美國(guó)的醫(yī)療制度充分體現(xiàn)了市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。 　　群眾看病難、看病貴是亟待破解的問題。事實(shí)上，醫(yī)療保障也被認(rèn)為是一道世界性難題。如何與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)？如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效合理均衡配置？如何兼顧公平、效率與可持續(xù)性？如何解答這道題，考驗(yàn)著世界各國(guó)政府的經(jīng)濟(jì)承受能力、制度創(chuàng)新能力。從本期起，本版將陸續(xù)推出“管窺國(guó)外醫(yī)療保障制度”系列報(bào)道，提供域外視點(diǎn)，以揚(yáng)長(zhǎng)避短、借鑒經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，為探索這一世界性難題的中國(guó)式解決辦法提供一枚他山之石。--編者

　　■ 胡蘇云

　　缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)都很顯眼

　　對(duì)美國(guó)醫(yī)療制度的評(píng)價(jià)，向來(lái)是眾說(shuō)紛紜，且貶斥多于贊揚(yáng)。

　　一是非全民覆蓋，幾千萬(wàn)人沒有醫(yī)保；二是看病貴，醫(yī)療費(fèi)占GDP比重最高；三是制度成本效益低，雖為全球最貴，但公民健康質(zhì)量并非第一--比如平均期望壽命指標(biāo)和新生兒死亡率指標(biāo)排不到全球前列。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)各國(guó)醫(yī)療制度的比較性評(píng)估，美國(guó)的醫(yī)療制度充分體現(xiàn)了市場(chǎng)機(jī)制主導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。從宏觀醫(yī)療制度看，美國(guó)醫(yī)療支出位列世界第一，占GDP的18%,到2017年將達(dá)到GDP的20%.從政府責(zé)任看，美國(guó)政府雖然只負(fù)責(zé)了少部分人，但政府支出占美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用總額的45%,如果包括稅收補(bǔ)貼，政府支付的總醫(yī)保費(fèi)用已接近60%.從企業(yè)負(fù)擔(dān)看，醫(yī)保也造成產(chǎn)業(yè)發(fā)展遭遇障礙。據(jù)報(bào)道，通用汽車公司每賣出去一輛汽車平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)的成本，甚至比其用鋼成本還高。從上世紀(jì)90年代早期以來(lái)，有三分之一的企業(yè)因?yàn)殡y以負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，不得不降低對(duì)工人的醫(yī)療保障覆蓋水平。

　　但昂貴的醫(yī)療支出的最大收獲，是帶來(lái)了美國(guó)的健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)蓬勃發(fā)展。醫(yī)療支出占GDP18%的比例并非我們所認(rèn)為的衛(wèi)生健康支出，更對(duì)應(yīng)于大健康產(chǎn)業(yè)--涵蓋廣泛的醫(yī)療服務(wù)、生物醫(yī)藥及藥品產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)等等，縱觀世界各國(guó)，在這些產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，美國(guó)的發(fā)達(dá)程度名列第一。

　　政府行為重在“托底”

　　記得剛踏入醫(yī)保研究領(lǐng)域，就有機(jī)會(huì)到夏威夷大學(xué)東西方中心學(xué)習(xí)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)，接觸的第一堂課就是美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用和制度，教授對(duì)美國(guó)醫(yī)療制度的評(píng)價(jià)，也類似以上幾點(diǎn)。但在分析中他指出，美國(guó)幾千萬(wàn)人不參保，并非窮困潦倒?；径际莿偺と肷鐣?huì)的年輕人，或是工作不穩(wěn)定，無(wú)法加入企業(yè)團(tuán)體保險(xiǎn)；或因年輕健康，覺得自己疾病風(fēng)險(xiǎn)低，買保險(xiǎn)不合算而主動(dòng)不參保。而被界定為收入低于一定水平的窮人，則由免費(fèi)的醫(yī)療救助承擔(dān)，并不存在保障問題。

　　美國(guó)政府只為老年人、殘疾人、窮人和軍人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，即老年人醫(yī)療照顧 （Medicare）、殘疾人和窮人醫(yī)療救助（Medi-caid）、退伍軍人醫(yī)療計(jì)劃。參加這三大公共醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)占總?cè)丝诘?4.2%.絕大多數(shù)人，即比例達(dá)72.4%的人參加商業(yè)性保險(xiǎn)，其中64.1%的人參加的是企業(yè)團(tuán)體購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以雇主繳費(fèi)為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔。基層診所和非營(yíng)利醫(yī)院為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，私立醫(yī)院和公立醫(yī)院為輔。至于非美國(guó)籍或無(wú)長(zhǎng)期居住證的人遇到重大疾病，一般醫(yī)院都會(huì)救治，尤其是公立醫(yī)院專門收治付不起醫(yī)療費(fèi)的窮人。

　　商業(yè)保險(xiǎn)層次豐富

　　美國(guó)的團(tuán)體商業(yè)保險(xiǎn)，其特點(diǎn)就是靈活性。一是層次豐富，根據(jù)雇主所簽約的保費(fèi)高低，提供不同的醫(yī)保覆蓋項(xiàng)目，一般不包括補(bǔ)牙，但貴點(diǎn)的醫(yī)保也有覆蓋補(bǔ)牙的，藥品一般要自費(fèi)；二是保險(xiǎn)公司簽約診所和醫(yī)院范圍跨地域；三是保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容標(biāo)注清晰，既有具體采用的材料和項(xiàng)目，又注明了服務(wù)時(shí)間長(zhǎng)短，如在牙科中以15分鐘為一段，預(yù)約時(shí)根據(jù)你的描述，大致確定需要多少服務(wù)時(shí)間，然后根據(jù)你的時(shí)間和醫(yī)生的時(shí)間來(lái)確定就診時(shí)間和地點(diǎn)，因此一般看病不用等很長(zhǎng)時(shí)間，診所也沒那么多人。等候區(qū)域也提供舒適的沙發(fā)、水、雜志等，讓你身心愉悅。

　　我在哈佛大學(xué)訪學(xué)時(shí)，作為訪問學(xué)者加入了哈佛購(gòu)買的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司是藍(lán)十字藍(lán)盾公司，在報(bào)到時(shí)就給了我保險(xiǎn)合同和醫(yī)?？?，同去的女兒作為家屬也被保險(xiǎn)覆蓋，規(guī)定到簽約醫(yī)院就診，我們一般就在哈佛的醫(yī)院，由此經(jīng)歷了幾次就醫(yī)。

　　一次是女兒課后蕩秋千時(shí)被同學(xué)搖晃的秋千架砸傷了門牙，開裂成兩瓣，根據(jù)國(guó)內(nèi)的習(xí)慣，恨不得馬上去醫(yī)院，但根據(jù)規(guī)定我得先打電話咨詢。由于是傍晚，接電話的咨詢顧問說(shuō)無(wú)法馬上就診，替我預(yù)約第二天上午10:30-10:45.我們第二天到了那兒，稍等會(huì)便有人引導(dǎo)去醫(yī)生診室等候，護(hù)士作為醫(yī)生輔助人員安排我們坐下，等前一個(gè)病人看好了，女牙醫(yī)就來(lái)檢查，采取了一些措施，說(shuō)把兩瓣粘合上了，能維持一定時(shí)間，維持多久不知道，回國(guó)后再繼續(xù)看。由于在醫(yī)保合同報(bào)銷范圍內(nèi)，就無(wú)須花錢了。另外一次，我牙疼，又去預(yù)約醫(yī)生，還是確定的時(shí)間段，去了那兒說(shuō)要拔牙，結(jié)賬時(shí)要我自費(fèi)付90多美元，因?yàn)榘窝啦辉谖业尼t(yī)保合同報(bào)銷范圍內(nèi)。還有一次，女兒高燒39度多，我又打電話預(yù)約晚上去看，到了那兒算是值班醫(yī)生急診，他看后什么也沒處理，讓我們回去用毛巾冷敷額頭，提醒要多喝橙汁補(bǔ)充維生素C,然后問我是否有退燒藥，沒有的話他就開點(diǎn)讓我到藥房買，單子上只有藥名和醫(yī)生簽名，可以到任何藥店去買。由于醫(yī)生就診服務(wù)均在醫(yī)保范圍，我只要在單子上簽名就可，醫(yī)院會(huì)拿著單子到保險(xiǎn)公司結(jié)賬。而藥費(fèi)則要自己付，不過(guò)配的藥量少，也不貴。

　　充分體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值

　　美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用昂貴，預(yù)約掛號(hào)費(fèi)用一般為120美元左右，急診費(fèi)用一般450美元-600美元，急診加救護(hù)車加消防車要7000美元-12000美元，做個(gè)闌尾炎手術(shù)費(fèi)用約26000美元，生孩子費(fèi)用 （包括產(chǎn)前檢查，產(chǎn)后嬰兒護(hù)理）平均月52000美元，心臟支架手術(shù)達(dá)50000多美元……2010年美國(guó)全年醫(yī)療總支出2.6萬(wàn)億美元，人均8400美元，約是經(jīng)合組織發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平的兩倍。

　　但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中大部分是醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。在美國(guó)醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻高，付出的時(shí)間和金錢都多。在美國(guó)要成為醫(yī)生，首先要花4年時(shí)間讀本科以在畢業(yè)時(shí)通過(guò)醫(yī)學(xué)院考試，在醫(yī)學(xué)院學(xué)4年后要當(dāng)3年住院醫(yī)生，平均耗時(shí)11年。而要花費(fèi)的成本需要20多萬(wàn)美元，很多人需要貸款才能完成學(xué)業(yè)，連本帶息有40多萬(wàn)美元的債務(wù)，因此醫(yī)生不得不成為高薪行業(yè)。但不同專業(yè)有很大區(qū)別，如家庭醫(yī)生的平均年薪為17.5萬(wàn)美元，兒科醫(yī)生的年平均收入18萬(wàn)美元，整形外科醫(yī)生的年收入平均卻在51萬(wàn)美元以上，心臟科醫(yī)生的年薪從41.8萬(wàn)到53.7萬(wàn)美元不等，放射科醫(yī)生的平均年薪為47萬(wàn)美元，腫瘤學(xué)醫(yī)生的平均年薪為52萬(wàn)美元，心血管外科醫(yī)生的平均年薪為47.8萬(wàn)美元。

　　院長(zhǎng)需有管理背景

　　美國(guó)最重要的醫(yī)療管理模式是一體化管理醫(yī)療的發(fā)展，集中體現(xiàn)在健康維持組織HMOs,選擇服務(wù)提供組織PPOs和二者的混合體指定服務(wù)計(jì)劃POS. POS建立了一種醫(yī)院和醫(yī)生參加的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，要求參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人選擇一位家庭醫(yī)生作為服務(wù)提供者，由這位醫(yī)生通過(guò)轉(zhuǎn)診等來(lái)控制有關(guān)?？品?wù)。

　　美國(guó)醫(yī)療制度另一個(gè)鮮明特點(diǎn)是醫(yī)院管理專業(yè)性強(qiáng)，醫(yī)院輔助人員體系發(fā)達(dá)。醫(yī)院管理作為專業(yè)一般由商學(xué)院授課，更強(qiáng)調(diào)和其他行業(yè)管理的共通性。我訪問過(guò)的賓夕法尼亞沃頓商學(xué)院有專門的醫(yī)療制度系，其中有研究衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、藥品經(jīng)濟(jì)的，上課時(shí)經(jīng)常請(qǐng)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生或醫(yī)藥企業(yè)的高管來(lái)講課。美國(guó)的醫(yī)院往往由管理專業(yè)人士擔(dān)任院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院全面工作，但高層管理團(tuán)隊(duì)中會(huì)有一位醫(yī)學(xué)背景的運(yùn)營(yíng)副院長(zhǎng)。由于美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的昂貴，在美國(guó)有眾多醫(yī)輔人員，承擔(dān)日常醫(yī)院工作，讓醫(yī)生集中精力看病。同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)住院病人支付采用按疾病分類支付（DRGs），以及行業(yè)內(nèi)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量等綜合評(píng)估，美國(guó)醫(yī)院建立了豐富的數(shù)據(jù)及其處理系統(tǒng)，越來(lái)越多的人投入數(shù)據(jù)分析。因此，美國(guó)的醫(yī)院也是輔助人員體系最發(fā)達(dá)的地方。（作者系上海社科院城市與人口發(fā)展研究所研究員）