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（朱木通）真武湯之解釋及臨床應用 真武湯之解釋及臨床應用 中醫(yī)師 朱木通 一 真武湯證之形成 真武湯原典出傷寒論少陰病篇。少陰病相當於今日急性熱性傳染病之末期，據(jù)傷寒論記載：其最末期者為厥陰病，然依據(jù)各條文所揭示的癥狀，則少陰與厥陰兩者并沒有多大出入。所以，一般注家大都主張少陰病與厥陰病同屬急性熱性傳染病的末期。即就日常臨床所見，凡適合真武湯—雜病除外—者，泰半以上非昏睡狀態(tài)即是體力沉衰、缺乏生氣。所以，指少陰病—尤其真武湯證為急性熱性傳染病的末期，應該是不爭之論。 少陰病真武湯證的形成，依正常病理機轉(zhuǎn)則如傷寒論所記載：從陽病之太陽—陽明—少 陽，以至轉(zhuǎn)入陰病之太陰—少陰—厥陰。這一按步就班、順次傳遞的自然的病理機轉(zhuǎn)，中醫(yī)學謂之「傳經(jīng)」。傳經(jīng)以后的癥狀不一定形成真武湯證，因為少陰病雖是急性熱性傳染病的末期，但初期尚屬陰病的「表寒證」，所以有「少陰病，始得之，反發(fā)熱」之麻黃附子細辛證。少陰病而形成真武湯—自然的病理機轉(zhuǎn)—據(jù)傷寒論記載： 「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之」。 (少陰病篇) 此條記述少陰病所以形成真武湯證的經(jīng)過頗為簡約明了。文中所謂「二三日」、「四五日」，是指經(jīng)過時日深淺的略數(shù)，并非確數(shù)。 原文所謂「少陰病，二三日不已」，當作「始得之，反發(fā)熱」之麻黃附子細辛湯證，或麻黃附子甘草湯證尚存解?！钢了奈迦铡乖圃苿t指示病邪已由表入裏，而形成「腹痛¨¨」等真武湯的癥候群，也就是真武湯證形成原因之一。 其次即為「直中」，體質(zhì)的因素，病者平素體質(zhì)虛弱、生氣衰微，一罹病氣—尤其是流行感冒等之急性病—即可能直接呈現(xiàn)少陰病徵乃至直接形成真武湯證。前述的傳經(jīng)，相當於現(xiàn)代之續(xù)發(fā)性，而此處的「直中」，即為原發(fā)性。亦即「疾病素地」具備真武湯證的體質(zhì)—此種體質(zhì)一般都於雜病見之。 再次則為人為的病理機轉(zhuǎn)—治療過誤—亦即中醫(yī)學的變證。由太陽病的桂枝湯證直接變?yōu)樯訇幉〉恼嫖錅C，是臨床醫(yī)家所常常遭遇的病例—尤其急性熱性病誤用發(fā)汗劑。此種誤汗變證，傷寒論有這樣的明訓： 「傷寒、脈浮緩、身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之?！?(太陽病中篇) 「太陽中風、脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱、汗惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。」 (太陰病中篇) 以上，前條是明示用大青龍時應注意其是否有少陰證，以防誤汗。后一條則暗示誤服大青龍湯所能發(fā)生的后果。此條雖沒有明示誤汗后所有誘發(fā)的是真武湯證，但從原文「服之則厥逆，筋惕肉瞤」等后遺癥推究之，更參照上條少陰病篇，則此條末句所指者為真武湯癥無疑矣。 少陰病真武湯證的形成大概如上述三種，就中以誤汗，雜病除外—者最多。 雖然，少陰病真武湯證可能從誤汗而續(xù)發(fā)。但誤汗不一定皆續(xù)發(fā)真武湯證，這在傷寒論隨處可以找到，例如： 「大汗出后，大煩渴不解，脈洪大」之白虎加人參湯證。 「發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘棗湯證。 「太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急難以屈伸」之桂枝加附子湯證，等等都是由誤汗變證而來。但此等變證，各證有各證的獨特癥候群，與真武湯證有判然不同的特徵，臨床上多加留心自不難鑒別。 二、真武湯 「證」與其應用范圍 少陰病的真武湯雖與太陽病的葛根湯、少陽病的小柴胡湯同屬應用范圍廣泛之劑，但因其所主治的對象少陰病，一般都是氣息奄奄、生命垂危之末期的癥狀—雜病除外—在治療使命上，其重要性遠出葛根湯、小柴胡湯之上。蓋陽病者因其罹病時日尚淺，體力猶強，縱使治療有所過誤尚不至於不可收拾。至若陰病者，則因其荏苒時日，體力既衰，一般都呈疲憊脫力，甚至有陷於嗜眠或昏睡狀態(tài)者，此時治療如稍有過誤，則很有可能造成死的轉(zhuǎn)歸。因為真武湯大都用在此種場合，所以特別具有重要性。 關於真武湯的解釋，除上文所引述之原典外，歷代名家亦有不少注解的成書，如成無己之「藥方論」、汪昂之「醫(yī)方集解」可資研究。但此類成書大多過於古簡，語焉不詳。且因時代思想與現(xiàn)今不同，其表現(xiàn)方式及術語則迥然而異；不適合現(xiàn)今之具體的研究。因此，有將真武湯束之高閣不敢貿(mào)然使用者，這對臨床醫(yī)家而言，是一項莫大的損失。然而，囫圇圃吞棗式解釋，盲目地用之臨床，也是一種冒險的醫(yī)療行為。因此，筆者認為有加以現(xiàn)代的學理解釋之必要。 真武湯為少陰病的代表的方劑，其適應癥候Syndrom「證」必須以少陰病為依據(jù)。但少陰分「表寒」及「裏寒」兩種類型，而真武湯專主「裏寒」，故本文僅將少陰病的「裏寒」證解釋之，俾符合真武湯證之研究。 整個真武湯「證」的本質(zhì)—狀態(tài)是在「有水氣」，即張路玉之所謂「少陰水飲內(nèi)結」。少陰病之水氣雖與小青龍湯之「心下有水氣」有陰陽之別，然皆相當於現(xiàn)今之水分代謝失常。由於水分代謝失常，則非生理的水分發(fā)生不正常之偏在，因而誘發(fā)浮腫，「腹痛」、「小便自利」、「或不利」、「四肢沉重疼痛」、「自下利」等之定型的癥狀。此外還很有可能夾雜「仍發(fā)熱」、「心下悸」、「頭眩」、「身瞤動」，「或咳」、「或嘔」等等并發(fā)的兼證。至於真武湯證之所以形成「水飲內(nèi)結」者，必是具有上文所揭三種原因—自然的病理機轉(zhuǎn)、體育的因素、治療過誤—之一。這是病者的全身新陳代謝先已沉衰，故水分代謝亦因以失常。 真武湯亦名玄武湯，顧名思義；玄武是北方司水之神，在創(chuàng)方當時，則此方專為調(diào)理水分而設，所以原典鄭重指出「此為有水氣」。 中醫(yī)學為治療方便計：治傷寒以三陰三陽，治雜病以寒熱虛實為分類，這是獨特的治療理念。唯本文在於開釋真武湯為主旨，故將見於傷寒及雜病者綜合敘述之。 概括言之：他覺癥狀為骨骼薄弱、肌肉缺乏緊張力、顏面蒼白沉郁(熱時可能泛紅)，或現(xiàn)浮腫、精神疲乏，是為陰虛證的第一印象。更嚴重者有陷於嗜眠或昏睡狀態(tài)。此則傷寒論所謂「但欲寐」、「但欲臥」，或「惡寒而踡臥」。這裏所謂「寐」、「臥」，并非正常的熟睡，而是一種衰弱疲乏之極坐起無力、倦眼常閉的形容詞。除上述外，全身或手足震顫也是真武湯證的固有癥狀。這是由於非生理的水分侵犯運動神經(jīng)，全身或手足之筋肉起纖維性間代性痙攣，以致運動失調(diào)筋肉搐搦。原典形容此類癥狀為：「身瞤動。振振欲僻地」。但此種震顫搐搦癥狀亦見於苓桂術甘湯證，即「身為振振搖」是也。但彼太陽，此少陰，其他癥候群迥然不同。 觸診上以身體或手足寒冷為一般通則，原典所謂「手足寒」、「手足逆冷」，即指此。 脈候：大多微細、沉細、沉細數(shù)、沉微。間有浮弱者。 腹候：腹皮大都菲薄，不論陷沒或膨滿，皆綿軟，按之無底力。膨滿者則充滿瓦斯—氣。偶而亦有腹鳴。胃部振水音者則常遭遇。 舌候：一般多濕濡無苔，色赤如熟布柿皮者為常見。 由醫(yī)者所望見觸得者謂之他覺癥狀；由病者自述所苦者謂之自覺癥狀。自覺癥狀是治病最重要的關鍵，所以金匱有「問不厭其詳」的名訓。茲為方便研究起見，將真武湯「證」的自覺癥狀和所主治的病名合并而轉(zhuǎn)載日本漢方名家龍野一雄博士關於真武湯一文以資參考。 以下四例的運用原文為日文，此四例對於臨床實際頗為有益，為筆者所常仿效者。 應用一 自覺癥狀輕微的發(fā)熱癥狀 他覺雖然有高熱，但自覺沒有熱感，而且未因熱的比重而面赤。脈現(xiàn)浮弱數(shù)。這是普通感冒，或其他急性傳染性熱病—即指傷寒—屢屢遭遇的。 如肺結核、肺炎、肋膜炎等癥，胸部所見沒有著明的雜音者，而病勢又不見得有明顯的苦楚者，用此方的機會最多。 應用二 虛寒證的心悸亢進、眩暈，及運動失調(diào) 虛證狀態(tài)而寒證不甚顯然，脈沉或沉弱、心悸亢進、眩暈者，或兩者兼有者。此種癥狀有由於熱病發(fā)汗后而起者，有不經(jīng)過發(fā)汗而起者，不論是無熱的胃性眩暈、貧血隨伴的眩暈、高血壓癥的眩暈，但見脈弱而眩暈者皆可應用此方。但與苓桂術甘湯的鑒別是彼脈沉緊。 在中醫(yī)學上：運動失調(diào)的處理法與眩暈同，眩暈而不可起立，或不可步行，起立即身體或手足振顫欲仆地者，則為此方的適應癥。 應用范圍為腦溢血后的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振顫麻痹、眼球震蕩癥、多發(fā)性硬化癥。 應用三 虛證下痢 下痢，不論其為水狀便或泥狀便，便中含水多，尿利減少，時或腹部鈍痛。大多排便后有脫力感。此種多屬貧血性，故手足冷，雖然不一定腹鳴，但得證明腹部軟弱，胃部有振水音。 應用四 浮腫或?qū)俦淼臐B出性濕性疾患 虛證浮腫，按之軟弱無彈力，陷沒之處浮復遲緩，皮膚蒼白，身體倦怠感，或小便不利，或心悸亢進者最適合。以上諸癥狀，不論其發(fā)於心臟病或腎臟病，皆可應用此方。 以此種滲出性浮腫為目標，此方得轉(zhuǎn)用於濕疹類之皮膚病。但此類濕性皮膚病之分泌物大多稀??；蒼面概為貧血性而肉芽生長不良。 按龍野博士此四例對於真武湯的運用大都注重癥候群而略其病名。蓋病名是一種人造的，稱謂得因時因地而異，至於癥候群—「證」則為固定的、恒久的。所以，看著重「證」的研究，「證」已定，則任何病名都是可以應用的。 參照各名家的臨床報告及筆者自己的心得，真武湯所主的病名有：慢性下痢、鼓腸癥、愈著性腸狹窄、虛熱、腸傷寒的末期熱、麻疹、肺炎、夜尿癥、腸結核、結核性腹膜炎、腹水、眩暈癥、震顫癥、濕性肋膜炎、慢性腎炎、皮膚瘙癢癥、胃下垂癥、胃擴張、蟲垂炎(昏睡期)、慢性水腫、腳氣、關節(jié)神經(jīng)麻痹、低血壓癥。 以上羅列的病名雖然如此之多，但運用之時仍須以「證」為準據(jù)，方不致誤投對象。 三、筆者自己的治驗 以下五例是抄自筆者舊著「我的中醫(yī)療法心得」中關於真武湯用在比較嚴重疾患而僥幸成功者。為求同道的指教，故不自棄行文之拙劣。至於舊著當時，記述所以著重癥狀者，目的是在適合實際應用。 肝炎瀉下后之昏睡狀態(tài) 蔡XX，55歲，某鎮(zhèn)前任鎮(zhèn)長。二年前患輕癥腦栓塞，治愈后雖不致半身不遂，但體力已大不如前。45年夏，感覺右季協(xié)緊張微痛，不眠，經(jīng)某博士斷定為肝炎，除注射外并服內(nèi)用藥。一晝夜連續(xù)瀉十余行，遂陷於昏睡狀態(tài)。於是舉家驚惶失措，急延該博士注強心劑數(shù)次仍不見效。乃由其夫人召筆者往診。 患者顏面蒼白，稍現(xiàn)浮腫，狀頗疲乏脫力，靜靜踡臥而不動，兩眼緊閉，呼吸淺表而微弱。意識似頗蒙朧，所答病狀均不明了。手足微冷、脈微細。筆者認為真武湯證具，乃投真武湯以觀其后。 投藥后一夜頗不安心。翌日一大早自發(fā)的往探之則已自起洗臉，自去昨夜以前頭腦茫茫然然如醉如夢，但覺全身支持不住。嗣后連服三四劑健勝如常時。 胃下垂頭痛眩暈 四十余歲楊姓主婦，平素身體虛弱，一見便知是陰虛證的體質(zhì)；即身材高而瘦削，蒼白貧血，手足易寒冷，久患胃下垂癥。自覺癥狀為胃部常膨滿、鈍痛，動輒下痢水狀便，居垣口內(nèi)冷淡，嗜熱飲。此外則頭重、眩暈、耳鳴。投以人參湯二劑，僅得小康，乃罷藥。不久復劇，再用原方依然小差。又罷藥。如是，反覆年余沒有滿意的成績。 四十七年十二月三十日突然舊病增惡，此次除舊有宿疾之外更兼腹中雷鳴、下痢完谷、頭痛體疼(有沒有惡寒發(fā)熱忘記)，投以桂枝人參湯二劑，胃癥狀及下痢皆愈。 然翌日眩暈更甚，為從前所未有之嚴重。而且全身及手足皆顫抖不已，此時筆者認為真武湯證已具，乃以真武湯二劑與之。二劑后再來則眩暈盡除，此后續(xù)服十余劑，不僅眩暈不再發(fā)，則胃下垂亦痊愈。 小兒麻痹昏睡狀態(tài) 四歲李姓男孩，發(fā)育營養(yǎng)均正常。48年1月10日突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、自汗淋漓。急延某兒科專家醫(yī)治，謂系流行感冒。二三日熱雖退，但患兒已陷於昏睡狀態(tài)，自汗不止，同時發(fā)現(xiàn)患兒的右足棉軟，失去知覺。至是，該兒科醫(yī)生始知前此之發(fā)熱惡寒自汗皮膚知覺過敏等復合癥候是 Hyne-Mezine 的隨伴，於是，於發(fā)病后第四日約筆者為之治療。 身體、手足厥冷如冰、昏睡、時時眼球上竄而發(fā)輕微痙攣、自汗涔涔然不止、右足已失去知覺而棉軟、呼吸微弱。 此時筆者預定先以強心作用之真武湯濟其危急，俟蘇醒后再慢慢考慮治麻痹方法。遂投以真武湯。僅服一劑，是夜恢復意識，手足稍溫，自汗、痙攣皆除。翌日轉(zhuǎn)用桂枝加苓術附湯二劑以治療麻痹為目標。但自此則不復再來取藥，愈否不得而知。 腦炎昏睡狀態(tài) 48年6月10日適為己亥端午，筆者與二三知友正欲赴鄉(xiāng)下避暑，忽有七歲陳姓男孩由其父親背負踵門求診。 此時患兒陷於昏睡狀態(tài)，雙目倦閉，手足逆冷，問診已不可能，乃由其父親說明其經(jīng)過：先是6月5日突然發(fā)熱至40度、惡寒，當時哭說頭痛欲裂、項背強直疼痛。旋即嘔吐、發(fā)痙攣。乃急求治於某?？漆t(yī)生，斷為真性腦炎，經(jīng)抽出脊髓水，駐院治療五六日而陷於昏睡狀態(tài)，主治醫(yī)生始宣告絕望囑其退院。 現(xiàn)在全身厥冷、手足如冰、冷汗不止、項背強硬、顏面蒼白中稍現(xiàn)浮腫、呼吸微弱如欲絕、脈細而遲。據(jù)云三四日來不但不大便而尿利亦銳減。 投以真武湯，囑其一夜盡二劑。 翌日再來已能答復問診，據(jù)其父親云；昨夜至夜深二劑服盡，乃漸漸蘇醒，自行如廁。自云現(xiàn)在頭痛、微渴、肢節(jié)疼。乃與原方再服四劑，諸癥霍然。后轉(zhuǎn)小柴胡湯三劑，遂停藥。 發(fā)汗后心臟衰弱手足震顫 四十余歲女尼，出家在臺東縣某佛寺。該寺於八七水災時受害頗重，為修復募捐計被派西來。據(jù)云庚子元月出發(fā)浴佛前日抵嘉，是夜發(fā)熱惡寒自汗。由某佛堂代延西醫(yī)某注射、投藥。然熱雖退而汗不止，且并發(fā)下述癥狀。此為49年5月6。 即熱退后全身感覺不能支持而嗜眠、頭眩、外界回轉(zhuǎn)、眼花閃發(fā)、心胸痞寒、咽頭貼肉、耳鳴、心悸亢進、尿盡閉。身體、手足振振然動搖無停時。急再請醫(yī)生則謂為急性心臟衰弱，須注射強心劑。然汪射液灌未盡則氣欲絕，面呈紫紺色。此時舉座驚惶，一面打電往臺東，一面預備后事。當時適該堂某老尼曾因此種急病為筆者治愈，遂推薦筆者往為診治。 至則患者已蘇醒，但上述癥狀仍在，答復問診時言語猶斷續(xù)不甚明。乃根據(jù)誤汗變少陰證之原則投以真武湯，是晚服一劑，深夜再服一劑(當時分量；茯苓五錢、白術三錢、白芍二錢半、附子錢半、生姜二錢)，旋吐水，陸續(xù)吐水約一唾壺，於是霍然如大夢初醒。翌日往診則已自起進稀粥。自云今日唯覺溫溫欲吐，投以原方，兼用理中丸。二日后要往中部勸募，乃再以理中丸贈之。 |
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