Scapa等對35例不明原因消化道出血的研究中,22例(62.9%)患者經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查找到了出血病源;35例患者的膠囊全部排出體外,隨訪1月未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

      應(yīng)當(dāng)指出,膠囊內(nèi)鏡的國內(nèi)外臨床應(yīng)用中,患者的臨床診斷實(shí)際上是單憑下載圖像的形態(tài)觀察作出的,如診斷克羅恩病后即使用了相關(guān)治療,并未經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)證實(shí),這并不排除少數(shù)病例存在診斷失誤的可能性。

      為改善膠囊內(nèi)鏡檢查的可視性,術(shù)前可予腸道清潔準(zhǔn)備。攝入膠囊前30min,攝入紅霉素200mg,以改善胃排空,有利于膠囊內(nèi)鏡在檢查期間通過全小腸。Pennazio等最近報(bào)道100例胃腸道出血者膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果,證實(shí)檢查時機(jī)對檢查陽性率有重大影響,明顯出血后檢出陽性率為92.3%,持續(xù)大便隱血陽性者檢出率為44.2%,而先前有出血史目前無出血者的檢出率僅為12.9%。這個經(jīng)驗(yàn)值得引起重視。在該研究中有膠囊體潴留或梗阻現(xiàn)象,這是膠囊內(nèi)鏡臨床工作中面臨的又一重大挑戰(zhàn)。

雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡；

2001年,日本學(xué)者山本博德在世界上率先報(bào)道了使用雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡進(jìn)行全小腸檢查。雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡是在原先的推進(jìn)式小腸鏡外加上一個頂端帶氣囊的外套管,同時也在小腸鏡頂端加裝一個氣囊。日本學(xué)者的實(shí)驗(yàn)研究[15]是將雙氣囊套管安裝在胃鏡上,可使常規(guī)胃鏡進(jìn)鏡至屈氏韌帶以下30～50cm,而雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡檢查可直達(dá)回盲瓣,證實(shí)雙氣囊結(jié)構(gòu)確有長距離推進(jìn)的效果。

      構(gòu)造原理和操作；

　推進(jìn)式雙氣囊電子小腸鏡(FujinonEN450P5/20)由日本富士寫真光機(jī)株式會社生產(chǎn)。在構(gòu)造上基本與普通電子小腸鏡相似,頭端較普通內(nèi)鏡多一氣孔;內(nèi)鏡視角120°,長度為2.0m,外徑8.5mm,外套管外徑12.2mm,通過2.2mm的工作鉗道,可向腸腔內(nèi)充氣、注水、吸引和鉗取活組織行病理學(xué)檢查。整個內(nèi)鏡操作系統(tǒng)由主機(jī)部分、內(nèi)鏡、外套管和氣泵四部分組成。內(nèi)鏡和外套管前端各安裝一個可充氣、放氣的氣囊,兩個氣囊分別連接于根據(jù)氣囊壁壓力不同而自動調(diào)整充氣量的專用氣泵。操作前需先將外套管套在小腸鏡鏡身上,當(dāng)內(nèi)鏡頭部進(jìn)入至十二指腸水平段后,先將小腸鏡頭部氣囊充氣,使內(nèi)鏡頭部不易滑動,然后將未充氣的外套管沿鏡身滑插至內(nèi)鏡前部,隨后將外套管氣囊充氣;此時,兩個氣囊均已充氣,內(nèi)鏡、外套管與腸壁已相對固定,然后緩慢拉直內(nèi)鏡和外套管;接著將內(nèi)鏡頭端氣囊放氣,操作者將內(nèi)鏡緩慢向深部插入直至無法繼續(xù)進(jìn)鏡,再依次將鏡頭部氣囊充氣,使其與腸壁相對固定,并同時釋放外套管氣囊,外套管沿鏡身前滑。

     重復(fù)上述充氣、放氣、滑行外套管和鉤拉等動作,即可使鏡身緩慢、勻速地推進(jìn)到深部小腸。雙氣囊小腸鏡檢查通常需由二名醫(yī)師,一名主操作者負(fù)責(zé)插鏡和控制旋鈕方向,另一名負(fù)責(zé)托鏡和插送外套管;一名護(hù)士協(xié)同操作,負(fù)責(zé)給藥、觀察病人和氣泵操作。病人在術(shù)前需禁食12h,并作碘過敏試驗(yàn),以便需要時作造影檢查;術(shù)前10min肌注山莨菪堿10mg、安定5mg,口服消泡劑,口咽部行局部麻醉,亦可行其他鎮(zhèn)靜或麻醉后作內(nèi)鏡檢查。在操作過程中可根據(jù)需要從活檢孔道內(nèi)注入30%泛影葡胺,在X線透視下了解內(nèi)鏡的位置、腸腔狹窄和擴(kuò)張的情況、內(nèi)鏡離末端回腸的距離等。操作時如遇內(nèi)鏡盤曲、進(jìn)鏡困難時,除了采用拉直內(nèi)鏡和套管套拉的方法外,尚可使用變換病人體位、向腸腔內(nèi)注入溫水放松腸段和手掌腹壁按壓等輔助手段。

      檢查時間、耐受性及并發(fā)癥　因病變部位、患者的耐受性等不同原因,雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡到達(dá)的部位和所需的時間各不相同。上海瑞金醫(yī)院鐘捷等統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡到達(dá)空—回腸交界部所用時間為(40.5±12.3)min,抵達(dá)回腸中下部所需時間(64.3±18.6)min,抵達(dá)末端回腸平均用時(78.8±11.5)min。受檢患者總體耐受性良好,迄今檢查的180例病人均能順利完成小腸鏡檢查。

      雙氣囊小腸鏡在操作過程中和術(shù)后,大部分病人有咽喉部不適和輕度疼痛感;少部分患者有輕度腹痛,經(jīng)補(bǔ)液觀察和使用解痙藥物等對癥治療后好轉(zhuǎn)。國內(nèi)僅有鐘捷和楊云生等的報(bào)道中,未發(fā)生消化道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔和其它并發(fā)癥,與日本山本博德報(bào)道相同。初步臨床應(yīng)用顯示,雙氣囊小腸鏡檢查可行性高,操作技術(shù)易于掌握,并發(fā)癥發(fā)生率低,可予普及開展。

      臨床評估　對疑有小腸病變的患者行雙氣囊小腸鏡檢查,取得了良好的臨床效果。在內(nèi)鏡所能到達(dá)的區(qū)域,大部分病變均能發(fā)現(xiàn),總體診斷率為83.3%。鐘捷等在20例不明原因消化道出血患者中的明確診斷率為80%,2例不完全小腸梗阻者均獲得病因診斷;腹痛待查患者的病因診斷率為80%。楊云生等報(bào)道13例患者雙氣囊小腸鏡檢查結(jié)果,口側(cè)進(jìn)鏡11例次,肛側(cè)進(jìn)鏡8例次,每次檢查平均80min。口側(cè)進(jìn)鏡均達(dá)3～6組小腸,肛側(cè)進(jìn)鏡均達(dá)4～6組小腸。口側(cè)進(jìn)鏡中出現(xiàn)惡心、腹痛等輕微不良反應(yīng)。對于小腸鏡檢查陰性的患者,其結(jié)果可能與病變系非小腸源性疾病、檢查時機(jī)掌握欠佳、小腸鏡未能到達(dá)病灶部位等因素相關(guān)。經(jīng)口腔進(jìn)鏡的雙氣囊推進(jìn)式小腸鏡,雖然在常規(guī)情況下能抵達(dá)回腸中下段,部分可深達(dá)末端回腸,但對于內(nèi)鏡未能抵達(dá)回盲瓣的患者,畢竟仍留有小部分腸段未得到檢查。這部分患者可采用從肛門進(jìn)鏡的方式經(jīng)回盲瓣進(jìn)入回腸,并繼續(xù)上行抵達(dá)空回腸交界部,從而完成殘留小腸段的檢查。因此,以不同方式、在不同時間內(nèi)對患者的小腸行自上而下和自下而上的雙氣囊小腸鏡檢查,能使整個小腸得到完整、全面的檢查。在理論上這樣的檢查方式將使整個小腸不再有任何盲區(qū)。

     應(yīng)用前景；

     在小腸疾病的診斷中,常規(guī)推進(jìn)式小腸鏡僅能到達(dá)屈氏韌帶以下50cm左右,故其診斷小腸疾病的能力有限,僅能對部分上消化道疾病及上腹空腸疾病作出診斷。并發(fā)癥有食管賁門黏膜撕裂癥、食管創(chuàng)傷、急性胰腺炎、腸穿孔等。在實(shí)際操作中使用外套管后,可避免小腸鏡在胃內(nèi)盤曲,提高小腸鏡經(jīng)屈氏韌帶進(jìn)入空腸的插入性,但是出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性亦增大,并發(fā)癥包括小腸黏膜撕裂、胰腺炎等。在普通醫(yī)療單位,常規(guī)推進(jìn)式小腸鏡可作為一種有效的診斷工具作篩選性檢查。

      膠囊內(nèi)鏡為小腸疾病的診斷提供了一個全新的檢查手段,無創(chuàng)、無交叉感染,易為患者所接受,它對小腸疾病的檢出率較其他傳統(tǒng)的方法有所提高。但是膠囊內(nèi)鏡移動的不可控制性、腸道積液對觀察的影響、圖像分辨率不如電子內(nèi)鏡、無活檢功能和有膠囊腸道梗阻或滯留等,應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)和解決。國外已研制成功即將應(yīng)用于我國臨床的膠囊內(nèi)鏡探路系統(tǒng),系先服用與M2A膠囊內(nèi)鏡同樣大小的膠囊,如能排出體外可行正式膠囊內(nèi)鏡檢查,否則不能作膠囊內(nèi)鏡檢查,潴留體內(nèi)的探路膠囊其后會自行溶解排出。這一技術(shù)的應(yīng)用為膠囊內(nèi)鏡的普遍應(yīng)用提供了有效的預(yù)試方法。膠囊內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展,如pH測定、腸動力類型的記錄、帶治療功能的遙控膠囊內(nèi)鏡等,可以進(jìn)一步擴(kuò)展膠囊內(nèi)鏡的功能及應(yīng)用范圍。與普通推進(jìn)式電子小腸鏡相比,雙氣囊電子小腸鏡由于進(jìn)鏡原理的創(chuàng)新性,在通常情況下可抵達(dá)回腸中下段,部分可達(dá)末端回腸,檢查范圍大大擴(kuò)展,且具有視野廣、圖像清晰和充氣、吸引、活檢等基本功能,并可行內(nèi)鏡下治療。其上行和下行鏡相結(jié)合的進(jìn)鏡方式能使整個小腸得到全面、徹底的檢查,是多數(shù)小腸疾病檢查最理想的手段。但是從目前的累積經(jīng)驗(yàn)分析,雙氣囊小腸鏡檢查亦有一定的盲區(qū),如腸黏膜折疊后方,腸瓣后方觀察較為困難甚至可能遺漏病灶。因此,結(jié)合臨床配合應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡,必要時輔以血管造影檢查,是提高小腸疾病診斷水平的有效方法。

      不清腸法OMOM膠囊內(nèi)鏡診斷不明原因消化道出血（OGIB）的新方法；

此方法為2007年6月中華消化內(nèi)鏡學(xué)會OMOM膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy,CE）863攻關(guān)專家委員會攻關(guān)項(xiàng)目，負(fù)責(zé)人郭先科為該專家委員會專家; OMOM膠囊內(nèi)鏡是由我國自主開發(fā)的第一家膠囊內(nèi)鏡，我們在國內(nèi)首家報(bào)道創(chuàng)新開發(fā)了這種不清腸OMOM膠囊內(nèi)鏡診斷不明原因消化道出血（OGIB）新方法，優(yōu)于清腸法，準(zhǔn)確率高，安全可靠。不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）通常指現(xiàn)有常規(guī)檢查技術(shù)（包括常規(guī)的上消化道內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡和其它影像學(xué)檢查）未發(fā)現(xiàn)病因的消化道出血。OGIB反復(fù)出血，處理難度極大;不清腸OMOM膠囊內(nèi)鏡診斷不明原因消化道出血（OGIB）新方法具有良好前景。