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簡介：金明秀治療痛風(fēng)痛風(fēng)(Gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的慢性代謝紊亂疾病。其主要臨床特點是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄尿酸減少，引起血尿酸升高，形成高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶。沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石，間質(zhì)性腎 正文： 金明秀治療痛風(fēng)痛風(fēng)(Gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的慢性代謝紊亂疾病。 其主要臨床特點是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多或腎臟排泄尿酸減少，引起血尿酸升高，形成高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶。 沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石，間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。 古代文獻中痛風(fēng)被稱為帝王病、富貴病。 因痛風(fēng)是平素恣食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊，兼因外感而發(fā)病。 據(jù)近年來的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，痛風(fēng)已成為一種世界流行的疾病，亞太地區(qū)及環(huán)太平洋地區(qū)的痛風(fēng)發(fā)病率已高于歐洲及美洲國家和地區(qū)。 如在我國臺灣地區(qū)，痛風(fēng)是一種常見的疾病，30歲以上的成年人中，高尿酸血癥的發(fā)病率高達1.73%，其中1.16%發(fā)展為痛風(fēng)。 同時指出： 痛風(fēng)的發(fā)病率與經(jīng)濟發(fā)達程度和生活水平高低，生活節(jié)奏快慢等因素呈正相關(guān)。 而急性關(guān)節(jié)炎又是痛風(fēng)常見的首發(fā)癥狀，是尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)。 其典型發(fā)作起病急驟，多于午夜因劇痛而驚醒；最易受累部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，常呈紅腫熱痛，可有關(guān)節(jié)腔積液，也可伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多等全身癥狀，給患者的生活，工作帶來了諸多不便。 現(xiàn)將金明秀教授治療痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗介紹如下。 1病因病機中醫(yī)學(xué)關(guān)于痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎病因病機的認(rèn)識從古至今有一個逐漸完善的過程。 素問·痹論篇日： 其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。 素問·四時刺逆從論篇》日： 厥陰有余病陰痹，厥陰不足病熱痹。 元·朱丹溪格致余論·痛風(fēng)論日： 痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)受涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍?，夜則痛甚，行于陰也。 清·尤怡金匱翼·熱痹曰： 熱痹者，閉熱于內(nèi)也――臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蘊熱，復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒抑，氣不得通，久之，寒也化熱。 金明秀教授在汲取前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合自己的臨床實踐認(rèn)為： 痛風(fēng)屬中醫(yī)的痹證范疇，而急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎類似中醫(yī)的風(fēng)濕熱痹，為平素過食膏粱厚味，以致濕熱內(nèi)蘊，兼因外感風(fēng)濕熱邪，或因人素體陽盛，陰液不足，感邪從陽熱化，留滯骨骼經(jīng)絡(luò)，氣血不能暢道，不通則痛；而氣血郁于骨節(jié)局部，則灼熱紅腫，功能障礙，痛不可觸。 久病入絡(luò)，氣血失暢，瘀血凝滯，痰瘀交結(jié)而致關(guān)節(jié)腫大畸形。 病久不愈損傷脾腎，致脾腎陽虛，濁陰毒邪內(nèi)盛，發(fā)為關(guān)格之變。 2辨證論治對于痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎的辨證論治，歷代醫(yī)家各有不同。 金明秀教授借鑒古代醫(yī)家治療痛風(fēng)的認(rèn)識和經(jīng)驗，汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，加以自己的臨床實踐，形成了一套獨特的理論認(rèn)識和治療體系。 對于痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎基于濕熱內(nèi)蘊，痰瘀互結(jié)，并兼風(fēng)寒濕邪，脾腎陽虛這一病機，他提出了清熱利濕，祛瘀通絡(luò)，扶正祛邪的治療大法。 創(chuàng)立了驅(qū)痛湯： 羌活、獨活、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、牛膝、威靈仙、防風(fēng)各15g，雞血藤、青風(fēng)藤、忍冬藤各25g，山茱萸15g。 執(zhí)簡馭繁，使復(fù)雜多變的病癥，在驅(qū)痛湯的基礎(chǔ)上辨治更易。 即若關(guān)節(jié)灼熱掀紅甚者，重用赤芍，加蒲公英、地丁、金銀花；若關(guān)節(jié)腫脹甚者，加車前子、茯苓、澤瀉；若疼痛明顯者，加用乳香、沒藥。 方中羌活散寒驅(qū)風(fēng)，勝濕止痛，善治在上之風(fēng)寒濕痹；獨活長于溫散下部腎經(jīng)伏風(fēng)而除濕止痛，為在下之風(fēng)寒濕要藥，二藥配合則能盡祛一身之風(fēng)寒濕邪。 在大量的清熱藥中，佐以少許溫散發(fā)汗藥，為使邪氣的排出創(chuàng)造條件。 醫(yī)宗必讀曰： 治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅的治則。 方中川芎為血中之氣藥，能活血行氣；當(dāng)歸補血活血；赤芍清熱涼血，散瘀止痛。 三藥合用則可補血不滯血，行血而不破血。 防風(fēng)為風(fēng)藥中之潤劑，祛風(fēng)而不燥，且溫散藥中配以養(yǎng)血活血之藥，可以制約風(fēng)藥之燥性，祛邪而不傷正，有時患者以疼痛部位固定，皮膚干澀，口干渴而不欲飲，舌黯邊有瘀斑等為表現(xiàn)。 本方活血化瘀之力尚不足，故加桃仁、紅花以加強活血化瘀之力。 痛風(fēng)患者多以中老年為主，人至中年則肝腎不足，出現(xiàn)腰膝酸軟無力，腰背不舒，下肢活動不利等癥狀。 此時加少許補益肝腎之藥，當(dāng)屬必然。 牛膝補肝腎，強筋骨又活血逐瘀，能引血下行，常作為腰膝下部病變的引經(jīng)藥；山茱萸平補肝腎，陰陽雙調(diào)，且有酸斂之性，能斂汗固正，不使發(fā)散太過，散中有收。 藤類藥具有舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)除濕之效，此類藥物歷來是醫(yī)家治療14痹證的常用藥。 金明秀教授汲取現(xiàn)代藥理研究成果，有選擇地運用藤類藥物治療痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎取得了很好的效果。 如雞血藤苦，甘溫，具有補血行血，舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)經(jīng)和營之效，與補血行血藥合用則可增強血藥之效，同時又能療痹。 忍冬藤甘寒，具有清熱解毒，通經(jīng)活絡(luò)之功，可消除經(jīng)絡(luò)之風(fēng)熱而止痛療痹。 方中威靈仙性猛，善走而不守，能宣通十二經(jīng)絡(luò)，使患者經(jīng)絡(luò)中的瘀滯開通，不通則痛癥狀得以改善。 對于痛甚難忍者，方中沒藥則能行氣活血止痛。 大多數(shù)患者投以此藥后疼痛之癥即能緩解，惟此藥有刺激腸胃之弊，應(yīng)食后服用。 對于灼熱掀紅甚者，方中蒲公英、地丁、金銀花則能清熱解毒涼血，散結(jié)消腫。 但因本病亦可由陰液不足不能制約陽熱引起，故金明秀教授常在清解邪熱同時佐以甘寒養(yǎng)陰之品，加上黃柏、地骨皮、知母以外清內(nèi)滋，清除邪熱。 熱邪與濕邪膠結(jié)不散，則成濕熱之患，熱易清而濕難除，故方中不忘加一些清熱利濕之品，如車前子、澤瀉、防己、生薏苡仁、茯苓、木瓜等。 同時若病久不愈，損傷脾腎者，加補益脾腎之品，如杜仲、菟絲子、補骨脂等滋陰補陽之品，以取正氣存內(nèi)，邪不可干之意。 總之，上述諸藥合用共奏清熱利濕，祛瘀通絡(luò)，扶正祛邪之功。 據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究： 方中諸藥普遍具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌的作用，其中獨活、川芎還有保護腎臟的作用，有利于尿酸的排泄；而獨活、當(dāng)歸、赤芍、紅花同時也有抑制血小板聚集，抗血栓形成的作用，以改善微循環(huán)，保證腎血流量，從而保證尿酸的順利排泄。 綜觀本方有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌，改善微循環(huán)的功效。 3臨證體會3.1治療大法祛邪扶正，攻補兼施。 諸多醫(yī)家皆認(rèn)為痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎以風(fēng)濕熱邪侵襲為主，治療早期總以祛風(fēng)、除濕、清熱為主。 若早期扶正則認(rèn)為有閉門留寇之虞。 金明秀教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎的病人群，以中老年為主，而此時人體肝腎自虧。 若在治療上單純祛邪為主，忽視正氣的補充，可導(dǎo)致驅(qū)邪不盡，正氣又已虧虛，病情反復(fù)，難以好轉(zhuǎn)。 故只有及早扶正才能二者兼顧，從而達到最佳治療作用。 驅(qū)痛湯中的山茱萸、牛膝就寓有攻中有補之意。 3.2用藥特點平穩(wěn)和緩，草藥為主。 金明秀教授在治療痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎時擅長用藤類藥物，本草便讀日： 凡藤蔓之屬，皆可能經(jīng)入絡(luò)，既避免了應(yīng)用蟲類藥物帶來的毒副作用，又發(fā)揮類似蟲類藥物的通經(jīng)活絡(luò)之效。 驅(qū)痛湯中的雞血藤、青風(fēng)藤、忍冬藤均體現(xiàn)了此類妙用。 3.3飲食調(diào)攝配合適宜運動對于痛風(fēng)患者，金明秀教授除予以藥物治療外，還特別強調(diào)飲食和運動治療。 常指出痛風(fēng)病人應(yīng)忌煙酒，忌高嘌呤食物，以盡量杜絕嘌呤的攝入；同時應(yīng)多運動，多飲水，以增加尿酸排泄，從而從嘌呤的攝入、合成、轉(zhuǎn)化、排泄合成方面控制病情，達到治療痛風(fēng)的目的。 張荒生治療痛風(fēng)經(jīng)痛風(fēng)以單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)紅腫熱痛，甚或畸形為特征。 張荒生教授臨癥運用中醫(yī)辨證辨病相結(jié)合治療本病，善從濕熱著手，自擬痛風(fēng)方治療本病68例，療效頗佳。 現(xiàn)將其經(jīng)驗簡析如下： 1臨床資料68例病例均為2004年9月~2005年6月武漢市中醫(yī)醫(yī)院住院或門診病例，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1977年制定的關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)： ①一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥表現(xiàn)在一天內(nèi)達到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④患者關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧可疑的痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩X線顯示關(guān)節(jié)非對稱性腫脹；X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕；關(guān)節(jié)發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。 具備以上臨床、實驗室和X線征象等12項中的6項者即可確診為痛風(fēng)。 68例患者中，其中，男64例，女4例；年齡30~50歲62例，50歲以上6例；病程3個月~10年。 2治療方法自擬痛風(fēng)方： 藥用生石膏(先煎)40g，知母10g，黃柏10g，生地15g，丹皮10g，赤芍10g，白茅根10g，二花藤20g，全蟲10g，桑寄生10g，滑石15g，淡竹葉10g，車前草15g，燈心草4g，黃連6g，甘草6g。 每日1劑，水煎，分3次服用。 一個月為l療程，一般進行2個療程。 3療效標(biāo)準(zhǔn)治愈： 臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)；顯效： 關(guān)節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，實驗室檢查有改善；無效： 癥狀及實驗室檢查無變化。 4治療結(jié)果68例中治愈24例，顯效40例，無效4例。 總有效率94.12%。 5病例介紹邱某，男，35歲。 2003年3月8日初診。 反復(fù)發(fā)作性左足趾腫痛4年，右手指疼痛3天。 患者于4年前因飲酒后突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)大拇趾腫痛，伴紅腫發(fā)熱，難以入睡。 經(jīng)服用消炎止痛類藥物(具體用藥不詳)后緩解。 以后每遇飲酒或食用肥甘厚味易發(fā)作，疼痛部位固定于左足第一跖趾關(guān)節(jié)大拇趾。 開始發(fā)作服用消炎止痛類藥物效果明顯，近1年來服前藥療效不明顯。 3天前因飲啤酒后發(fā)現(xiàn)右手食指指掌關(guān)節(jié)疼痛，伴紅腫發(fā)熱，疼痛以夜間為甚，難以忍受，其他關(guān)節(jié)無不適。 納可，大便調(diào)，小便黃，因疼痛影響睡眠。 舌紅，舌體胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑數(shù)。 PE： 右手食指指掌關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，壓痛(+)，功能受限。 實驗室檢查： UA 526umol/L，RF 28.6IU/ML，ASO、ESR、BUN均正常。 診斷： 熱痹(痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)。 證屬濕熱阻絡(luò)型。 治宜清熱利濕，消腫止痛。 藥用生石膏(先煎)40g，知母10g，黃柏10g，生地15g，丹皮、赤芍、白茅根各10g，二花藤20g，全蟲、桑寄生各10g，滑石15g，淡竹葉10g，車前草15g，燈心草4g，黃連、甘草各6g。 服用上方7劑，紅腫疼痛明顯減輕，患處觸之輕微發(fā)熱，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦滑。 守上方，去寄生，加薄荷3g，續(xù)服用7劑。 后隨證加減又服7劑，疼痛消失，患處仍輕微紅腫，觸之質(zhì)軟，外科手術(shù)割開見細(xì)小結(jié)石。 仍以上方為基礎(chǔ)，加減服用7劑，諸癥悉除。 復(fù)查UA、RF、ESR、ASO均正常。 隨訪1年未復(fù)發(fā)。 按： 患者形體壯實，嗜食肥甘厚味，痰濕內(nèi)生，郁久不解而化熱，濕熱阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，不通則痛；濕熱之邪化熱成毒壅塞經(jīng)脈，使局部脈絡(luò)不通，血澀不行，熱蒸濕阻，局部紅腫熱痛。 舌紅、脈數(shù)為實熱之征；舌體胖大，邊有齒痕，脾虛有濕；苔白膩，脈弦滑數(shù)，小便黃，濕熱內(nèi)盛之征。 本病責(zé)臟于脾，其表在胃。 急則從表，取胃腑為君，故方中重用君藥石膏辛甘大寒人胃腑，清熱瀉火；胃為土腑，其父臟為心而作臣，故方中臣藥： 淡竹葉清熱除煩，生津利尿；黃連清熱燥濕，瀉火解毒。 土腑本臟為脾，其子為肺與大腸，共取為佐，故方中： 知母、滑石、燈心草、車前草祛濕利尿，使?jié)駸嶂白孕”愣猓o以桑寄生強筋壯骨，丹皮、赤芍、生地益肝腎之陰，涼血散瘀而止痛；黃柏滋腎陰，瀉相火，共全佐藥之功。 全蟲通絡(luò)止痛，白茅根，二花藤清熱解毒為信使之藥；甘草調(diào)和諸藥。 6討論張荒生認(rèn)為痛風(fēng)主要原因在于脾肺腎功能不足。 脾之運化功能失調(diào)，對厚味、酒食運化不及，致痰濕內(nèi)生，凝滯于關(guān)節(jié)。 六腑以通為用，肺之肅降功能失調(diào)，飲食物入于六腑而腐熟消化不及，久而化熱熏蒸臟腑肌肉。 腎司二便功能失調(diào)，則濕濁排泄緩慢，以致痰濁內(nèi)聚。 臟腑積熱，濕熱毒邪流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，氣血運行不暢而成痹痛，亦即痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 治療本病要臟腑同治，臟之功能宜調(diào)，六腑宜通，使?jié)駸嶂畬嵭白远愣?/span> 王志高治療痛風(fēng)經(jīng)驗王志高是內(nèi)江市名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，學(xué)驗俱富。 現(xiàn)將其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗整理介紹如下。 1析病機，痰濁濕毒，本脾腎失調(diào)根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎似風(fēng)非風(fēng)、似寒非寒、似濕非濕的癥狀表現(xiàn)，王志高認(rèn)為此病乃痰濁濕毒所致。 蓋本病多見于中老年形體豐腴之人，平素嗜好膏粱厚味，又喜靜惡動，致臟氣漸衰，臟腑功能失調(diào)。 尤以脾腎兩臟清濁代謝紊亂為主。 脾失健運則升清降濁無權(quán)，腎乏氣化則分清別濁失司，致痰濁濕毒內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)，使氣血運行失暢，經(jīng)脈不通而骨節(jié)腫痛。 痰濁濕毒郁久而化熱，則關(guān)節(jié)紅腫灼熱、痛不可近。 若遇外邪入侵，或過勞、酗酒、縱欲等誘因，即可反復(fù)發(fā)作骨節(jié)劇痛。 若痰濁濕毒結(jié)于關(guān)節(jié)或皮下組織，變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)，久則瘀腐潰破滲流脂濁。 若痰濁濕毒凝滯于骨，骨失精髓滋養(yǎng)，可見骨損或畸形。 總之，脾腎功能失常，痰濁濕毒壅塞，氣虛血瘀是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵。 2論治法，首察標(biāo)本，重活血化瘀王志高認(rèn)為，本病應(yīng)遵急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，主張辨病與辨證結(jié)合，分期分型論治。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，痰濁濕毒瘀阻較甚，關(guān)節(jié)局部病變突出，以標(biāo)急為主，當(dāng)急則治其標(biāo)。 若屬濕熱蘊結(jié)型，治以清熱利濕，化瘀通絡(luò)；若屬寒濕凝滯型，治以散寒除濕，通絡(luò)活血；若屬痰濁瘀阻型，治以利濕泄?jié)?，活血化瘀?/span> 本病間歇期或慢性期，一般癥狀不明顯，或僅表現(xiàn)為高尿酸血癥，標(biāo)證基本已去或者輕微，其脾腎清濁功能失調(diào)為之本，此當(dāng)緩則治其本。 若屬脾腎陽虛型，治以溫補脾腎，益氣活血；若屬肝腎陰虛型，治以滋補肝腎，活絡(luò)散瘀。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，王志高本久病人絡(luò)、久病必瘀及通則不痛，痛則不通之古訓(xùn)，而重活血化瘀法。 現(xiàn)代文獻報道，活血化瘀法有抗炎及抗感染、減少炎癥滲出、促進已損組織修復(fù)等作用，故王志高強調(diào)活血化瘀法應(yīng)貫穿于該病治療始終。 3遣方藥，酌古參今，施成方專方方藥是中醫(yī)治病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，王志高臨床遣方施藥喜用成方加減。 他認(rèn)為多數(shù)成方本身即是臨床實踐的產(chǎn)物，經(jīng)過長期歷史檢驗和歷代醫(yī)家反復(fù)臨床驗證，具有很高的效用性及安全性。 對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，王志高主張成方應(yīng)列為首選。 根據(jù)本病常見的濕熱蘊結(jié)型、寒濕凝滯型、痰濁瘀阻型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型等證型，分別施用四妙丸合當(dāng)歸拈痛湯、桂枝附子湯合桃紅飲、消痰湯合丹參飲、附子湯合補陽還五湯、知柏地黃丸合活絡(luò)效靈丹等成方加減，大多能迅速緩解臨床癥狀，部分患者能臨床治愈。 王志高喜用成方，可并非一味尊經(jīng)崇古。 他根據(jù)自己長期的臨床實踐及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，自創(chuàng)痛風(fēng)靈I號、痛風(fēng)靈Ⅱ號兩個治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的專方。 當(dāng)運用成方療效欠佳時，用其自擬專方加減，每收良效。 (1)痛風(fēng)靈I號組成： 土茯苓、車前子、萆薢、薏苡仁、澤瀉、威靈仙、秦艽、澤蘭、漢防己、當(dāng)歸、地龍等。 水煎服。 該方具泄?jié)峄?、消腫止痛之功，用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期。 臨床觀察到此方不但使關(guān)節(jié)癥狀較快緩解，而且血尿酸下降也明顯。 |
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